（3）内翻应力试验时，屈膝30°，做足部和腿的内旋（图4-16）。患者的大腿须比外翻应力试验时更外展一些，试验应力要朝向检查桌。开始时，检查者要定位外侧关节线。一手的拇指放在外侧关节线，其余手指放在内侧以稳定关节，另一手放在患者足部并施加内翻应力，关节开口提示LCL断裂。大幅度的开口提示有膝后外侧复合体（弓形韧带、胭肌、腓肠肌外侧头，髂胫束）和ACL损伤。膝后外侧复合体损伤罕见，占所有急性膝韧带损伤不到2。
内翻应力试验也可在膝伸直位时，内旋腿部完成。与屈膝位的内翻应力试验相比，这个试验时有严重的开口强烈提示有LCL、膝后外侧复合体或ACL损伤。特别是大幅度开口时提示有后十字韧带损伤。
(4）前抽屉试验用来评价ACL完整性。但是，急性损伤后，这个试验难以完成，且缺乏敏感性。做前抽屉试验时，患者需仰卧位，放松，屈髋45°，屈膝80°-90°，足部固定。检查者手放在胫骨上端，手指在胭窝以确定胭绳肌是放松的（图4-17）。这时，在前后方向推拉胫骨以评估松弛度。对比健侧和患侧非常重要。77ACL断裂患者的前抽屉试验阳性。不幸的是，在急性膝损伤病例中，此数据高估了这个试验的敏感性。
在急性ACL损伤时，Lachman试验比前抽屉试验更敏感。做Lachman试验时，开始膝关节位于完全伸直位，一手抓住股骨远端并抬起，然后让膝屈曲(图4-18)。另一手放在胫骨近端，大约在胫骨结节水平，用力向前提拉胫骨，使之相对于股骨向前移位。和健侧相比有前向位移为阳性。一个研究结果显示，在ACL断裂病例中9Lachman试验阳性。在膝关节有明显肿胀的病例，这个试验比前抽屉试验更容易完成。清醒患者，在做Lachman试验和前抽屉试验时，须触摸胭绳肌有无痉挛，因它可以干扰试验的结果的判断。
(5)轴移试验亦被用做ACL撕裂的诊断。做此试验时，检查者用一手内旋腿部，另一只手放在大约腓骨头水平的位置(图4-19)。在完全伸直位时轻微牵拉，施加适度的外翻应力，逐渐屈曲膝关节，开始时会出现外侧胫股关节半脱位。当大约屈曲到30°时，会感到外侧胫股关节“砰”地复位。
后抽屉试验的做法和前抽屉试验类似，不同的是施加一个在胫前的后向应力。后抽屉试验阳性提示后十字韧带断裂。然而，阴性结果并不能排除这种损伤。后十字韧带损伤要比原来认为的更常见。这些损伤占韧带损伤的1-2，多数发生在体育运动和摩托车车祸。
5.是否有肌肉无力韧带性不稳定的检查结果为阴性时，应评估患肢的肌肉力量，并和健侧进行对比。肌肉一肌腱单位的断裂可造成肌肉力量的丧失。
（三）影像学检查
膝关节X线平片是必需的，以排除相关骨折。拍片须在深入的体格检查之前。如果拍片正常，诊断操作和应力试验可以进行。
对于急诊科医师来说，X线平片已经足够了。然而，人们应当理解，随着MRI的应用，软组织损伤的诊断已发生革命性变化。基于关节镜检查证实，MRI对韧带损伤诊断的精确率为99。
（一）初步治疗
膝部韧带损伤的初步处理包括冰疗，抬高患肢，从小腿中部到大腿中部行hnes加压包扎。也可使用膝固定支具和后侧夹板。
在进行适当的检查后，稳定型膝部损伤包括I度和度的单韧带损伤就可以明确诊断。稳定型膝部损伤治疗策略见表4-3。复合型多韧带损伤或m度单韧带损伤认为是不稳定型，需要制动，避免负重和矫形外科治疗。
由于肿胀和肌肉痉挛，精确的初步检查经常是很难的。当应力试验存在明显的关节不稳定时，提示需手术治疗。存在肌肉痉挛和初步检查阴性时，患者不应负重，并在24h后重新检查患肢，以确定原先的诊断。甚至在1-2d后，可应用静脉镇痛，关节腔内注射利多卡因，直至全麻，以进行可靠的体格检查。稳定的膝关节，当存在有表4-4列出的情况时，需重新检查。
（二）确定性治疗
1.侧副韧带对于伴有轻到中度膝关节不稳的完全性MCL断裂，提倡非手术治疗。治疗分为3个阶段。在第一阶段，应用矫形支具将腿固定于屈膝30°位置，应用拐杖部分负重。从第2周开始，进行股四头肌的等长锻炼和髋部力量练习。在第二阶段，支具调节到30°-90°的活动范围，进行等张和等速训练，此阶段需4周时间。第三阶段，在确诊后6周，去除支具并进行适度跑步练习。当应力试验有严重的不稳定时，提示需手术治疗。
排除伴随的十字韧带断裂或半月板损伤非常重要。当MCL和ACL损伤同时存在时，大多数矫形外科医师先保守治疗MCL，随后延期做ACL重建术。
单独的LCL损伤也需非手术治疗。当合并有膝内翻、后外侧韧带复合体或PCL损伤时，应手术治疗。
2.十字韧带单独ACL损伤很常见，可应用拐杖部分负重。除非伴有其他韧带损伤和关节不稳，制动是没有必要的。活动范围恢复后即可行力量练习。这些损伤可手术或非手术治疗，是否行韧带重建术取决于患者年龄，活动水平，患者意愿，有无其他损伤等。大多数手术修复通过关节镜完成。ACL重建可使用中1/3髌腱、半腱肌或股薄肌等自体肌腱。
与ACL损伤相反，单独的PCL撕裂罕见。当有此损伤时，通常非手术治疗。单独的PCL损伤时可应用夹板固定膝于伸直位，直到疼痛消失，然后早期活动。加强股四头肌力量对这个韧带的康复非常重要。
有症状的慢性PCL损伤和急性联合伤（ACL、MCL或后外侧复合体），应行手术重建。后十字韧带伴有骨性撕脱的患者，推荐手术治疗。
四、并发症
少数韧带扭伤在愈合期疼痛加重。疼痛变严重时屈膝可能受限。3-4周，X线平片可开始显示受伤韧带区域的钙化。这种情况通常称为“创伤后关节周围骨化”或“Pellegrini-Stieda病”。病理上为钙质沉积在部分撕裂的韧带血肿周围。这种钙化团块可通过蒂与下面的骨骼相连。在早期发展阶段，按摩或手法治疗可能会使症状恶化。推荐的治疗方案包括加压包扎和多次穿刺以促进钙质吸收。
（第五节）膝关节半月板损伤
内侧半月板呈C形结构，分为前后角。它与关节有3个部位相连：每个末端（髁间隆起）和它的体部（深内侧囊韧带）。外侧半月板也有前后角。外侧半月板更像0形，它在内侧连接于髁间隆起（图4-20)，半月板在屈膝时向后移动，伸膝时移向前方。由于它只是在内侧有附着，外侧半月板比内侧半月板有更大的活动度。
半月板退变在10岁以前罕见，典型病变开始于10岁以后，有过度应力的情况时进展会更快。有几个因素增加了半月板损伤倾向，包括先天性盘状半月板，周围肌肉虚弱，韧带松弛。一旦发生损伤，愈合是有限的，因为半月板是缺乏血管的，毛细血管供应仅限于外周1/4。
A.胫骨关节面和半月板，外侧半月板呈0形，内侧半月板呈C形；B.伸膝位时半月板位置；C.屈膝外旋位时半月板位置，外侧半月板向后，内侧半月板的前缘突向前；D.屈膝胫骨内旋位时半月板位置，内侧半月板向后收缩1/2-2/3的半月板撕裂是纵行的，从前角一直到后角（图4-21A、B)。这类损伤称为“桶柄样撕裂”，撕裂的半月板可移动到膝关节腔间室内（图4-21C)。碎片可能会隆起并导致关节交锁（图4-21D)。内侧半月板因其更安全地附着而更易受损。横向撕裂不常见，可发生于双侧半月板（图4-21E)。横向撕裂或自发性止点剥离多见于反复暴露于微应力下的半月板退变过程中。
一、损伤机制
半月板损伤多见于突然旋转或屈伸运动。在有半月板退变的年长患者，扭转或下蹲运动就会导致撕裂。屈膝时，股骨相对于固定的胫骨内旋，使内侧半月板移位到关节中间。快速强力伸膝时，半月板会在中间被卡住，导致外周部分被牵拉或撕裂。屈膝时，外侧半月板也会位移到中间，突然强力伸膝会导致前中1/3结合部的横向撕裂。
二、诊断
(一）查体
任何检查半月板病变的临床试验敏感性都不高。联合应用病史和体格检查可提高有经验临床医师对这类损伤的检出能力。当疑问出现时，急诊医师应高度怀疑这类损伤并转诊患者。
半月板没有神经纤维感受器，疼痛是由于损伤对关节线附近的相连韧带的激惹。半月板损伤可导致一系列的症状：①关节间隙疼痛。②关节积液。③交锁。
1.关节间隙疼痛半月板损伤后3/4的患者有关节疼痛或在关节线有压痛。Bmgard征是指随着胫骨的内旋和伸直，在内侧关节线前方有压痛点，提示有内侧半月板损伤。随着内旋和伸直，撕裂的内侧半月板会被检查者的手指触压到。
2.关节积液创伤后立即出现的关节积液提示韧带损伤或骨软骨骨折。伤后6-12h发展为积液多为轻微韧带扭伤或半月板撕裂。退变的半月板急性撕裂可能没有积液。
3.交锁韧带损伤经常和半月板损伤有联系，并引起“关节交锁”。关节交锁有2种类型一真性和假性。假性交锁常继发于积液引起的疼痛和肌肉痉挛。真性交锁自发地发生于一定程度的屈膝时。撕裂的半月板、游离体、十字韧带断裂或骨软骨骨折都可引起真性交锁。儿童期交锁罕见，但可提示先天性盘状半月板。
只有30）的半月板损伤患者有真性交锁。通常的，患者会主诉突然不能伸直膝关节，旋转或被动活动后方能伸直膝。半月板撕裂引起的真性交锁不是完全性的，在伸直时有弹性抵抗感。另外，半月板撕裂很少在完全伸直位交锁。创伤后不能伸直膝关节常继发于肌肉的嵌夹、游离体、积液。游离体多见于骨性关节炎、骨软骨炎、滑膜软骨瘤病、十字韧带附着点的骨性撕脱。
另外，患膝打软腿也是常见主诉。当患者述说膝打软腿，急诊医师应当问清发生频率和膝关节既往受伤史。最常见的打软腿的原因是半月板撕裂、真性交锁、股四头肌薄弱、髌骨疾病和前十字韧带损伤。
有几个临床体征可以诊断半月板撕裂或帮助与韧带撕裂鉴别诊断。当内侧半月板后角有病变时，Payi-试验（图4-22)可引起膝后侧疼痛。此试验另外的检查方法包括患者在仰卧位极度屈膝或蹲踞时可引起类似的疼痛。FirstStein-mann试验是膝部屈曲内旋，外侧半月板病变会在前外侧关节线引起疼痛。屈膝外旋引起前内侧关节线疼痛提示内侧半月板撕裂。SecondSteinmann试验（图4-23)是在屈膝时最重压痛点移位到后方为阳性，对于区分半月板和韧带损伤是有用的。韧带损伤的最重压痛点位置不会因关节活动而改变。
Apley试验（图4-24)比McMurray试验更可靠。做此试验时，患者俯卧屈膝，检查者将腿外旋并逐渐伸直，在牵拉和挤压时分别重复此试验。如果疼痛在挤压时更明显为阳性，提示可能有内侧半月板撕裂。
McMurray试验（图4-25)是患者仰卧位屈髋屈膝。检查内侧半月板时，检查者用一手触摸后内侧关节线，另一手抓住足部，腿外旋并慢慢伸直膝关节会卡住内侧半月板。相反的，检查外侧半月板时，医师触摸后外侧关节线，腿内旋，在早期伸膝时，有痛性“咔嗒”“砰”或是砰击感时考虑不正常。遗憾的是McMurray试验对于检查半月板损伤的敏感度是有限的。
（二）影像学检查
应拍摄X线平片，但通常结果是阴性的。MRI对检出半月板损伤是有用的，但较昂贵，且在急诊就诊时很难进行。另外，许多作者认为临床评估的准确性不比MRI差。MRI在一些诊断仍不明确的病例可以选择性应用。
据报道，MRI诊断半月板损伤的准确率在80-90。但是通过提高拍片技术和阅片经验，准确率可提高到90-95。
（三）合并损伤
半月板损伤经常伴随膝关节韧带损伤（尤其MCL和ACL)，1/3的半月板撕裂伤伴有ACL的损伤，半月板的损伤也经常与胫骨平台骨折相关，发生率多达47。
（一）保守治疗
不伴有韧带损伤的急性半月板损伤患者应该使用外固定护具、膝关节固定器或使用石膏夹板。在最初受伤和治疗之后24h的时间里应重新检查患者，以排除隐匿韧带损伤。如果疼痛剧烈，这些不伴有相关韧带损伤的半月板撕裂的患者应避免负重。
持续固定不应超过2-4d，以便尽早地开始股四头肌功能练习。对于轻微的损伤以上方案是合适的，但当有严重积液或不稳定存在时，有必要请矫形外科医生指导治疗。存在慢性症状的患者，当患者自述有交锁、打软腿或摩擦感，都须矫形外科医生会诊。
（二）手术治疗
对于能承重行走的患者、伤后24-48h开始肿胀的患者、肿胀轻微者或膝关节能全幅度活动的患者，非手术治疗可能会更有效。外周型半月板损伤的患者非手术治疗同样好，因为半月板周边部分能够提供良好的血供。保守治疗3周后，症状改善不明显，可能会需要手术治疗。
关节镜手术指征包括①持续的症状，影响日常活动。②阳性半月板损伤查体结果。③保守治疗没有肯定的效果。④缺乏膝关节疼痛的其他原因。依据半月板损伤的大小、损伤部位、损伤类型、外科医生可以行修复，切除或让其自行愈合。
半月板手术修复能够保持其在膝关节减震时的重要作用。通常具有以下特点的半月板撕裂伤可以手术修复：①损伤在从半月板与关节囊结合处不超过3mm处。②发生在半月板体部轻微的撕裂。③贯通的可移动的半月板损伤。④一个完整的垂直纵向撕裂10mm如果手术修复不可行，提倡半月板部分切除。稳定的垂直纵向半月板损伤，65者无需治疗会自然地痊愈。
（三）交锁膝关节半月板损伤
交锁的膝关节半月板撕裂伤应在损伤24h内解除。患者膝关节弯曲90°，小腿悬挂在桌子边缘，这样可以使膝关节复位。重力将胫骨股骨分离，关节内局部注射麻醉药将帮助减少疼痛。上述体位休息一会儿后，沿大腿轴线小心牵引，轻度旋转胫骨，通常会解除交锁。在轻柔的尝试后，如果不成功，应用后托夹板固定。在强力解锁还原之前，强烈建议会诊咨询。因为急性交锁膝关节解锁的操作可能进一步地损伤所累及的半月板。
