第二十三章 水与电解质平衡失调（三）
五、低钠血症
血清钠浓度<135mmol／L称为低钠血症。低钠血症仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，有时总钠量可以正常甚或稍有增加。临床根据血容量多少将低钠血症分为高容量性、低容量性和正常容量性。另外，假性低钠血症指血浆渗透压增高，水进入细胞外液，形成低钠血症，其总体水及钠正常，见于高脂血症、高蛋白血症、高糖血症及过量应用甘露醇、甘油、山梨醇等大分子渗透性物质。
（诊断要点）
1.症状体征
(1)有引起低钠的病因存在，一般表现为乏力不适、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。
(2)神经系统表现为表情淡漠、头痛嗜睡、视物模糊、反应迟钝、肌肉抽搐、精神错乱、谵妄昏迷。
(3)心血管系统表现为心动过速、脉快而弱、立位性昏倒及体位性低血压，甚至休克。
(4)运动系统表现为肌痉挛、肌张力低下。
2.实验室检查
(1)血清钠<130mmol／L。
(2)尿钠＞20mmol／L说明肾小管受损或高容量反应；尿钠<20mmol／L提示肾调节钠的能力正常和有效血容量不足。
3.鉴别诊断下列分型的鉴别是因为治疗原则不同。
(1)高容量性低钠：如尿钠>20mmol/L，应考虑急慢性肾衰所致；如尿钠<20mmol/L，应考虑稀释性低钠血症如心力衰竭、肾衰竭、肝硬化等。此型低钠治疗需限水、利尿、透析并禁输高渗盐水。
(2)低容量性低钠：如尿钠>20mmol/L，应考虑肾性失钠，如利尿药作用、渗透性利尿、肾上腺皮质功能减退等；如尿钠<20mmol/L，应考虑肾外性失钠，如腹泻、大汗、烧伤等。治疗原则应是输入0.9％氯化钠注射液。
(3)正常容量性低钠：尿钠>20mmol/L，应考虑甲状腺功能减退、利尿药、肾上腺皮质功能减退等所致。治疗原则是输高渗盐水、利尿并忌输0.9％氯化钠注射液。
（治疗）
1.积极治疗病因。
2.对有明显神经症状或血清钠<120mmol/L的患者，无论病因如何，静脉补钠。
（1）可按3%NaCl，12ml/kg可提高血清钠10mmol/L计算，用高张钠盐溶液升高到125mmol/L，需4h内补完。
(2)按血清钠浓度计算：补钠量(mmol)=［140-所测血钠值(mmol／L)］×体重(kg)×0.2，可先补计算量的一半，一般以0.9％氯化钠溶液补充为宜。用公式计算所得的数值需结合临床表现等作综合分析，每3h评估一次，并据此以调整补钠量。
(3)注意补钠过快可导致脑桥脱髓鞘病变，慢性低钠更易发生。也因大量液体自细胞内向细胞外突然转移，导致血容量急剧增加而发生心力衰竭。
3.当血清钠纠正到安全范围（＞125mmol/L），治疗应根据病因采取措施。
（1）低容量性低钠：有脱水表现，可按低渗性脱水处理，先给生理盐水扩容。
（2）正常容量性低钠：限制液量，重型者严格限水，每日入量等于不显性失水加前一天的尿量。
（3）高容量性低钠：限制水和钠的入量和应用利尿药，严重肾衰竭少尿者行透析治疗。
六、高钠血症
血清钠浓度增高>145mmol／L称为高钠血症。常见病因为水摄入不足或脱水（渗透性利尿、尿崩症等），极少数是摄入高钠所致（输入高渗盐水、肾功能不全等）。
（诊断要点）
症状体征：呼吸深快、疲乏、烦躁不安、失眠、神志改变、昏迷。
（治疗）
1.对大多数因容量不足引起的高钠血症，给输低渗液体，如0.45%NaCl。
2.对容量正常或过多则饮水，或输5%葡萄糖溶液和呋塞米利尿。
3.血钠下降速度应1mmol/（<·h），纠正过快可导致脑水肿。
