第1章 法古裁今治急症 (4)
二诊：1975年4月3日。药后已略有尿意，少腹胀痛已止，便通纳增，脉细尺弱，舌暗。肾主二便，术后难免正虚，前投益肾利尿尚合，前法出入。虎杖30克，制熟地黄、当归、泽泻各18克，山药15克，甜苁蓉、桃仁泥、朱茯苓各12克，山茱萸9克，肉桂丸4.5克（分吞）。4剂。
三诊：1975年4月7日。昨日下午大便时导尿管不慎脱出，至傍晚小便自解颇畅，少腹亦无胀痛，今晨小便又自解不少，苔薄，脉细小。膀胱气化见复，仍拟益肾活血以利尿。虎杖30克，泽泻18克，当归15克，制熟地黄、山药、朱茯苓、甜苁蓉各12克，山茱萸6克，肉桂丸（分吞）、红花、炒知柏各4.5克。2剂。
四诊：1975年4月9日。小便已正常，脉濡细尺弱，舌淡红边暗。肾亏渐复，膀胱气化复常，再守原方，巩固疗效。原方续进7剂。
原按：《内经》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。"“膀胱不利为癃。"可见膀胱气化不利，可致癃闭。而膀胱气化，有赖于三焦，尤其与下焦肾的关系密切，即所谓“肾司小便"。既往书称癃闭多实证，遗溺多虚证而本案显属虚证，因手术损伤，稍夹瘀血，故用六味地黄丸合滋肾通关丸法，参以活血利尿，标本兼顾，使阴分不足得复，则下焦积热得清，膀胱气化亦得恢复，留置1月余之导尿管终于拔除而尿自利。是知病之虚实，皆须从临床实际出发，不可固执己见。
此外，本例在用滋肾通关法时，重用肉桂，甚或与知母、黄柏等量，其用意有二：一是增强气化之力；二是因本例肾阴不足，重其量，以从阳引阴。通古方，而据证灵活应用也。
评述：邹女尿潴留置导尿管月余，中西药迭治无效，张老虽诊其为阴虚，但投方并非单纯，用养阴清热利尿之品，而是遵经旨"膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。"用东垣滋肾通关丸为主方，且虑及手术有损伤血络之虞，而佐入桃、红等化瘀，使湿热得清，瘀阻得通，有利于气机调畅通行，则小溲自可涓涓而出。治疗后期配合六味地黄汤，使阴分得以充复，更有利于清瘀热，助气化。此外，本医案集中还有多例验案，如张男淋沥案（前列腺肥大）、任男淋沥案（前列腺肥大、尿潴留）、刘男癃闭案（前列腺炎）、王女浮肿案（甲状腺功能减退）等，均是采用滋肾通关法而获取显效的。足见宣化下焦气机，恢复肾气蒸腾、温煦、气化的作用，在急危病证治疗中是十分重要的。
考滋肾通关丸，又名通关丸，出自李东垣《兰室秘藏》，由黄柏、知母各30克，肉桂1.5克共炼蜜做成，因二药在宋、明时代多作为补益肾阴之品，故又称滋肾丸。功能清湿热，助气化，为治湿热蕴于膀胱致小便淋沥或癃闭，小腹胀满，尿道涩痛要药，对泌尿系统结石、慢性肾炎、肾盂肾炎伴见的手足心热、腰膝酸软等颇效；亦常可佐入方中作辅助治疗。该方药量之比较为重要，作水剂配方时，知、柏之量多为肉桂的3倍，恐肉桂量大，有耗阴升阳，“壮火食气"之嫌。另若嫌肉桂辛热燥烈较过，初诊不欲用时，有人以乌药、石菖蒲等代之。窃以为以桂枝代之有时则更妙，因既可宣化膀胱浊气，又有“提壶揭盖"之功，一得之愚，仅供酌参。
对一些急证病人的调理，张老也每从协调气机出发。如血证病人在出血之后倡用温药调理，以裨益于气血通行，气机调达则血循经行而不外逸矣。对心痹患者，虽以温通心阳为治，但在补正的同时，略加芳香流动之品以疏畅气机。又如景岳曾云：“阳惟畏其衰，阴惟畏其盛。"故张老在调治剂中喜用桂、附、参、芪，配合香附、薤白、沉香、降香等，不仅避免过于苦寒沉降，且亦防止了二地、二冬、大枣、龙眼肉等壅中滞气，这些遣药经验，均处处体现了他十分注重气机“贵流不贵滞"，且必须升降调和的学术观点。
五、经时合璧，执中为美
前贤习用伤寒方治疗时病大证，张老却探颐索隐，泛应曲当地将其用治各种内伤急证，常能寓奇巧于寻常，收卓尔不凡之佳效。
案13 狂躁（脑外伤）
樊女，46岁。某院会诊。一诊：1974年9月21日。撞伤后24日，神志昏迷无反应，左手及两下肢不能活动，脉弦数，舌苔干腻。头脑受伤，血瘀阻络，拟醒脑活血通络。当归、生地黄各18克，鲜石菖蒲15克，桃仁12克，红花、炒赤芍、广郁金、地龙各9克，川芎6克，麝香0.15克（分冲），至宝丹2粒（日夜各服1粒）。5剂。
二诊：1974年9月30日。神志时清时昧，头痛烦躁狂叫，日夜不休，便秘腹痛，解则燥屎，舌苔转淡黄腻，脉弦小数。受伤后，瘀热凝阻，伤寒论有蓄血如狂之症，与阳明热盛发狂不同，拟抵当汤加味化瘀醒神。当归18克，鲜石菖蒲、生山栀子各15克，桃仁12克，水蛭、虻虫、广郁金、朱茯苓各9克，生川大黄6克（后下）。7剂。
三诊：1974年10月17日。前投抵当重剂加味，服至第4剂时，左手及两下肢已能活动，故服7剂后又续服10剂。顷诊烦躁狂叫大为减轻，神识渐清，但不能言语，昨日便溏3次，腹痛已止，舌苔黄腻，脉弦小滑。脉络血瘀渐化，惟痰湿热又阻中焦，再拟活血和中而化湿热。当归18克，朱茯苓12克，制半夏、炒枳实、桃仁、大地龙、石菖蒲各9克，炒川芎、红花各6克，橘红4.5克，白豆蔻2.4克（研，后入），炒川黄连1.8克。7剂。
四诊：1974年10月24日。烦躁惊叫已除，神志渐清，但时有幻觉胡言，胸闷两胁作痛，大便不能自解，腹胀满不思食，苔黄腻见化，脉小滑。伤后络中留瘀尚未尽化，中焦湿热渐清，脾胃运化未复，再拟活血醒神，和中苏胃。当归、炒谷芽、炒麦芽各15克，朱茯苓12克，桃仁、炒枳壳、银柴胡、石菖蒲各9克，炒川芎、红花、佛手片、炙山甲片（先煎）各6克，砂仁2.4克（研，后下）。7剂。
五诊：1974年11月5日。上方又连服10余剂，现神清，幻觉瘥，胃纳增，但言语仍謇涩，腑气艰秘，苔黄腻前半已化，舌红脉细，痰湿热渐见清化，气阴两亏之象又现。转拟调补气阴，佐以清化之品。川石斛18克（先煎），丹参15克，太子参、当归、炒谷芽、炒麦芽各12克，朱茯苓、石菖蒲、陈胆南星、制半夏各9克，佛手片6克。10剂。
原按：患者由车撞致脑外伤昏迷，经西医治疗20余日未醒。初诊时，张老以瘀阻脑络着手，投通窍活血汤合至宝丹。迨二诊时，神识时清时昧，由昏迷转为狂躁，狂叫昼夜不休，此为初诊之时药虽中的，但嫌药力未到，瘀蓄脑络，遂致发狂。张老取伤寒论“蓄血发狂"用抵当汤之意，加重其攻逐瘀血、推陈致新之力。自此，症情日见好转，再据证而予黄连温胆汤加活血通络之品，终获痊愈。
张老认为，学习《伤寒论》《金匮》等原著，贵在学其辨证之细致，用药之精准，并善解其旨意而于临床中触类旁通，灵活应用。《伤寒论》蓄血膀胱是指太阳府证，瘀热在里，可见“如狂”一证。而与本例发狂，虽病变部位不一，然病机雷同，皆瘀热犯于神明所致；且抵当汤方用水蛭、虻虫峻猛破瘀逐血，直入血络，又合桃仁、大黄破血荡热，导瘀下行，与本病治则颇合，故移用之而能速效。
评述：考通窍活血汤出自清代名医王清任《医林改错》，方用赤芍、川芎各一钱，桃仁二钱，红花、生姜各三钱，老葱三根，大枣七枚，麝香五厘。前七味用黄酒八两，煎成一盅，去渣，入麝香微煎，临卧服。功能活血通窍行瘀，治上部血瘀而致的久聋、酒糟鼻、目赤疼痛、头发脱落、手麻及白癜风、紫癜、干血痨等症。而后人移用治脑震荡后遗症所致头晕、头痛，取效尤佳。但终因患者脑伤过重，即使张老用大剂量，并佐入郁金、地龙、石菖蒲等活血通络开窍，却仍有杯水车薪之憾。故复诊改用仲师抵当汤，取虻虫、水蛭等飞升走降之峻猛活血化瘀虫药，配大黄、桃仁、当归，使败残之瘀由大便排出，佐郁金、菖蒲芳化开窍，笔者以为若再伍以远志、南星豁痰，效或可更快矣。由本案可见，前贤所谓：“医治大病，则必需有大胆识”，确有至理。然虻虫、水蛭，毕竟有毒，且味极腥而碍食，虻虫服后可致暴泄，水蛭服后，部分病人感腰酸，出现蛋白尿，当预告病人，免致惊恐，或引起不必要的医疗纠纷。最好从小剂试投或研末装胶囊吞，发生不良反应者，当减量或不用。
案14 奔豚气（脑膜瘤手术切除后）
王男，57岁。一诊：1976年7月14日。脑膜瘤手术切除后，时有气从少腹上冲至口，头晕屋转，甚则昏倒，后头顶胀痛，两足筋脉拘急，脉小弦滑，苔薄白腻。某医院诊断为继发性腹型癫，曾长期服用抗癫药物无法控制。据脉论证，为奔豚气也。乃由脾肾阳气不足，痰浊内生，肝气挟痰浊上逆而发。治拟温阳逐饮，化痰降浊。泽泻15克，茯苓、炒当归、生白芍各12克，熟附片（先煎）、生白术、葛根、制半夏、陈胆南星、石菖蒲各9克，桂枝4.5克，白金丸3克（分吞）。稍加减服20剂。
二诊：1976年8月3日。头晕、气从少腹上冲之症本周只发1次，1分钟即止，较前大为好转，后头项胀痛亦减，两足筋脉拘急依然，自汗盗汗，脉沉迟，苔薄腻。仍守前法增入益气养血之品。泽泻、云茯苓、炙黄芪各15克，炒当归、制熟地黄、生白芍各12克，熟附片、生白术、制半夏各9克，桂枝4.5克，炙甘草、白金丸（分吞）各3克。14剂。
三诊：1975年8月18日。劳则易发头晕，后头项板胀未作，两足筋脉拘急已平，出汗亦减，脉虚弦，苔薄腻已化，舌淡红。痰浊已化，气血两亏，虚风上扰渐平，原法迭投，更进一筹。原方加生晒参9克（另煎代茶）。14剂。
四诊：1976年9月1日。头晕未发，后头项已舒适，口不干，精神转佳，脉沉细，舌淡有裂纹。气血两亏渐复，虚风得平，证势已有向愈之象。泽泻15克，党参、炙黄芪、全当归、制熟地黄、茯苓各12克，熟附片、炒白术、制半夏各9克，炒川芎6克，白金丸3克（分吞）。7剂。另：生晒参9克（另煎代茶）。
原按：《金匮》有“奔豚气从少腹上冲咽喉，发作欲死……"“奔豚气上冲胸……"的记载，本案据其脉证，乃奔豚为患，因水气上逆，故用桂枝、茯苓通阳利水，以平冲逆，此药为治奔豚气之要药；但据患者主症可知系肝气挟水饮上冲，以致头晕屋转，甚则昏仆，乃为痰饮之重症也，故用真武汤合胆南星、菖蒲、白金丸温阳逐饮而化痰浊，当归、芍药、葛根、半夏调肝降逆而效。
