第二章 呼吸系统疾病 (3)
咳嗽15年，半年前曾咯血，经某医院检查，诊断为支气管扩张。现症：痰量极多，每日约有500毫升，色黄绿如脓，且有晦暗血色，味腥臭，两胁疼痛，食欲不振。
舌苔黄垢，脉弦数。
【辨证立法】
内热久郁，浊气熏蒸，痰涎煎熬，腐化如脓，气失宣畅，咳嗽胁痛，拟祛痰清热解毒法治之。
【处方】
炙前胡
白前 5克
9克
旋覆花
赭 石 6克
12克（同布包）
白芥
莱菔子 1.5克
6克
炙紫菀
苏子 各5克
甜瓜子 各18克（同捣)
苦桔梗 5克
陈橘红
络 各5克
半夏曲
枇杷叶 各6克（同布包）
款冬花 5克另：犀黄丸6克，分2次随药服。
二诊：服药5剂，未见效果，一切如旧，仍拟前法再增药力治之。
【处方】
云茯苓
神 各10克
款冬花 5克
炒远志 5克
苦桔梗 5克
旋覆花
赭 石 6克
12克（同布包）
炙苏子
橘红 各5克
花蕊
钟乳石 6克
12克(同打）莱菔
白芥子 5克
1.5克（同打）
甜瓜子 18克
10克(同捣）
炙前胡
紫菀 各5克
白杏仁 6克另：犀黄丸3克，分2次送服
三诊：服药4剂，除两胁疼痛减轻之外，余症未见大效，拟用丸药服20日观察。
每日早服气管炎丸20粒；午服犀黄丸5克；晚服白及粉5克，三七粉1.5克。
四诊：服前方丸散20日，已见效，诸症均有所减，遂又多服10日，痰量减少一半，已无血色及黄绿脓痰，较前略稀，仍有臭味。
【处方】
1.大瓜蒌一个剖开，纳入整个半夏，塞满，用线扎紧，外用盐泥封固，灶下火灰煨透去泥皮，研细末每日早、午、晚各服 5克。
2.海蜇皮500克，荸荠1 000克，洗净，连皮切碎加水慢火煎熬如膏，早晚各服1汤匙，服完再制，共服1个月。
五诊：服药1个月，痰量每日180毫升左右，咳亦随之减少，但觉心跳头晕，拟配丸方服。
【处方】
云苓块 30克
风化硝 15克
炒枳壳 30克
黛蛤散 30克
川贝母 30克
南花粉 60克
朱茯神 30克
陈橘络 30克
白杏仁 30克
龙 骨
牡 蛎 各30克
款冬花 15克
苦桔梗 15克
化橘红 15克
法半夏 30克
远志肉 30克
紫厚朴 30克
白知母 15克
粉甘草 30克共研细末、蜜丸如小梧桐子大，每日早晚各服10克，每日中午服犀黄丸5克。
六诊：服药期间病即减轻，中间曾停服数日，诸证又行加重，现在痰量又增至每日180毫升左右。臭味已除，痰稀色黄，心跳头晕。
【处方】
每日早服二陈丸10克；午服犀黄丸3克；晚服强心丹16粒。
七诊：服丸药咳减痰少，症状大为减轻，近日天寒，痰量又多，咳嗽亦增，气短心跳，暂用汤剂补充。
【处方】
吉林参 5克(另炖兑服)
酒丹参 18克
云苓块 12克
炒远志 6克
炙甘草 3克
北沙参 12克（米炒）
野於术 6克
清半夏 6克
炙黄芪 15克
百 合 12克
玉 竹 15克
橘 红
络 5克
6克八诊：服药6剂，精神好转，心跳、头晕、气短，亦均见效，有咳嗽，痰稀白，量不多。
【处方】
每日早服茯苓丸10克；午服犀黄丸6克；晚服气管炎丸20粒。
【解读】
支气管扩张的特点：病程较长，反复咳嗽，咳脓痰，痰液静置后可分为三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为残渣。反复咯血，血量不一。其治疗原则：促进脓液排除，控制继发感染。本案为一个慢性支气管扩张病例，病程长达15年，治之极为棘手。一至三诊，病情毫无减轻，但辨证已清，即应守法有恒。治疗历经13个月，各诊方药有变，而化痰清热解毒之法，则贯彻始终。尤以犀黄丸，一用到底。此药本治痈肿，其解毒排脓之力甚强，用于支气管扩张，化脓痰，清肺热，疗效也佳。四诊所用海蜇皮与生荸荠熬膏，名曰雪羹汤，润燥化痰最效。
炙白前——炙前胡（见第7页）。
炙紫菀——炙苏子（见第7页）。
陈橘红——陈橘络（见第66页）。
旋覆花——赭石（见第39页）。
冬瓜子——甜瓜子（见第66页）。
莱菔子——白芥子（见第39页）。
枇杷叶——半夏曲（见第59页）。
云茯苓——云茯神（见第29页）。
花蕊石——钟乳石
花蕊石性平，酸涩收敛，止血化瘀，止血而不留瘀，化瘀不伤新血，故为止血之要药；钟乳石甘温，善于温肺纳气，以平喘逆。二药伍用，益气强肺，祛瘀生新，下气止血之力增强。
《十药神书》载，煅花蕊石为末，谓之花蕊石散，用于治疗咯血诸症。施师经验，若与钟乳石伍用，其功益彰，不仅止血神速，且无留瘀之弊。
生龙骨——生牡蛎（见第46页）。
知母——川贝母
知母苦寒，气味俱厚，上行入肺，中行归胃，下行走肾，功专滋阴降火，消痰止咳，润燥润肠；川贝母苦甘而凉，气味俱清，走上焦、入心肺，能润肺散结（散心胸郁结之气），化痰止咳。二药伍用，并走上焦，清气滋阴、降气润燥、化痰止咳的力量增强。
川贝母、知母伍用，名虫二母散，出自《和剂局方》。治阴虚咳嗽发热。
海蜇皮——荸荠
海蜇皮又名白皮子、皮、罗皮。味咸涩，性温。入肝经。化痰、消积、祛风、除湿。荸荠又叫地栗、马蹄。甘、寒。入肺、胃经。清热、化痰、消积。
海蜇皮以化痰、消积、散痞为主，荸荠以清热、化痰、散痞为要。《王圣俞手集》云：“消痞，白皮子、荸荠同煮，止食荸荠。”施师用其治疗支气管扩张颇效。
第七节 支气管哮喘
向某 男 33岁
喘息经常发作已有3年，秋冬较重，夏日略轻。发作时咳喘，心悸，痰吐不利，呼吸有水鸡声，胸部胀满而闷，不能平卧，影响食眠，最近1年来病情增剧，据述曾经医院检查诊断为支气管哮喘。每日服用氨茶碱片为治。
舌苔白稍腻，六脉均滑。
【辨证立法】
经云“诸气愤郁，皆属于肺”。痰湿壅肺，肺气不降，呼吸不利，咽喉有声如蛙鸣。治宜降气、定喘、止嗽、化痰法。
【处方】
炙紫菀
苏子 各6克
大 枣
葶苈子 5枚
6克(同布包）
炙白前
前胡 各5克
炙甘草 3克
莱菔
白芥子 各3克
嫩射干 5克
云茯苓
神 各10克
炙麻黄 5克
细 辛
五味子 1.5克
5克(同捣)
枇杷叶
半夏曲 6克
10克（同布包）
陈橘络
红 各5克
二诊：服药5剂，第2剂后诸症逐渐减轻，痰涎排出较易，呼吸畅利无声，胸部胀满尚未全除，已能平卧但睡不实，饮食乏味，大便二三日一行，脉滑，拟原方加减。
【处方】
大 枣
葶苈子 5枚
6克（同布包）
全瓜蒌
薤 白 25克
10克(同打）
细 辛
五味子 1.5克
5克(同打）
炙甘草 3克
炙紫菀
苏子 各6克
嫩射干 5克
枇杷叶
半夏曲 6克
10克(同布包） 炙麻黄 2克
苦桔梗 5克
白芥
莱菔子 3克
6克
炙前胡 6克
炙橘红 6克
炒枳壳 5克
三诊：服药4剂，喘息基本消失，呼吸平稳，痰涎减少，胸满亦爽，饮食睡眠均有好转，大便虽通而不畅，脉象由滑转缓，病甫向愈，尚须精心护理。
【处方】
炙苏子
橘红 各6克
炒枳壳 5克
大 枣
葶苈子 5枚
5克（同布包）
野党参 6克
五味子
细 辛 5克
1.5克（同打）
苦桔梗 5克
白杏仁 6克
冬虫夏草 10克
炒远志 10克
白芥
莱菔子 3克
6克(同打）
半夏曲
枇杷叶 10克
6克(同布包）
淡苁蓉 15克【解读】
喘息之证，其因甚多，病情变化亦甚复杂，但治疗之法不外未发时以养为主，既发时以祛邪为先。临床切须辨明邪正消长情况，分清主次，灵活用药。本例处方以葶苈子大枣汤泻肺消胀，三子养亲汤和射干麻黄汤治咳平喘，止嗽散止嗽化痰，瓜蒌、薤白为治胸部胀满常用药物，桔梗与枳壳行气，一升一降俾收理气开胸之效。先用降气定喘、止嗽化痰以去邪，最后始用冬虫夏草补虚养肺，肉苁蓉强壮益肾润便，党参助气益肺，远志益心祛痰。以期根除夙疾。
葶苈子——大枣（见第61页）。
炙紫菀——炙苏子（见第7页）。
白芥子——莱菔子（见第39页）。
嫩射干——炙麻黄
射干苦寒，清热解毒，降肺气、消痰涎、利咽喉；麻黄辛温发散，宣肺平喘，利水消肿。射干以降气为主，麻黄以宣肺为要。二药伍用，一宣一降，宣降合法，消痰下气平喘甚妙。
射干、麻黄伍用，出自《金匮要略》射干麻黄汤。治水饮伤肺，咳而上气，喉中水鸡声。
上气而作水鸡声的病机是什么？清代张璐作了这样的解释，他说：“上气而作水鸡声，乃是痰凝其气，气触其痰，风寒入肺之一验耳。”
据现代药理研究，麻黄有缓解支气管平滑肌痉挛之功；射干有清除上呼吸道炎性渗出物之力。二药相合，宣肺、祛痰、平喘甚妙，善治咳嗽痰喘诸症（支气管哮喘可用）。为加强祛痰作用，亦可伍用黛蛤散、浮海石之类。若喘甚者，伍以葶苈子、大枣，其效更著。
五味子——细辛
五味子酸涩收敛，敛肺滋肾，生津敛汗，涩精止泻；细辛辛散温通，温肺化饮，发散风寒，祛风止痒。肺主气而司呼吸，肺气宜宣。外感风寒，则致肺气抑郁，应以宣通肺气，温散寒邪为治。咳嗽伤气，气伤则涨，故云肺气宜拢、宜敛。细辛宣肺散邪、温肺化饮，五味子收敛肺气。二药伍用，以细辛之辛散，制五味子之酸敛；五味子之酸敛，又制细辛之辛散。二药参合，一散一敛，一开一阖，相互制约，相互促进，止咳平喘甚妙。
五味子、细辛伍用，即古人谓，五味子之敛，细辛之升发，二者参合，则升降灵而咳嗽自止矣。盖“肺气阳中有阴，故能降，治肺气以阴降为主，然气之降先本于升，五味子合细辛升降皆备，所以阳邪伤阴，固宜清阳，以之收阳；阴邪伤阳，亦宜此辛温畅阳，而寓收阴。”此即细辛合五味子治咳喘之机制也。
根据辨证施治的原则，五味子、细辛的用药量应灵活掌握，咳嗽初起，以开、宣为主，多用细辛；久咳之后，以敛肺气为要，多取五味子。
炙前胡——炙白前（见第7页）。
陈橘红——陈橘络（见第66页）。
瓜蒌——薤白
薤白辛苦性温，温中通阳，行气散结，活血止痛；瓜蒌甘苦性寒，清肺化痰，宽胸散结，润燥滑肠。薤白辛散苦降，温通滑利，以辛散温通为主，散阴结而开胸痹；瓜蒌甘寒滑润，以清降为要，宽胸利膈而通闭。二药伍用，一散一收，一通一降，通阳行气，清肺祛痰、散结止痛、润肠通便益彰。
瓜蒌、薤白伍用，出自《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤。治胸痹，喘息咳唾，胸背痛。
瓜蒌、薤白伍用，古人善治胸痹。然胸痹一证，以痰浊、血瘀二者较为常见。属痰浊者，参合二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草）治之。属血瘀者，常伍以紫丹参、葛根、降香为治。若辨证准确，用药配伍恰当，均可收到事半功倍之效矣。
桔梗——枳壳（见第4页）。
第八节 肺气肿（喘证）
李某 男 38岁 病历号 52、11、129
喘息已8年，近年发作频繁，稍动即喘，呼长吸短，不能自制，喘甚则不得卧，自汗，食减，身倦，消瘦，四末发凉。经西医检查诊断为支气管哮喘，慢性支气管炎，肺气肿。屡经治疗，未获显效。
