（三）辨诱因，大怒和肥胖是中风发病的重要危险因素 (3)
11月5日，神清，能回答问题，但言语不清，仍依原方加补气养血之味。珍珠母、桑寄生各30克，生龙骨、生牡蛎、黄芪、续断各18克，竹茹12克，知母、黄柏、天竺黄、党参、当归、赤芍、威灵仙、苏地龙各9克，九节菖蒲6克，川芎5克，全蝎3克，再造丸1粒（化入）。此方每日1剂。
至19日，右半身活动见好，脉仍软弱，仍以补气血，通络道。炙黄芪、首乌藤、桑寄生各30克，石斛24克，党参、熟地黄、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎各18克，当归、白术、威灵仙、地龙、焦曲、谷稻芽、牛膝、生穿山甲各9克，川芎5克，活络丹1粒（分2次吞服）。此方每日1剂，病情明显好转，至同年年底出院。
原按：本例由于脉象弦细，而断其为气血两虚，故初诊即用当归、川芎以养血；党参、茯神以补气；桑寄生、威灵仙、鸡血藤、地龙以活血通络；全蝎息肝风以治口歪；“二陈"以祛痰；再加大活络丹以助通络之力。服2剂后，精神症状均有转机，惟中途在输液中出现反应，脉转滑数，系虚热动风，故口眼乱动，昏沉欲睡。改用生龙牡、珍珠母育阴潜阳；菖蒲、天竺黄、知母、栀子、安宫牛黄丸清热以息风，芳香以开窍；“二陈"、瓜蒌祛痰以和中。至虚热已退，脉转软弱，以八珍汤加减以补气养血；桑寄生、威灵仙、地龙、穿山甲等以活血通络收功。此例为中经络之属于虚证者。
评述：王老会诊时，由脉弦细，结合年过花甲、卧床多载之病史，认证为气血两虚，络道不运，按中经络虚证投治，在用芎、归、参、苓补益气血的同时，配以威灵仙、桑寄生、地龙、鸡血藤等活血通络，略用全蝎合二陈息风化痰，另予大活络丹、再造丸各1粒分吞，药后即有转机，复步原意出入2个月而愈。考前贤将补虚通络仅作为治中风后遗症的要法，而王老却列为中经络之治法，凸显过人之处。
在中风的治疗中，王老对补虚一法的运用亦每有新意。除前所述，他宗景岳大补元煎（原方曰：气分偏虚加黄芪、白术）之意，加大剂量，创固脱保元汤以治脱证及创通络益气汤治中经络虚证外，另在新创治中脏腑闭证的镇肝益阴汤加减法中，指出：如四肢已灵活，腰膝尚无力，可加补益强筋之狗脊、续断、杜仲；如脉滑大之象已衰，可加黄芪30～120克，党参30克；如见舌红少苔，阴液不足，加石斛、麦冬、北沙参。他还特别强调：“必须风痰净，热势平，方可加入参芪，以免闭邪于内，而遗终身之累。"良言谆谆，实乃善用补益药而又不滥用补益药之明证。
四、遣药物，擅用动物、矿物
王老因师学有源，对药性了如指掌，一经巧妙配伍，遂收应手之效，尤其对动、矿物药的运用，已臻炉火纯青之境。在所创中风的四方及加减法中，共用18种动物药和5种矿物药，几乎占全部药物的1/3，积验累累，可法可传。
其对动物药应用大体可归为6类。一是用贝介类药平肝潜阳，以镇定息风。如生石决明、生牡蛎、珍珠母、生海蛤壳或黛蛤散，均生用至30克。另陈案后期还用过24克龟甲，宗吴瑭“治下焦如权，非重不沉"之意以滋肾阴，摄虚风。二是用虫类药活血通络，祛风止痉。此乃仿叶桂“取虫蚁迅速飞走诸灵"，以"松透病根"，如地龙、僵蚕、生穿山甲、蕲蛇、土鳖虫、全蝎等，后两药仅为3克，足见其审慎也。三是用有通灵之性的动物之角以清热凉血，息风醒神。如镇肝益阴汤中用犀角、羚羊角磨粉，各冲服0.6克。因价格昂贵，故强调神清或肝风略平，即当去之。四是用一些动物胆道结石以清热豁痰、凉心开窍。
如镇肝益阴汤中不仅配合安宫牛黄丸1粒（吞服），且在加减法中还阐明：“如痰涎壅盛，加……猴枣0.6克（冲服）。"因二药过苦且价昂，为防伤中败胃，致虚虚之咎，故用时当极慎。五是用温补壮阳动物药扶正益虚。如通络益气汤加减法中，“头晕……或加鹿角胶9克烊化"。"腰腿无力，加……虎骨1克（研冲）"；在固脱保元汤加减法中更言：“如天柱骨倒（头不能直竖），系督脉虚损，加鹿茸0.6克（研冲）。"他认为中风发病总机制是肾阴亏损、虚风内动，故上述温补药不可误为常用药，仅能在辨证准确后少量予之。六是古代动物化石，仅龙骨一味，多生用，且与生牡蛎配成药对等量投之。此取法于仲师柴胡加龙牡汤、桂草龙牡汤等方，乃七情和合中相须配伍的典范。在固脱保元汤中更取此二药合酸收的山茱萸固脱敛汗，显系得力于张锡纯“萸肉既可敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者，服之最效"之说。
案5
郝女，74岁。1978年9月7日入院。入院前2天，突现心慌、胸闷、烦躁、恶心。曾吐2次为胃内容物，吐时大汗，四肢发挺，2小时后缓解，而左侧上下肢无力，但尚能活动。语无伦次。便溏日2行，小便正常。经服强心、健胃药好转，今晨发现左侧肢体不能正常活动，遂来住院。既往无高血压史，1976年曾患心房颤动。检查；体温36.7℃，血压180/120mmHg。神志蒙眬，答非所问。口向右歪，左鼻唇沟及左眼裂变浅，闭合欠佳。两眼闭不能睁，瞳孔等大等圆，对光反射尚好。牙关紧闭，颈有抵抗感。两肺呼吸音清晰，心率84次/分，主动脉瓣区可闻收缩期杂音Ⅱ级。左侧肢体呈弛缓性瘫痪，肌张力下降，感觉迟钝，左侧膝腱反射亢进。脉弦滑。西医印象：脑血栓形成。年迈体弱，且家务操劳，阴虚于内，则肝阳妄动，煽动肝风，故卒然四肢强直，牙关紧闭，口歪，《内经》所谓“诸暴强直，皆属于风"，肝阳上犯心包，则心慌烦躁，语无伦次；犯胃则胸闷呕吐。且热能生痰，肝风挟痰横窜络道，故半身偏瘫。眼不能睁，亦经络闭阻而为上眼睑麻痹。邪势方张，证势正在演进。
一诊：治以育阴潜阳，清热豁痰，佐以芳香开窍。生海蛤30克，生牡蛎、生龙骨各15克，茯神12克，杭菊花、清半夏、天竺黄、九节菖蒲、知母、黄柏、郁金各9克，广陈皮5克，十香丹1粒（化入），照方2剂，2天量。西药，用通脉液500ml静脉滴注，吸氧，抗感染及对症治疗。下午发现尿失禁，第二天上午，嗜睡，神志半清，两侧瞳孔小，反射弱，颈有抵抗感，尿失禁，血压150/100mmHg，心率84/分，左侧肌张力增强，至下午深度昏迷，病情加重。
二诊：治以镇肝息风，清热凉血，醒脑开窍，稍佐固脱止血。生石决明、白茅根各30克，生地黄、生龙骨、生牡蛎各20克，磁石、党参各15克，白芍12克，钩藤10克，天竺黄、九节菖蒲、牛膝、牡丹皮、血余炭各9克，全蝎3克，广角粉1克（冲），安宫牛黄丸1粒（化入），鼻饲。西医按脑出血处理，停通脉液，改降颅压止血之剂。
三诊：9月10日。体温37.4℃，血压110/80mmHg。昨天下午及夜间吐咖啡样物2次，潜血（+++），颈略抵抗，瞳孔左大于右，夜间汗多。症见眼合、口开、遗尿，舌质红绛，舌苔微呈黄黑色，脉转虚大，沉取似无。听诊，两肺呼吸音粗，有湿性啰音，腹隆起，叩呈鼓音，肠鸣减弱，左侧肢体肌张力下降，痛觉消失。患者眼合、口开、遗尿，是五绝中已见其三，且汗出颇多，脉虚大无根，是阳气有外越之象，正气有暴脱之险。急改强心固脱，补气止血。炙黄芪24克，党参、熟地黄、生龙骨、生牡蛎各20克，生地炭、枸杞子、菟丝子各15克，茯神、山茱萸各12克，九节菖蒲、天竺黄各9克，三七、白及各3克，二味同研细分2次冲入。西药仍以降颅压止血。
四诊：9月11日。凌晨两点半出现抽搐约5分钟之久，后呼吸表浅，时伴潮式呼吸，至一点半又抽一次，血压110/70mmHg，体温37.6℃，病情继续恶化，显系脑出血病灶未能控制。除有心、肝、肾三绝外，又加呼吸表浅及抽搐，是虚风内动，随时有厥脱之险。仍以强心补肾，益气固脱。生龙骨、生牡蛎、生地黄各20克，野党参、麦冬各15克，菟丝子、枸杞子、白芍各12克，栀子10克，牡丹皮9克，五味子、龙眼肉各5克，三七、白及各3克，二味同研分冲。西药：安定（******）10毫克、鲁米那0.1毫克肌注，水合氯醛保留****。
五诊：9月12日。2日来服补气强心益肾之剂，脉转滑数，虚脱之象已得控制，口开已合，今早又抽动4次，体温37.8℃，血压136/100mmHg，昏迷虽然未缓解，而脉大有转机，且血压回升，当舍证从脉，改用镇肝息风，清热祛痰，少加扶正。生石决明30克，生石膏24克，生龙骨、生牡蛎、党参各20克，生地黄、忍冬藤、竹茹、白芍各15克，龙胆草、僵蚕、知母、地龙、牡丹皮、栀子、天竺黄、九节菖蒲各9克，羚羊角粉（分冲）0.6克，安宫牛黄丸1粒（化入）。
六诊：9月13日。仍深昏迷，肌肤转灼热，脉转数疾，偶有间歇，呼吸平稳，右肺有少许啰音，舌干乏津，眼睑偶有抽动，但抽势已减，血压180/110mmHg。血压渐升，脉转数疾，虽昏迷未减，而呼吸平稳，咽有痰声，肌肤灼热，舌干乏津。痰热虽鸱张，正气已渐复。宜清热镇肝，养阴固正。生石膏、生石决明、黛蛤粉、竹沥水（兑入）各30克，党参20克，竹茹12克，天竺黄、九节菖蒲、知母、黄柏各9克，甘草3克，安宫牛黄丸1粒（化入）。
七诊：9月14日。体温37.2℃，呼吸平稳，咽有痰声，两侧瞳孔等大，反射迟钝，脉已缓和，因多日未便，加火麻仁15克。
八诊：9月15日。夜间有时睁眼，右手亦偶有活动，呼吸平稳，痰减少，呼之有意识反应，脉弦滑。患者自9月8日昏迷已8天，今似稍清醒，原方日1剂。
九诊：9月18日。神志较清，能叫醒，可简单回答问题，惟吐字不清，自言有饥饿感，小便仍失禁，大便未解，血压150/100mmHg，脉缓和。再以育阴柔肝，豁痰通络。生石决明、桑寄生、瓜蒌、黛蛤粉（布包）、竹沥水（兑入）各30克，生龙骨、生牡蛎各20克，生地黄15克，竹茹12克，杭菊花、天竺黄、九节菖蒲、郁金、知母、黄柏、威灵仙、清半夏各9克，十香丹1粒。
十诊：9月19日。去鼻饲，便日行，如柏油，潜血（++++），自病后10天无大便，其潜血原因是病后曾吐血，是蓄血故，后即按此方稍增减，并将十香丹改牛黄清心丸，便燥加肉苁蓉、当归；失眠加首乌藤；舌红无苔加石斛、糯稻根须；两下肢无力加参、芪、狗脊、续断等。至同年11月13日出院。此时已能下地扶床边活动，言语流利，两手握力相同。经随访，至11月底已能走动自如。
