5.个别反复发作且非手术治疗无效者，应收住入院，择期手术治疗。
八、肩峰下滑囊炎
肩峰下滑囊炎多因运动过度、慢性劳损或风湿病所致。
［问诊要点］1.急性发作时，肩部肿胀、疼痛，肩关节活动受限，尤其当外展、内旋时加重，严重者可影响睡眠。
2.慢性发病时，疼痛多不明显，而于三角肌止点处感到疼痛，对肩部活动有一定影响。
［体检要点］1.急性发病者，肩部肿胀，肩关节前方和外侧明显压痛，常可触及肿胀的滑囊。
2.慢性发病者，肩峰外相当于肱骨大结节部有局限压痛，但肩外展时，由于肱骨大结节隐入肩峰下，压痛点可查不出。局部可扪及增厚或肿胀的滑囊。
［辅助检查］X线摄片检查常为阴性。在钙化性滑囊炎时，可显示有钙化阴影。
［诊断要点］1.急性发病者，肩部肿胀、疼痛，肩关节活动受限；肩关节前方和外侧明显压痛，常可触及肿胀的滑囊。
2.慢性发病者，肩部疼痛多不明显，仅于三角肌止点处感到疼痛，肩部活动略受影响；于肱骨大结节部有局限压痛，局部可扪及增厚或肿胀的滑囊。
［病历记录要点］1.病历应注意记载肩部疼痛系急性或慢性发病。
2.记录肩峰下滑囊的有关症状，记录肩部肿胀、疼痛，活动受限与否。
3.记录有关体征如局部压痛点情况，是否扪及肿胀、增厚的滑囊。
4.记录X线检查结果。
［门急诊处理］1.嘱患者休息，急性期避免肩部过度活动，局部冷敷。
2.非甾体消炎止痛药，处方：
扶他林缓释片，75mg×10片，用法：75mg，口服，一天1次
3.疼痛严重者可用外展支架使肩关节外展制动，局部封闭，处方：
1%普鲁卡因5—10ml，用法：痛点封闭，一周1次，3—5次为一疗程
4.长期顽固性疼痛的肩峰下滑囊炎，上述非手术疗法无效者，宜收住入院，行肩峰切除术或滑囊切除术。
（第二节）腰腿痛
腰腿痛是指下腰、腰骶和骶髂部疼痛，可伴有下肢感应痛或放射痛。由于解剖结构复杂，腰腿痛的形式多样，临床漏诊、误诊率高，是亟待解决的难题。
一、腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘变性、破裂后髓核突（或脱）向后方或突至椎管内致使相邻组织受刺激或压迫而出现一系列临床症状。
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛常见的原因，本病最基本的病因是腰椎间盘的退行性变，其发病与下列因素有关——（1）外伤：外伤是椎间盘突出的重要因素，特别是儿童与青少年的发病，与之密切相关；（2）职业：如汽车驾驶员，长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出；（3）腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如忽然加以旋转则易诱发髓核突出；（4）突然负重：若未做充分准备活动，而突然使腰部负荷增加，易引起髓核脱出；（5）妊娠：由于后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出；（6）腰骶先天异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。
［问诊要点］1.询问疼痛的特征，本病引起的腰痛伴放射性下肢痛。一般多先有腰痛，以后逐渐发展为下肢沿神经根分布区放射的腿痛。咳嗽、打喷嚏、排便时疼痛加剧。上腰椎间盘突出可有股神经痛，下腰椎间盘突出可有坐骨神经痛。严重者卧床不起，翻身也极为困难，经保守治疗可获缓解或完全消退，但往往因腰部轻微损伤或过度负重后又复发，多次发作者症状可加剧，发作的间隔期缩短。
2.可有肢体麻木，主要是神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故，受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。
3.有无跛行，严重者不能行走。
4.有无马尾神经症状，本病患者可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区的麻木感，并伴有排便、排尿无力或不能控制。以后疼痛消失而出现双下肢不全瘫，括约肌功能障碍，男性出现功能性阳痿。
5.可有肢体发凉，尤以足趾为著。
［体检要点］1.可出现跛行步态。
2.腰椎生理弯曲改变，出现平腰或前凸减少，并视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现脊柱凸向健侧或患侧。
3.压叩痛与放射痛，部位基本上与病变的椎节相一致。压痛点多在病变间隙的棘突旁。深压椎间盘突出部位时，局部有明显压痛伴放射性下肢痛。
4.腰部活动受限，表现为腰椎前屈、旋转及侧屈受限，还可伴有一侧或双侧腰肌痉挛。
5.下肢肌力减弱、肌萎缩和感觉障碍，如腰3—4椎间盘突出症，股四头肌力减退，伸膝障碍、大腿和膝内侧感觉障碍；腰4—5椎间盘突出症， 趾背伸肌力明显减弱，踝关节背伸无力，足背前内方和趾感觉障碍；腰5—骶1椎间盘突出症，可见小腿肌松弛或萎缩， 趾跖屈无力，足背外侧及小趾感觉障碍。
6.腱反射改变，本病表现为腱反射减弱或消失，腰3、4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失；腰与骶1椎间盘突出时，跟腱反射减弱或消失。
7.有关特殊检查，如直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、屈髋伸膝试验、颈静脉压迫试验、屈颈试验、健腿抬高试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验等，可出现阳性体征。
［辅助检查］1.X线片可以发现腰椎前曲减小或消失，腰椎侧凸，椎间隙变窄或前窄后宽，椎体前后上、下缘骨质增生，呈唇样突出。
2.CT可见椎间盘后缘局限性突出于椎管、椎间孔或其外侧，硬膜囊及神经根鞘袖出现压迹、变形及移位，可合并黄韧带肥厚，小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄、骨赘形成等。
3.MRI可显示髓核突出及压迫神经根和（或）硬膜囊。
4.椎管造影可明确突出的部位、程度及范围，并排除椎管内肿瘤。
［诊断要点］1.好发于20—40岁之间的青壮年，男多于女，常有腰扭伤史。
2.腰痛和放射性下肢痛，其特点为：持续性腰背部钝痛；疼痛与体位、活动有明显关系，平卧位减轻，站立时加剧。
3.肢体麻木，跛行步态，肌肉麻痹、瘫痪，肢体发凉。
4.腰椎姿势异常，压叩痛与放射痛，腰部活动受限，下肢肌力减弱甚至肌萎缩，感觉障碍，腱反射改变。
5.直腿抬高试验、股神经牵拉试验等阳性。
6.CT及MRI示椎间盘变性、突出。
［病历记录要点］1.病历应注意记载有无腰扭伤史。
2.记录腰椎间盘突出症的有关症状如胀痛及下肢放射痛、肢体麻木、跛行等。
3.有关体征如平腰、侧凸、压叩痛与放射痛、下肢肌力减弱、肌萎缩和感觉障碍、腱反射改变、直腿抬高试验等。
4.CT等有关辅助检查结果。
［门急诊处理］一般主张先保守疗法，无效者再行手术治疗。
1.有下列情况者，可行非手术治疗：（1）首次发病者，原则上均应先行非手术治疗；（2）症状较轻或卧床后症状减轻者；（3）诊断尚不明确，有待鉴别及观察者；（4）全身或局部情况不宜手术者。
2.非手术治疗方法：（1）卧床休息2—3周，以木板床为宜，卧床期间可同时行封闭、理疗、骨盆牵引等治疗；（2）骨盆牵引，以24小时全日持续牵引最佳，一般持续3周；（3）理疗、推拿、按摩、热敷；（4）类固醇类药物局部封闭或硬膜外封闭；（5）腰围及支持带；（6）口服非甾体类消炎止痛药或中药，处方：
（1）消炎痛，25mg×30片，用法：25mg，餐后口服，一天3次
（2）维生素B1，10mg×100片，用法：20mg，口服，一天3次
3.有以下情况者，则应收住入院手术治疗：（1）发病后逐渐加重，经非手术治疗无效；（2）突然发病，持续加剧，影响生活、工作者；（3）有广泛肌肉瘫痪，感觉减退以及马尾神经损害者，有完全或部分截瘫者；（4）游离型椎间盘突出伴严重症状者。
二、腰椎管狭窄症
腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性结构产生狭窄而引起马尾或神经根压迫出现症状者，称为腰椎管狭窄症，是导致腰痛或腰腿痛的常见病之一。根据病因，可分成4类：（1）发育性椎管狭窄，较少见；（2）由畸形性骨炎、脊柱结核、脊柱化脓性感染、肿瘤、腰椎间盘突出症和创伤等引起的椎管狭窄；（3）退变性椎管狭窄，是腰椎管狭窄的最常见原因；（4）医源性椎管狭窄。
［问诊要点］1.询问起病情况，本病表现为慢性腰痛，反复发作，临床症状较轻。
2.中央椎管狭窄者，主诉有腰骶或臀部疼痛，少有下肢放射痛；站立或行走时，腰腿痛、麻木、无力渐加重，以至不能继续再走而不得不停下来休息，等待上述症状消失，但继续行走时疼痛又出现，是为神经性间歇性跛行。而弯腰骑自行车无障碍。
3.神经根管狭窄和侧隐窝狭窄者，两者表现大致相同，为相应的神经根受刺激或压迫症状。根性神经痛往往比腰椎间盘突出症严重，可从腰臀部向下放射，常为持续性，活动后加重，体位改变对疼痛影响不如中央型明显，间歇性跛行也不典型。
4.严重者可能有排尿障碍。
［体检要点］1.常可发现症状与体征分离，即患者主诉的症状严重且多，而客观体征少，两者往往不相符。
2.腰部可能有深压痛，也可能无压痛点。椎旁肌肉可有痉挛，腰部活动受限。
3.腰部过伸试验阳性——腰骶过伸位时，狭窄所在平面有明显压痛，患侧足 趾背伸力减弱，膝反射、跟腱反射减弱或消失，受压神经在其所支配的区域皮肤感觉减弱或消失。
4.有些患者有下肢肌肉萎缩、无力，胫前肌与 长伸肌最易受累。直腿抬高试验阳性或阴性。
［辅助检查］1.X线片可显示脊柱弧度的改变，包括侧凸、生理前凸加大或减小；椎间隙变窄；椎体缘骨赘形成，关节突关节退变肥大，椎间孔狭窄，假性椎体滑脱。X线片尚可行椎管测量，从正位片测量双侧椎弓根之间的距离为横径，当＜18mm时考虑为椎管狭窄；侧位片测量椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离为矢径，当＜13mm时考虑为椎管狭窄；腰椎管矢径、横径的乘积与同一椎体矢径、横径的乘积之比为脊柱指数，当＜0.75时考虑为椎管狭窄。
2.CT对本病诊断价值较大，不仅能直接看到椎管的骨性狭窄、关节突关节增生、关节突内聚，而且可以看到椎间盘、黄韧带等软组织情况，并能对椎管、侧隐窝进行精确测量。正常黄韧带厚2—4mm，侧隐窝前后径在3mm及以下者视为狭窄。
3.MRI对本病诊断价值不如CT扫描，但在鉴别诊断方面有一定意义，可以清晰显示椎管内肿瘤、血肿等病变。
4.椎管造影在诊断腰椎管狭窄症中有重要价值。目前多用水溶性造影剂。可见有不同程度的造影剂充盈缺损，有的完全梗阻，有的部分梗阻。可了解狭窄的范围，硬膜囊和神经根袖受压程度，还可排除肿瘤等其他疾患。造影显示前后径＜10mm（硬膜囊矢径），则多出现椎管狭窄症状。如能直接在荧光透视下动态观察造影剂在椎管内流动的情况，通过多方面的检查，可显示椎管的全貌，此为CT所不及。
［诊断要点］1.有慢性、反复发作的腰痛或腰腿痛，站立、行走时加重，屈膝、弯腰时减轻或消失，神经性间歇性跛行。
2.症状与体征多不一致，临床主诉多，但体征轻为本病特点。
腰部过伸试验阳性是本症的重要体征。
3.相应的影像学改变。
［病历记录要点］1.病历应注意记载腰痛或腰腿痛反复发作的病史。
2.腰椎管狭窄症的有关症状，如神经性间歇性跛行。
3.有关体征如腰部过伸试验情况。
4.相应的影像学检查结果。
［门急诊处理］1.对于轻度腰椎管狭窄，症状较轻并对生活、工作影响不严重者，可行非手术保守治疗。
（1）取屈髋、屈膝位侧卧，休息3—5周。
（2）理疗、轻手法按摩及热敷，可以消除肌肉痉挛，减轻腰痛。
（3）骨盆牵引。
（4）腰围保护。
（5）腰背肌锻炼。
（6）口服非甾体类消炎止痛药物，处方：
扶他林缓释片，75mg×10片，用法：75mg，口服，一天1次
2.对于非手术治疗3个月以上无效；有马尾神经受压，出现括约肌功能障碍；持续性腰腿痛或坐骨神经痛影响工作或生活者，应收住入院，尽早手术治疗。
三、腰椎椎弓崩裂及脊椎滑脱症
腰椎椎弓崩裂是指由于发育缺陷或损伤造成椎弓最薄弱的峡部不连接，脊椎滑脱症是指上位椎体在下位椎体上向前或向后滑移。
脊椎滑脱共分5型，分别为椎弓发育不良性、椎弓峡部裂性、退行性、创伤性和病理性，其中以椎弓峡部裂性中峡部崩裂亚型及退行性最多见。据统计，退行性滑脱多见于50岁以上女性，好发于腰4，5间隙；椎弓崩裂性滑脱在体操、排球、举重运动员中发病率高，好发于腰4，5或腰5骶1间隙。
［问诊要点］1.询问疼痛的部位及规律，本病呈慢性下腰痛，反复发作，长时间站立、负重及过劳后加剧，休息后可缓解。
