第5章 冠心病诊治经验 (1)
一、高辉远医案
武某，女，64岁。
既往有冠心病吏，时有心绞痛发作。1985年1月心绞痛发作较剧，持续不解。心电图示：急性下壁、前壁心肌梗死。经某医院救治得安。1986年4月再次发作心绞痛，胸骨后呈压榨性疼痛，伴有大汗淋漓，立即进行抢救，稍见缓解。心电图示：急性前壁、高侧壁心肌梗死。转我院住院。患者心率较慢，血压偏低，情绪波动则心悸，甚则心绞痛，室性早搏，自觉全身乏力，食欲极差，腹部胀满，双下肢浮肿，西医采用扩张血管和调节心律药物。舌淡，苔薄白，脉沉细而迟，时有结代。
辨证：心气不足，心营痹阻，兼脾胃不和之候。
治法：益气养心，和血健脾。
方药：太子参10g，茯苓10g，菖蒲8g，远志8g，丹参10g，川芎10g，延胡索8g，桂枝6g，小麦10g，厚朴10g，枳实10g，焦山楂10g，檀香5g，炙甘草3g，大枣5枚。
煎服12剂，全身乏力好转，腹胀减轻，心绞痛已止。坚持原法不变，病情日趋稳定，心功亦渐恢复，半年后出院颐养，随访未再发作。
按：此案脉证合参，乃心气不足，心营痹阻，兼以脾胃不和之证。高师投以太子参补心气；菖蒲通心窍；茯苓、远志交通心肾，并可清心中虚热；丹参、川芎活血化瘀；桂枝、甘草调和营卫；延胡索、檀香理气止痛；兼以厚朴、枳实、焦山楂理气健脾和胃；甘草大枣以缓肝急宁心志。综观全方，诸药配伍精当，共奏益气养心，理气活血之功效。其通中有补，补中有收，标本兼顾，故其效方著，而心痛自止矣。
二、张珍玉医案
患者，男，67岁。
于1999年4月12日初诊。阵发性胸痛、胸闷6年，西医诊断为冠心病。近1年来发作频繁，劳累后尤甚，发作时患者胸痛，牵及左肩臂，伴胸闷、憋气、汗出，全身无力，持续数分钟至十几分钟不等。纳食可，睡眠一般，小便淋沥不畅，大便可。舌暗红，苔薄白，脉弦细弱。
辨证：心气不足，血络阻滞。
治法：养心益气，活血通络。
方药：当归9g，丹参9g，人参10g，五味子6g，生地黄9g，远志6g，瓜蒌皮12g，桔梗6g，延胡索6g，砂仁9g，甘草3g。3剂，水煎服，每日1剂。
二诊：药后胸痛、胸闷发作次数减少，程度明显减轻。舌仍暗红，苔薄白，脉弦细弱。原方加郁金9g，继服。
服药12剂后，胸痛、胸闷等基本消失，唯剧烈活动后有轻度胸闷、憋气。半年后患者因前列腺炎就诊时诉，此间自行间断服药，胸痛、胸闷未再复发。
按：本案证属心气不足，血络阻滞。《难经·十四难》曰：“损其心者，调其荣卫。”《难经·三十二难》明确指出：“血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”调荣卫，即调血气。《难经正义》云：“心主血脉，心损者，宜调其荣卫，使血脉有所资也。”心为阳中之阳，喜温通，“调血”即养血活血以通心脉，“调气”即补气行气以资血行。据此，张老以当归、丹参为治心要药。当归甘辛性温，补血行血；丹参味苦微温，活血祛瘀。两药皆入心经，补中寓通，养心脉而通血行。人参甘温，补元气而助血行，养后天以资荣卫。五味子酸温入心，收敛气阴，以益心气。生地黄甘寒，滋阴养血；远志味苦入心，气温行血，且能振奋心阳。两药共用，寒温调和，阴阳兼顾。瓜蒌皮宽胸下气，桔梗升浮上行，一能载药上行，二能配瓜蒌皮升降相因，调节气机以顺上焦之气。延胡索辛散温通，活血行气，佐当归、丹参等疏通心脉。砂仁、甘草醒脾和中，砥砺气血生化之源，且调和诸药。二诊，察患者舌质仍红，恐生热伤阴，加郁金辛寒入血，活血行气，解郁清热。全方补通相得益彰，阴阳兼顾得当，致使阴阳气血协调，共奏调血气，和阴阳，通心脉之功效。
三、胡翘武医案
案1 卢某，男，78岁，1994年10月12日初诊。
心前区闷痛时如针刺半月，有高血压病史二十余年，被诊为“冠心”也有十年之久，近来常感胸痛如刺，稍劳、生气更甚，且心悸喘促兼作，服药少效，特来就诊，患者形丰体硕，但行动迟缓，胸闷如堵，时咳黄稠之痰，夜寐不安，口干喜饮。午后两足浮肿颇甚，按之没指，溲微黄量少，大便秘结，舌红苔黄，脉细滑有力，血压22／14kPa。
辨证：痰热内蕴，营阴耗伤，胸膺壅遏，心脉痹阻。
治法：清化痰热以治其标，养阴益气以治其本。
方药：薏米30g，冬瓜皮、仁各30g，瓜蒌皮、仁各20g，芦根20g，川贝10g，白茅根30g，赤小豆30g，葶苈子15g，丹参20g，益母草20g，玄参20g，太子参10g，枇杷叶10g，南沙参30g，水煎服，每日一剂，7剂。
二诊(10月20日)：药后下肢浮肿消退，胸闷时作，但无痛感，溲畅便通，口千亦减，舌淡红苔薄黏，脉濡细。此痰热消减，气阴得复之兆，上方去瓜蒌皮、仁，加五味子6g，再7剂。
后予此方出入间断服用半年，临床症状基本向愈。
按：先生指出冠心病以“阳微阴弦”机制多见，但气阴两虚，痰热内蕴者也复不少。缘由高年之躯，营阴伤耗，虚热易生，加之运化失常。治节无权，聚而不散之水湿痰浊，在阴虚内热之体，久必化热。热化之邪，又无不伤阴耗液，如斯因果反复、痰浊壅膈、累及心脉，本为清旷之所。遂为浊阴之乡，虚者益虚。实者更实，若治不得法，唯生脉散、炙甘草汤或活血化瘀等方频投岂有缓解之望？疗此之痰，清热化痰忌苦寒辛燥之品，因易耗气阴，养阴益气避滋腻湿热之剂，因易增益痰热。只宜平补平泄，两顾其虚，才无顾此失彼之虑。
方拟千金苇茎汤加瓜蒌皮仁、川贝、葶苈子、枇杷叶以清化上焦痰热；党参、太子参、沙参、五味子补益心肺气阴；白茅根、益母草、丹参、冬瓜皮、赤小豆活血通脉利水消肿。方似平淡，但配制谨然，治标治本相须而行，活血通脉无竣烈之嫌。患者服此方近百余剂，症状日渐改善，血压渐趋正常，且无任何毒副作用。方中葶苈子看似虎狼，功擅泻肺利水，与此痰似不相及，然心肺同属膈上，络膜相通，凡蕴遏胸膺之痰热在壅肺之同时无不痹阻心络，是故冠心病由痰热作崇时，此品不可缺少。借专疗肺痈之千金苇茎汤也同此理。“久服令人虚”(《别录》)之说非此类患者之忌，殆为气阴不足，寒痰水饮者戒。此为善用古方药，师古不泥之鉴也。
案2 程某，男，58岁。1997年7月10日初诊。
患冠心病8年，屡治少效。近月来症状有加，终日胸庸憋闷隐痛，如有吹风之凉，嗳气呃逆频作，形体不衰，但神色困顿，少言寡语，声音较微。虽值盛夏，却甚畏风冷，远避电扇。纵在林荫下留居稍久，即感胸前寒冷，憋闷疼痛加重，纳寐尚可，二便亦调，舌淡润体胖边有齿痕，苔白薄微滑，两脉沉糯略滑。
辨证：胸阳式微，阴寒水饮凝着不化，而致心络痹阻。
治法：通阳散寒化饮宣痹。
方药：桂枝10g，附片10g(先煎半小时)，麻黄6g，细辛6g，莲白10g，瓜蒌皮20g，枳壳10g，甘松10g，旋复花(包)10g，威灵仙15g，炙甘草6g，水煎服，一日两次，五剂。
二诊(7月16日)：服上药胸前凉感好转，胸闷隐痛亦减，呃逆嗳气等作，脉舌同前，上方去瓜蒌皮，加红枣5枚，党参10g，再十剂，症减七八，后予上方出入一月即安。
按：患者在长达8年的诊治中，非活血化瘀通脉之中药，即扩冠、增加冠脉流量之西药。虽药不辍口，但症状依然。先生治病重视局部与整体的结合，在明确西医诊断的同时，更强调中医的辨证。尝谓： “冠心病虽病位在心，主一’‘瘀’‘字，活血通脉也为其一法。然’‘瘀’‘虽为其一因，也或为其果，欲先求其所因，就未必仅为瘀之一端。仲景即有’‘阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其至虚也’‘之名训。以一法而统治诸证，非其治也”，本案式微胸阳乃阴盛之前提，凝着寒水又是血瘀之基础，辨审清晰，因果分明，所现脉舌又甚切病机，非离照当空无以驱散阴霾，故以麻黄附子细辛而合枳实莲白桂枝汤加味。温阳散寒、宣痹止痛、标本兼治。首诊告捷。8年病痛始见转机。先生谓：盛夏酷暑不避麻桂辛附辛热重剂，乃有斯证用斯药，无此不效也，方中旋复花非但为降逆乎呃而设。因其性温味成，更具消痰导水散结利气之用。威灵仙辛温味咸，擅通经络消痰涎，对由阴寒痰饮所致之胸痹甚效，寒水凝络之胸痹余恒择之。
四、万友生医案
刘某，男，53岁。
1976年5月10日初诊。患冠心病合并“高心”，经常心胸疼痛。血压高达29.3／17.3 kPa。头晕，巅顶痛。能食而不香，脉弦。
辨证：心脉瘀阻实证兼肝阳上亢。
治法：活血通络，平肝潜阳。
方药：自拟丹络蒌薤汤加味。丹参30g，橘络10g，丝瓜络10g，瓜蒌30g，薤白15g，桑寄生、山楂各30g，珍珠粉lg，草决明、夏枯草、杜仲、续断、青木香、谷麦芽各15g，天麻、菊花、六曲、鸡内金各10g。
连服10剂，心胸痛止，头痛亦止，嘱守上方长期服用以巩固疗效。
按：本案病机为心脉瘀阻实证兼肝阳上亢，故用丹络蒌薤汤以活血通络；加用天麻、菊花、草决明、珍珠粉、夏枯草、桑寄生、杜仲等药以平肝潜阳。立足整体，心肝两调取效。
万老自拟的丹络蒌薤汤由丹参、橘络、丝瓜络、全瓜蒌、薤白五味药组成，具有活血化瘀、豁痰蠲饮、行气导滞、疏经通络的综合作用，能够开宣心胸之闭塞，解散心胸之结气，且五药相配，性味中和，丹参、全瓜蒌、丝瓜络稍偏于凉，而薤白、橘络稍偏于温，两相配合，适得其中，对心脏病血气阻滞和痰饮停聚的心胸闷痛之实证，颇为适宜。
五、陈瑞春医案
罗某，男，30岁。
就诊时间：1996年2月。患者于1993年患感冒，经用抗生素治疗后一直感胸部闷痛，气短，常欲大口呼吸，全身乏力不能持久行走或运动，常感鼻塞，夜寐不安，时作噩梦，舌质淡红，苔薄白，两寸脉沉，关尺脉细弦。心电图及胸片未见异常。
辨证：胸阳痹阻，肺气不足。
治法：通阳益气。
方药：自拟通阳益气汤加减。生黄芪20g，桂枝10g，党参15g，炙甘草10g，生龙、牡各15g，瓜蒌皮20g，薤白10g，法半夏10g，郁金10g，石菖蒲10g。
共服药10剂，诸症消失。
按：通阳益气汤是由《伤寒论》中的桂枝甘草汤加黄芪、党参而来，也就是《医宗金鉴》保元汤改肉桂为桂枝而成。一般用量为：生黄芪15～30g，党参(或用生晒参、红参)15g，桂枝10g，炙甘草5～10g。如胸阳痹阻，阴寒凝滞较重者，可合用瓜蒌薤白白酒汤；阳虚明显者，可加制附片10～30g；阴阳俱虚者，可合用炙甘草汤；血虚者，加川芎、丹参。
