第1章 中医论治 (1)
类风湿关节炎中医学属于“痹证”的范畴。历代医家又有“历节病”、“鹤膝风”、“痛风”，也有学者认为，属于“骨痹”、“顽痹”等。中医学中没有类风湿关节炎的病名，但有关类风湿关节炎的论述与西医学的论点颇为吻合，有关类风湿关节炎的病因、病机、症状、治疗方法、预后等历代医家均有论述。
有关“痹”的最早记载，是在长沙马王堆三号汉墓出土的大批帛书及部分木简中，记录了痹证的相关症状和治疗常用药物。《黄帝内经》对痹证有了详尽的论述，如《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”“其热者，阳气多，阴气少，病气生，阳遭阴，故为痹热。”这里提出了风寒湿邪与内在机体“内外相合”致痹的特点及痹证的四种类型。又如“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。这强调了首先由脏腑内伤，功能失调及营卫不和，继而风寒湿邪乘虚内侵，发生各种痹证，即内外相合而致痹。
医家对痹证的传变规律亦有论述，如“骨痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。说明了病邪由外至内，由浅入深的传变规律。《黄帝内经》中论述了痹证的常见临床症状，肢体疼痛、麻木不仁或痹寒或痹热等。痹证的治疗方法，张介宾的《景岳全书》中提到：“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉，血虚血燥者，则非养血养气不可。”李士材的《医宗必读》中指出：行痹以散风为主，佐以祛寒理湿，有治风先活血，血行风自灭，更须参以补血之剂；治痛痹以散寒为主，佐以疏风燥湿，更参以补火之剂，大辛大温以释其凝寒之害；治着痹以利湿为主，而佐以祛风散寒，更须参以理脾补气，脾土强而能胜湿。其提出治疗痹证的原则，一直被后世医家所推崇。
《中藏经》首次提出了七情致痹说，古人认识到情志与痹证的发病关系，并提出了“宜节忧思以养气，慎喜怒以全真，此最为良法”的原则。西医学亦有报道，情绪刺激可以直接或间接地通过内分泌系统的中间介质影响自主神经系统功能失调，使类风湿关节炎加重。医家论述中有顽痹痰湿说，如《医林绳墨》中的“走注有核，肿起有形”，所描述的类似类风湿关节炎皮下结节（或囊肿），治疗宜清湿降痰，用二陈汤加苍术、枳实、黄连、厚朴之类。王清任的《医林改错》中提出“痹证有瘀说”，指出了用活血化瘀法治疗痹证，创制了许多补气活血化瘀方剂，其为活血化瘀法治疗类风湿关节炎树立了典范。叶天士提出了“久病入络”说，其认为“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通”。在《临证指南医案》中提到对顽痹、久痹用虫类搜剔，常用的药物如全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、露蜂房、蜣螂等。
类风湿关节炎中医诊疗养护中医学对类风湿关节炎的转归和预后有着详细的记载，痹病早期，痹在五体，邪气留居筋、脉、肉、皮、骨，治疗及时则邪祛病愈。如失治误治，或久痹不已，则邪毒留注关节，痰瘀深入骨骱，致关节肿大畸形，屈伸不利，肢体废痿。正如日人丹波元简《杂病广要·痹》中所云：“初若无足治，至其蔓而难图，则废弗举，四肢不随。”痹证日久，复又感邪，则五体痹极易内传转为脏腑痹。有关痹证的预后，如《素问·痹论》曰：“痹，其入脏死，其流连筋骨间者痛久，其留皮肤间者易已。”清·吴谦《医宗金鉴》概括痹证的善恶预后为“痹在筋骨痛难忍，流连皮脉易为功，痹久入脏中虚死，脏实不复还生”。
中医学对类风湿关节炎有比较系统的认识，并在治疗方面积累了丰富的经验。随着西医学对类风湿关节炎研究进一步深入，中西医结合诊治类风湿关节炎的不断发展，亦弥补了中医对类风湿关节炎的认识，尤其在中医对本病的病因、病机、微观病理等客观化研究方面取得可喜进展。随着中药药理学研究的深入，雷公藤等药物被广泛应用。在西医学治疗类风湿关节炎这一顽固性疾病未取得突破性进展的同时，辨证与辨病相结合，中医药在增强类风湿关节炎的治疗疗效，减少西药用量，缓解西药副作用，降低复发率，稳定病情等方面具有一定的优势，亦显示了中西医结合在类风湿关节炎的治疗上具有广阔的前景。
一、病 因 病 机
中医学认为正气不足是类风湿关节炎的发病根本，邪气入侵是类风湿关节炎的发病条件，本虚标实是类风湿关节炎的病机特点。寒冷、潮湿、疲劳、创伤及精神刺激、营养不良等均可成为本病诱因。除寒冷、潮湿等外因之外，荣血不足、气血虚弱、肝肾亏损，复受风寒潮湿是本病的主要因素。外因感受风寒湿热之邪、居处潮湿、冒雨涉水、气候骤变、冷热交错等等原因，以致邪侵入体，注于经络，留于关节，痹阻气血而发病；内因禀赋素亏，荣血虚耗，气血不足，肝肾亏损，或病后、产后机体防御能力低下，再若劳后汗出当风或汗后冷水淋浴等，外邪乘虚而入。
总的来讲，本病的病因病机主要有如下两个方面：正虚，包括禀赋不足，劳逸过度、病后产后等；邪侵，包括风寒湿热邪、血瘀痰浊等。具体阐述如下。
（一）正气亏虚
正气是人体抗病、防御、调节、康复的能力，是以人的气、血、精、津液等物质及脏腑经络的功能为基础。正气亏虚是类风湿关节炎发病的内在因素，指人体气、血、精、津液等物质不足及脏腑组织功能低下、失调的概括。包括禀赋不足、劳逸过度、病后产后等几方面。
１.禀赋不足 禀赋不足是指人体先天某种物质不足或功能低下，是发生痹病的首要因素。如《灵枢·五变》中提到：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《灵枢·阴阳二十五人》中指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛。”以上说明了气血不足，体质虚弱而导致痹证。禀赋不足的表现相当广泛，有营卫、气血之不足，脏腑经络组织功能低下等，就脏腑而言，以肾虚为主，符合“肾为先天之本”的说法。肝主筋，肾主骨，筋骨既赖肝肾精血津液的充养，又赖肝肾阳气的温煦。本病多有先天禀赋不足而致营卫、气血不足，脏腑经络组织功能低下。在临床上常见本虚而标实现象，如素体阳气偏虚，则卫阳不固，风寒湿邪入侵，阻滞经络，凝滞关节，则形成风寒湿痹；若素体阴血不足，内郁有热，与外邪搏结形成湿火，耗伤肝肾之阴，使筋骨失去濡养；或风寒湿邪郁久化热，熏蒸津液，饮湿积聚为痰浊，壅滞经络关节，形成风湿热痹。
2.劳逸失度 人体适度的劳动、运动可促进气血的流通，增强生命的活力；适度的休息、睡眠，可保养精、气、神，体力、脑力充沛。过度劳累、安逸，可损伤正气，成为痹病发病的因素。劳逸失度包括劳力过度、劳神过度、房劳过度、安逸过度。劳力过度则伤及营卫气血，阳气不足，腠理空虚，卫外不固，邪气留注经络、关节、肌肉，可致本病。正如《素问·宣明五气篇》所云：“久立伤骨，久行伤筋。”宋·王怀隐《太平圣惠方》也提到劳力过度与痹证发病的关系，“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所感，而众痹生焉”。
劳力过度，就脏腑而言，与肺、脾、肝有关。思虑过度则耗伤心血，损及脾气，使人体正气虚弱。如《中藏经·五痹》曰：“气痹者，愁忧思喜怒过多……久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜……注于下，则腰脚重而不能行。”房劳过度则肾之精气内衰，则邪易妄入；过逸则正虚，尊荣之人，筋骨脆弱，而致肝肾虚损，则气虚血不足，稍有不当则邪易乘虚而入，与血相搏，则阳气痹阻，经络不畅，瘀痰内生，留注关节。如《中藏经·五痹》所云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消……精气日衰，则邪气妄入。”过度安逸，长期不劳动、不锻炼，使气血运行迟缓，脾胃功能减弱，筋骨脆弱，阳气痹阻，血行不畅而致痹证。
