第三十章 温经汤
《金匮要略》
【原文】问曰：妇人年五十所①，病下利②数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下③。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之-：吴茱萸三两，当归二两，芍药二两，川芎二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，牡丹皮（去心）二两，生姜二两，甘草二两，半夏半升，麦冬（去心）一升。上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。（《金匮要略·妇人杂病脉证并治》）
【注释】①所：许。②下利：此处指下血。《金匮要略直解》《医宗金鉴》皆谓当是“下血”。③带下：指属妇科病范畴。
【译文】问：妇女年龄在50岁左右，患阴道出血，过了几十天还没有停止，傍晚即出现发热，少腹部拘挛疼痛，腹部胀满，手掌烦热，口唇干燥，这是什么病呢？老师说：这个病属于妇科病。为什么呢？因为病人曾经流产过，瘀血在少腹没有祛除。根据什么知道瘀血还没有去尽的呢？因为病人表现为唇干口燥，所以知道有瘀血。应当用温经汤治疗。吴茱萸9g，当归6g，芍药6g，川芎6g，人参6g，桂枝6g，阿胶6g，牡丹皮6g，生姜6g，甘草6g，半夏6g，麦冬9g。以上12味药，以水2000毫升，煮取600毫升，分3次温服。
【按语】本方证为冲任虚寒，瘀血阻滞所致。冲为血海，任主胞胎，二脉皆起于胞宫，循行于少腹，与经、产关系密切。冲任虚寒，寒滞胞宫，血凝气滞，故小腹冷痛，月经推后，或闭经不行，甚则宫寒不孕。瘀血阻滞，冲任不固，则月经先期，或1月两次，甚则崩中漏下；寒凝血瘀，经脉不畅，则致痛经；瘀血不去，新血不生，不能濡润，故唇口干燥；至于傍晚发热、手心烦热为阴血耗损，虚热内生之象。本方证虽属瘀、寒、虚、热错杂，然以冲任虚寒，瘀血阻滞为主，治宜温经散寒，祛瘀养血，兼清虚热为法。
方中吴茱萸辛苦大热，入肝胃肾经，辛则能散，苦能降泄，大热之性又能温散寒邪，因而能散寒止痛；桂枝辛甘温，能温经散寒，通行血脉，两药合用，温经散寒，通利血脉的作用更强，共为君药。当归、川芎、芍药都入肝经，能活血祛瘀，养血调经；牡丹皮味苦辛性微寒，活血祛瘀，并退血中伏热，共为臣药。阿胶甘平，能养肝血而滋肾阴，有养血止血润燥作用；麦冬甘苦微寒，能养阴清热，并能制吴茱萸、桂枝的温燥之性；人参、甘草味甘入脾，能益气补中而助生化之源，使阳生阴长，气旺血充；半夏辛温，可通降胃气而散结，与参、草配伍，健脾和胃，以助祛瘀调经；生姜温里散寒，与半夏合用，温中和胃，以助生化，以上共为佐药。甘草又能调和诸药，兼为使药。诸药合用，共奏温经散寒，养血祛瘀之功。
【方歌】防风通圣大黄硝，归芍丹皮姜夏冬；参草益脾胶养血，调经重在养胞宫。
【趣味速记】四物无地冬夏方，吴丹桂人阿草姜——四物汤无熟地黄；冬夏指麦冬、半夏，方虚字；吴丹桂人即吴茱萸、牡丹皮、桂枝、人参；阿草姜即阿胶、甘草、生姜。
临床应用
（一）痛经（子宫内膜异位症）
【原文】血气者，喜温而恶寒，寒则泣①不能流，温则消而去之（《素问·调经论》）
【注释】①泣：凝滞之意。
【译文】营血喜温而恶寒，寒则凝滞而不能流动，温则瘀血消而血脉运行通畅。
【按语】寒性凝滞，受寒之后，血液运行不畅，瘀血产生，不通则痛；如以温热药物治疗，则瘀血祛除，血运通畅。温经汤可温经散寒，养血和营，对于瘀血兼受寒所致的各种病症均有较好的治疗作用。
【病案举例】李某，女，45岁，2006年11月28日初诊于南京中医药大学国医堂门诊部。患者痛经已有多年，久治不愈，近来加重。末次月经为11月5日-11月9日；每次月经来潮均脸色惨白，因疼痛难忍需就地蜷缩，必须服用止痛片才可缓解；经期3～5天，经行不畅，时有停经1天复来1天的现象，同时伴有明显的腰酸乏力感；月经量较以前明显减少，颜色暗淡；妇科检查无异常；形体中等，面部有雀斑；患者经常头痛，肩膀酸痛，因左侧手臂抬举受限被诊断为肩周炎；睡眠不佳，常处于似睡非睡状态，大便正常，舌黯红苔白。以温经汤加减：
吴茱萸10g党参12g麦冬20g炙甘草6g
姜半夏6g当归10g白芍10g肉桂（后下）6g
牡丹皮6g赤芍10g川芎6g阿胶（烊化）12g
细辛5g干姜6g大枣30g
服药半月后复诊，患者述痛经大为好转，几乎不影响工作和生活；经行顺畅，腰酸减轻，头痛未作，且左侧手臂伸展已经较为自由。原方令其熬膏冬日服用以巩固疗效。[管隽.黄煌运用温经汤治疗妇科疾病经验举隅.江西中医药，2007，38（2）：14-15]
【中医解析】患者痛经较甚，其经行不畅，经色黯淡，头痛，肩痛，面部雀斑，舌暗红表明体内有瘀血阻滞，不通则痛，此为实；然而患者已45岁，睡眠不佳和容易乏力表明身体状况开始衰退，此为虚；结合苔白伴痛经说明体内有寒；此为虚实夹杂之证，血瘀血虚伴有寒凝。用温经汤温养活血止痛，其中吴茱萸、桂枝祛寒温通，白芍、甘草、川芎、牡丹皮、阿胶、当归养阴血而活血缓急止痛，麦冬、党参、半夏、干姜、大枣、甘草调理脾胃，因中焦为气化之枢，中焦得养，气机通畅于是通则不痛；因患者疼痛症状明显，且常处于似睡非睡之萎靡状态，故加北细辛以温阳止痛。
（二）崩漏（功能性子宫出血）
【原文】若瘀血停积，阻碍新血，不得归经①者……先去其瘀血而后补其新，则血归经矣。（《医学心悟》）
【注释】①经：经脉。
【译文】如果瘀血停滞，阻碍新血，使其不能在经脉中正常运行而溢出脉处……治疗当先祛除其瘀血而后再补血治疗，这样新血就可以在经脉中正常运行了。
【按语】瘀血阻碍，会影响新血的产生和正常运行而导致各种出血病证。对于此种出血者，不能止血，而应该活血化瘀，瘀血阻碍得消，新血的就会产生和正常运行。温经汤不仅能活血化瘀，还有一定的滋阴养血功效，对于因瘀血阻碍而致的出血伴有血虚者，非常适合。
【病案举例】李某，女，43岁，1990年2月2日初诊。以往月经规律，本次月经正值麦收夏种，劳累过度，加饮用大量冷水而致经水20余天不尽，量时少时多，少腹冷痛，近2日量多如注，夹有紫黑血块，伴心慌气短眩晕，口干不渴，舌淡苔白脉细弱。曾用中西止血药皆无效而来诊。综合辨证诊为冲任损伤兼有瘀滞型崩漏，治宜温和冲任，养血祛瘀。方选温经汤加减，方药：
吴茱萸9g当归6g桂枝9g川芎9g白芍15g
半夏12g麦冬9g阿胶（烊化）10g生蒲黄l2g黄芪24g
人参9g艾叶6g甘草6g
水煎服，每日2剂，早服第1煎，晚上2剂同煎1次服用。服药第l天后血量增多，夹有大量血块，但腹痛大减，服3天后，阴道流血停止。后改八珍汤加黄芪、何首乌、在加以巩固疗效，后随访3年一直正常。[丁星贺，等.剖析温经汤的方义及应用.中国医学研究与临床，2004，2（21）：63-64]
【中医解析】该患者在经期劳累过度损伤冲任，加之饮用生凉冷水受寒而至瘀阻胞宫，新血难安，故流血20余天不断。所投温经汤加减主要取温和经脉，调整冲任，养血祛瘀，去牡丹皮之寒凉加艾叶可增加暖宫止血，生蒲黄活血祛瘀，增加祛瘀安新之功。此案中年妇女崩漏多有子宫功能失调，内分泌紊乱所引起，温经汤具备温阳祛瘀，以助雌孕激素分泌，并维持其平衡的功能，故效果甚佳。
（三）不孕症（原发性不孕）
【原文】因胞①寒胞热，不能摄精成孕。（《医宗金鉴.妇科心法要诀》）
【注释】①胞：指女子胞。
【译文】因为女子胞有寒或有热，而导致不能摄精怀孕。
【按语】女子宫有寒或有热，均会影响怀孕。本方温经散寒，活血化瘀，对于因寒而导致不能摄精怀孕者，具有一定的治疗作用。
【病案举例】金某，女，28岁，2005年3月15日初诊。自诉：22岁结婚，至今未孕，配偶生殖系统检查无异常。本人妇科检查无异常，输卵管通畅，曾以B超监测排卵，有卵泡发育。初诊时月经或前或后，经期少腹冷痛拒按，得热痛减，经水量少，色如洗肉水，行经前5天左右，乳房胀痛难忍，体形肥胖，平素畏寒，四肢不温，情志不畅，时有呕吐酸水，舌质胖苔白腻。证属冲任虚寒，瘀血阻滞，方用温经汤加减。药物组成：
当归15g川芎12g赤芍15g熟地黄18g党参12g
吴茱萸6g桂枝6g牡丹皮10g法半夏12g阿胶15g
麦冬9g益母草12g桃仁9g菟丝子12g甘草6g
生姜3片大枣6枚
于每次行经后服药5剂，连服6个月经周期。复诊时自诉：月经复常，兼证有所减轻，嘱其继服l0个疗程后随访，月经周期规律，兼证消失。近期生1男婴。[崔轶凡.温经汤治疗妇科疾病举隅.山西中医学院学报，2007，8（2）：38-39]
【中医解析】本患者是由冲任虚寒、瘀血阻滞所致，并兼有气滞不舒的表现，故以温经汤化裁寒热并用，通补兼施。桂枝、吴茱萸为主药，温经行血；当归、川芎、赤芍、牡丹皮加强行血祛瘀之功；牡丹皮凉血祛瘀，善清血中之伏热；麦冬、阿胶滋阴清热养血，此二药润燥，又有利于久瘀之血的排除；党参、甘草益气摄血，且甘草与阿胶相伍又可止血补血；熟地黄、菟丝子补肾填精；益母草、桃仁化瘀通经；半夏辛开苦降入阳明，使胃气行而有助于化瘀，与主药配合，直达病所，共同发挥温通血脉、散结消瘀之力；佐以少量生姜鼓舞胃气，辛散以布津液。众药相伍，使温而不燥，通而不猛，补而不滞，祛瘀而不伤正。
结语
本方是妇科调经的常用方，主要用于冲任虚寒而有瘀滞的月经不调、痛经、崩漏、不孕等。以月经不调，经有瘀块，时有烦热，舌质暗红，脉细涩为证治要点。若小腹冷痛甚者，去牡丹皮、麦冬，加艾叶、小茴香，或桂枝改为肉桂，以增强散寒止痛之力；寒凝而气滞者，加香附、乌药以理气止痛；漏下不止而血色暗淡者，去牡丹皮、加生姜、艾叶以温经止血；气虚甚者，加黄芪、白术以益气健脾；傍晚发热甚者，加银柴胡、地骨皮以清虚热。
在临床上，本方常用于功能性子宫出血、慢性盆腔炎、不孕症等，属冲任虚寒，瘀血阻滞证候者。本方在服药期间，忌食生冷之品。
