第三章 尿路感染 (1)
尿路感染是指尿路内有大量细菌生长繁殖并侵犯尿道黏膜或组织所引起的炎症。由于感染发生的部位不同，尿路感染按部位可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。临床特点主要表现为尿频、尿急、尿痛，亦有少数病人无临床症状仅靠实验室检查而确诊。
它可以侵犯任何年龄，男女老少均可发病，普通人群的发病率约为0.91％，以女性尤其生育年龄的女性为常见，约有30%妇女一生中都曾经历过尿路感染，而约有6%妇女每年会患一次症状性尿路感染。
尿路感染属于中医“淋证”等范畴。
（病因病机）中医学认为，淋证的病因与饮食不节、外感病邪、情志失调、劳倦过度等因素有关，上述病因可导致湿热壅结膀胱，膀胱气化不利；或肝失疏泄，膀胱气化不利；或脾肾亏虚，膀胱气化无权，故导致淋证。其病理基础是膀胱气化失调，其发病以脾虚、肾虚为主，气滞、湿热为标。
1.膀胱湿热多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热；或****不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热；或外感风寒湿邪入里化热，下注膀胱；或病属他脏传入，如心移热于小肠，致分清泌浊功能紊乱而传入膀胱，肝胆湿热下注，或胃肠积热等传入膀胱；或七情郁结，房劳过度，精竭火动，相火偏亢，湿热蕴结于膀胱，气化失司，水道不利，故发为淋证。
2.脾肾亏虚年老体衰脾肾不足；或因消渴、水肿等病伤及脾肾；或疲劳过度、房事不节等原因耗伤脾肾；或热淋病延日久，耗气伤阴，均可导致脾肾亏虚，脾失健运，中气不足，气虚下陷，肾气不固，膀胱气化失司，故发为淋证。
3.肾阴亏耗淋病日久，伤及肾阴；或月经、妊娠、产褥、房劳等因素耗伤肾阴；或渗湿利尿太过，伤及肾阴，阴虚而湿热留恋，膀胱气化不利，故发为淋证。
4.肝郁气滞少腹乃是厥阴肝经循行之处，情志怫郁，肝失条达，气机郁结，水道通调受阻，疏泄不利，膀胱气化不利，亦发为淋证而见小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛。
总之，本病多因膀胱湿热、脾肾两虚、肾阴亏耗、肝郁气滞等导致膀胱气化不利而小便频急涩痛。若湿热之邪犯于肾可见腰痛。湿热内盛、正邪相争可见寒热起伏、口苦、呕恶，热伤血络可见血尿。一般来说，淋证初起，多较易治愈。淋证日久不愈或反复发作，可以转为劳淋。
（诊断要点）
1.尿路感染的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿路感染。如病人有尿路感染症状，而尿细菌定量培养≥105/ml，且排除了假阳性的可能性，即可以定为真性细菌尿；如果中段尿细菌定量培养≥105/ml，但如临床上无尿路感染症状，则要求二次中段尿培养的细菌菌落均≥105/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。膀胱穿刺尿培养如有细菌，亦可视为真性细菌尿。
因伴随尿路刺激症状，很难收集存留膀胱内4小时以上的尿液，美国感染疾病学会1997年补充了下列诊断标准：①有尿路刺激症状，中段尿培养CFU≥103/ml；②有发热、寒战及腰痛，伴或不伴尿路刺激症状，中段尿培养CFU≥104/ml。
做尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4～6小时以上）正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌＞1个/油镜视野，结合临床尿路感染的症状，亦可确诊。
2.尿路感染的定位诊断
（1）尿抗体包裹细菌检查：细菌侵犯肾组织刺激机体产生特异性抗体，包裹于细菌表面随尿排出。因此，将患者尿沉渣用磷酸缓冲液洗涤后涂片，风干后加荧光标记的抗人免疫球蛋白孵育，在荧光显微镜下即可见到这些抗体包裹细菌。阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。本法可靠性可达86％。有一定假阳性及假阴性为其缺点。
（2）膀胱冲洗后尿培养法：插入导尿管，取膀胱内尿液培养，再用内含抗生素及蛋白酶的生理氯化钠100ml经导尿管注入膀胱，停留45分钟后排空；然后用无菌生理盐水反复灌洗膀胱，留最后一次灌洗液数毫升做培养，以后每隔10～15分钟收集尿液一次培养，共5次；最后一次灌洗液若无菌则表示灭菌成功，灭菌后任何一次尿标本细菌培养CFU＞102/ml，且超过灭菌成功前一次灌洗液细菌数10倍，则为肾盂肾炎。本检查敏感性为80.6%，特异性为97%，为目前区分上下尿路感染最有价值的定位方法，但因操作复杂和费时，只能用于科学研究。
（3）输尿管导管留尿细菌培养：插入膀胱镜，取膀胱内尿液培养。然后参照上述方法使膀胱灭菌，并收集最后一次灌洗液培养。再将输尿管导管分别插入双侧输尿管内，留尿标本3次培养。若最后一次灌洗液培养阴性，而某侧输尿管导管尿标本培养阳性，则该侧肾盂肾炎诊断成立。此法的最大优点为可确定哪侧肾盂感染。本法有一定创伤性，使用要慎重。
中医药对控制尿路感染，特别是复杂性尿路感染，改善临床症状明显。急性膀胱炎中西药治疗见效快，且不易复发。对复杂性尿路感染，需中西医结合治疗，可明显提高疗效。
（辨证施治）
1.膀胱湿热证
主症：小便频急不爽，尿道灼热刺痛，尿黄浑浊，小腹拘急，腰痛，恶寒发热，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿通淋。
方药：八正散加减。车前草12g，萹蓄12g，瞿麦12g，滑石15g，大黄6g，栀子9g，甘草6g，石韦10g，白花蛇舌草18g，珍珠草18g，荠菜15g。
加减：若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄，并加用枳实、厚朴以通腑泄热；若伴见寒热、口苦呕恶者，可合小柴胡汤以和解少阳；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母以养阴清热；尿血者选加大蓟、小蓟、白茅根以清热止血。
2.阴虚湿热证
主症：尿频不畅，解时刺痛，腰酸乏力，午后低热，手足烦热，口干口苦，舌质红，苔薄黄，脉细数。
治法：滋阴清热，利湿通淋。
方药：知柏地黄汤加减。知母12g，黄柏12g，熟地黄15g，山茱萸12g，山药15g，泽泻12g，牡丹皮12g，茯苓15g，蒲公英15g，石韦10g。
加减：若见骨蒸潮热者，加青蒿、鳖甲；五心烦热甚者加知母、黄柏；目花干涩者，加枸杞子、菊花；头晕头痛者加天麻、钩藤、杜仲；小便不利者加车前草、刘寄奴；有结石者加金钱草、海金沙、鸡内金。
3.脾肾两虚，湿热内蕴证
主症：尿频，余沥不净，少腹坠胀，遇劳则发，腰酸，神疲乏力，面足轻度浮肿，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细或细弱。
治法：健脾益气，佐清热利湿。
方药：无比山药丸加减。山药15g，肉苁蓉12g，生地黄15g，山茱萸12g，菟丝子15g，黄精15g，茯苓15g，薏苡仁15g，泽泻12g，牛膝15g，石韦10g。
加减：脾虚气陷，****下坠，少气懒言者加党参、黄芪、白术、升麻、柴胡之属；面色苍白，手足不温，腰膝无力，舌淡苔白润，脉沉细数者，少佐附子、肉桂、淫羊藿等温补肾阳之品；夹瘀者加丹参、赤芍、蒲黄等；湿热明显者加珍珠草、土茯苓、蒲公英等。
4.肝郁气滞证
主症：小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦。
治法：利气疏导。
方药：沉香散加减。沉香6g，橘皮6g，当归12g，白芍15g，石韦10g，滑石18g，冬葵子15g，王不留行15g，甘草6g。
加减：胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏通肝气；日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝、刘寄奴以活血行瘀。
（单方验方治疗）
1.治五淋方。虎杖不计多少为末，每服2钱，用饭饮下，不拘时候。
2.竹叶菜、车前草各30g，甘草10g，适用于本病尿频、尿急者，水煎服。
3.马齿苋60g，甘草梢6g，水煎服。白茅根、小蓟各30g，水煎代茶饮或绞汁炖服，适用于肾盂肾炎。
4.金银花、马鞭草各15g，灯心草3g，水煎服，适用于尿道炎。
5.黄连18g，吴茱萸3g，研末加200g面粉，加水制成面粉，上屉蒸熟，每日服2次，4～6日为1个疗程。
6.敷脐方。取莴苣叶适量捣如泥，敷于脐上，可治小便不利、尿血。
7.透骨香药酒。透骨香500g，纯高粱白酒1 500g。将药放在酒中浸泡7～10天备用，每日3次，每次约50ml。
8.川楝子汤。川楝子20～30g，将川楝子砸碎，水煎二次，二次煎液混合，早、晚分服。
9.鲜车前草50～100g，水煎服，每日1次。适用于热淋症见尿频、尿急、尿痛，发热或血尿等症者。
10.取艾棉桃12个（野艾上长的虫窝）、海金沙60g（布包），水煎服。功用清热解毒、利尿通淋、凉血消肿。用于治疗急性膀胱炎。
11.纳西族民间验方。海棠果20～30g，车前草15～30g，地豇豆15～30g，蒲公英15～25g，山药15～20g，茯苓15～20g，泽泻15～20g。用于治疗急慢性肾盂肾炎。
12.利湿散。土茯苓、绵茵陈、生地黄、菊花、甘草等。每次1～2包，每日3次。适用于膀胱湿热证。
（中成药治疗）
1.八正合剂每次20ml，每日3次。适用于膀胱湿热证。
2.尿感宁冲剂每次1～2包，每日3次。适用于膀胱湿热证。
3.清开灵口服液每次1支，每日3次。适用于膀胱湿热证。
4.知柏地黄丸每次6g，每日3次。适用于阴虚湿热证。
5.龟鹿补肾液每次1支，每日3次。适用于脾肾两虚，湿热蕴结证。
6.泌淋清胶囊由四季红、黄柏、仙鹤草、白茅根、车前草组成。用于湿热蕴结所致尿血、尿频、尿急、尿痛。每粒0.4g，口服，每次3粒，每日3次。
