（第一节）主动脉夹层动脉瘤
主动脉夹层动脉瘤（或称主动脉内膜剥离症）系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中外层之间，血液沿此层面纵行剥离而形成的夹层分离。主动脉夹层动脉瘤的发病率，每年每百万人口为5—10例，男女之比约为3∶1，发病年龄大多数在40岁以上。
［问诊要点］1.突发胸痛并向背部、腹部及四肢放射。
2.有高血压、马凡征病史。
3.病情严重者有休克表现。
［体检要点］1.有无休克症状——四肢湿冷、外周循环差、低血压、心力衰竭。
2.有无心动过速、心脏主动脉瓣关闭不全性杂音、血管杂音。
3.远端肢体出现异常的动脉搏动，如股动脉搏动消失或减弱。
［辅助检查］1.X线胸片检查示纵隔增宽，主动脉造影显示夹层动脉瘤撕裂的真假腔、位置、范围，可以明确诊断。
2.增强的CT可以提供重要的诊断依据，如主动脉腔的撕脱、真假腔的部位及范围。与CT类似显示夹层动脉瘤的存在，而且可以从纵切面显示病变的范围。多可以发现内膜破裂的破口以及主动脉主要分支和颈总动脉、肾动脉受累情况。
3.超声心动图检查可以诊断及发现夹层动脉瘤。
4.MRI检查可显示动脉瘤的大小和破口的位置。
［诊断要点］1.突发的胸痛向背部、腹部及四肢放射。
2.有高血压、马凡征病史。
3.远端肢体出现异常的动脉搏动。
［病历记录要点］1.记录胸痛的性质，有无向背部、腹部及四肢放射。
2.有无高血压、马凡征病史。
3.有无中枢神经系统异常表现。
4.有无表现休克症状；有无心功过速、心脏主动脉瓣关闭不全杂音、血管杂音及远端肢体出现搏动的异常。
5.超声心动图检查、X线检查等辅助检查结果。
［门急诊处理］1.主动脉夹层动脉瘤一经诊断应收住院严密观察治疗。
2.有高血压者立即降压治疗，处方：
心痛定，10mg，用法：10mg，立即舌下含服口服药物难以控制者，可使用硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等药物持续泵入降压。
3.监测生命体征。
4.有休克表现的患者须急诊手术或介入治疗。
5.经对症治疗病情好转者，可住院择期手术。
（第二节）胸主动脉瘤
胸主动脉瘤指的是从主动脉窦、升主动脉、主动脉弓、降主动脉至膈水平的主动脉瘤，降主动脉瘤波及膈下的腹主动脉称胸腹主动脉瘤亦属胸主动脉瘤的范畴。约80%的胸主动脉瘤继发于高血压性动脉粥样硬化，14%由于梅毒引起。大多发生于60岁以后，男女之比为10∶2。
［问诊要点］1.持续性胸痛，随呼吸或活动而加剧，并有胸闷、咳嗽、气短、咯血、声嘶、吞咽困难等不适表现。大多数胸主动脉瘤可无症状，在摄X线胸片时发现，其临床表现因动脉瘤的大小、部位、形状及生长方向等而有所不同。
2.有无诱发胸主动脉瘤的病史，如有冶游史、胸部损伤史、化脓或结核感染史，有无突发胸内撕裂痛并向胸背部放射。
［体检要点］1.心底部及胸上部纵隔浊音界扩大。
2.肩胛间区收缩期血管杂音或心脏杂音。
［辅助检查］1.X线检查可见纵隔块影，在任何体位下块影与主动脉都不能分开；有时瘤壁可见到钙化影。透视或记波摄片，可见动脉瘤扩张性搏动。
2.主动脉造影做逆行主动脉造影，可确定主动脉瘤的部位及范围，冠状动脉的显影和主动脉瓣的关系；主动脉弓及弓降部动脉瘤与无名、颈总动脉及左锁骨下动脉的关系。
3.心电图检查了解是否合并有心室肥厚和冠状动脉供血不足。
4.超声心动图可帮助确定病变部位、程度及类型。
5.CT、MRI可显示动脉瘤的大小、位置和周围动脉的关系。
主动脉弓部的连续扫描对明确该部动脉瘤与头臂动脉的关系有一定的帮助。
［诊断要点］1.有上述的典型临床症状。
2.有诱发胸主动脉瘤的诱因。
3.心底部及胸上部纵隔浊音界扩大。
4.超声心动图、CT、MRI和主动脉造影确诊。
［病历记录要点］1.记录胸痛性质、持续性还是间断性及病情的发展。
2.有无冶游史、胸部损伤史、化脓或结核感染史。
3.体检和辅助检查的结果。
［门急诊处理］1.对无症状及动脉瘤直径＜5cm者，可以观察处理。
2.动脉瘤直径＞5cm，伴有心脏、脑供血障碍者，可住院手术治疗。
（第三节）大动脉炎
大动脉炎是一种病因尚未明确，病变累及主动脉及其分支的一种慢性、进行性炎症，主要病变是节段性动脉炎症，可以波及主动脉全层，表现为弥漫性纤维组织增生、硬化及管腔变窄。本病好发于青年女性，绝大多数病人在30岁以下。
［问诊要点］1.有眩晕、视力减退、失明、晕厥、抽搐等脑缺血表现。
2.可有上肢无力等上肢血管缺血性表现。
［体检要点］1.两侧桡动脉搏动减弱、消失或不对称。
2.四肢血压不对称。
3.上腹部可闻及血管杂音。
［辅助检查］1.实验室检查贫血、血沉加快、血清抗主动脉抗体升高。
2.B超及多普勒可探及动脉狭窄、血流改变等。
3.X线检查纵隔增宽，胸腹主动脉影增宽，形成动脉瘤扩张。
4.主动脉造影显示主动脉节段性、广泛性狭窄、管壁不规则扩张。
［诊断要点］
1.有颈动脉和上肢动脉缺血的表现。
2.四肢动脉搏动的异常和不对称。
3.辅助检查是确诊的主要方法。
4.40岁以下，尤其是女性，出现典型症状和体征1个月以上。
5.持续的高血压和腹背部血管杂音。
［病历记录要点］
1.记录有无眩晕、视力减退、失明、晕厥、抽搐、上肢缺血无力等临床症状。
2.桡动脉搏动情况。
3.记录四肢的血压情况和血管听诊的记录。
4.上腹部有无闻及血管杂音，下肢缺血征，有无双下肢疼痛无力，跛行伴高血压征。
5.记录辅助检查结果。
［门急诊处理］
1.无主动脉受累现象者，可予以药物治疗，处方：
（1）泼尼松，5mg×30片，用法：20—30mg，口服，一天1次
3—4周后减量，至5—10mg/天，维持3—6个月。
（2）肠溶阿司匹林，25mg×30片，用法：50mg，口服，一天1次
2.主动脉受累引起明显狭窄、闭塞者，适合住院外科手术切除。
3.四肢及颈动脉狭窄引起临床症状者应行手术治疗。
（余云生沈振亚）
