1.急性期我们采用20甘露醇250ml，血塞通400m-静滴，1次/d；能量合剂静滴，1次/d；10d为1个疗程。骶管封闭疗法：药物组成共20ml左右，2利多卡因10ml，地塞米松10m-，Vit-20.1m-，VitBi200m-，山莨菪碱10mg，生理盐水10ml。注射方法：病者俯卧，臀部抬高10-20cm，或屈膝屈髋侧卧，以骶骨裂孔为中心用2.5碘酒消毒2次，再用75酒精消毒3次，亦可用碘伏消毒，铺消毒巾、手术者戴无菌手套，用20ml-次针管1副，抽取上述药液，装上7号针，摸到骶骨裂孔进行注射，当注射时有空虚感，回抽无血时推注药液，如在骶管内推注时无阻力，且病者有药液向腰部流注之感；如不在骶管内推注时一是有阻力、二是局部有隆起。证实在骶管时缓慢推入药液，全部推注完毕一般需5-10mm，拔出针头用无菌纱布覆盖针眼，保持臀部抬高姿势10min左右。有少数患者有头昏耳鸣反应，一般卧床休息20min左右即可，无需特殊处理，注射后48h不坐浴不洗澡，如患者比较紧张可在术前半小时肌注鲁米那钠0.1-。疼痛缓解后，给予腰椎牵引。腰椎牵引我们用台湾产SUF-FUS舒复颈腰牵引组合209系列牵引床，患者平卧于牵引床上，髂后上棘连线平于两床面交界处，牵引带固定好腰部，嘱患者双腋夹紧支撑轮，牵引绳位于脊柱延长线上。治疗剂量为体重的1/3-1/2，时间为30min，采用间歇式牵引模式，1次/d，10d为1个疗程。用脱水药物静滴输液3d、能量合剂、血塞通400m-静滴输液10d。2-3个疗程为1个治疗周期。
2.慢性或陈旧性直接采用脱水药物静滴输液3d、能量合剂、血塞通400m-静滴输液10d；骶管封闭1次/周；腰椎牵引，1次/d，10d为1个疗程。2-3疗程为1个治疗周期。
（二）疗效标准
参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》：
治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。
好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。
未愈：症状、体征无改善。
优：症状体征完全消失，可恢复正常的生活工作。
良：症状体征基本消失，患肢Lase-ue征大于60，仅存腰背部轻度不适，可恢复部分工作。
好转：症状体征部分消失或缓解，患肢Lasegue征小于60，需继续进行治疗。
差：临床症状体征无改善。
（三）治疗结果
所观察的146例患者，均获得6个月至1年随访，其中优72例，良46例，可23例，差5例，优良率80.82。前瞻性分析2002年前腰椎间盘突出患者只用脱水药物、电脑程控多方位牵引治疗115例患者中优48例，良27例，可31例，差9例，优良率65.22。
（四）结论
“三联疗法”治疗腰椎间盘突出症疗效显着。治疗后不同阶段随访结果根据统计学分析，治疗组与对照组均有明显差异。缓解临床症状迅速、明显，最快者0.5-3h患者肢体疼痛、麻木等症状消失，达到立竿见影的效果。经过长期随访，根据统计学分析，本疗法效果显着，安全有效，复发率低，花费少，未发现不良反应，值得临床推广应用。
（五）讨论
1.治疗机制
(1)腰椎间盘突出患者急性期受压的神经根发生急性创伤性炎症反应，神经根充血、水肿、变粗和极度敏感，任何轻微刺激均可产生剧烈疼痛。Naglor认为由于髓核蛋多糖复合物变性导致髓核液体增多椎间盘内压力升高导致髓核脱出，并发现髓核具有抗原性。椎间盘突出患者患病节段早期髓核腔内压力明显升高。因此，应用20甘露醇进行脱水治疗减轻神经根水肿，降低髓核腔内压力，用地塞米松对抗炎性反应。可以产生良好疗效。
（2）骶管内注药，一方面可以松解神经根与硬膜囊的粘连，另一方面，主要是激素类药物使突出的椎间盘压迫和（或）椎间盘突出释放出化学介质刺激神经根继发性充血、水肿、无菌性炎症反应的消退，从而使疼痛缓解或消除；以及维生素Bu使受损神经得到修复，达到治疗目的，激素可以阻止自身免疫反应的进展，可以调节神经根管的容积，松动上下关节突，使神经根管内和小关节突的粘连获得松解，改善局部循环，有利于缓解症状，两者结合可以使可逆性的椎间盘突出症的突出物自行还纳，破裂的纤维环自行修复而自愈。
(3)牵引能扩大椎间隙，使小关节复位，松解软组织，调节椎间关节与软组织的位置关系，减轻长期软组织的粘连卡压，使腰部综合功能得到改善和恢复。在牵引过程中，肌肉松弛与紧张间歇进行，有利于血循环。
(4)引起腰椎间盘突出症腰腿痛除了髓核压迫，免疫反应、炎症已被认为是重要的病理生理学发病机制。在椎间盘突出的初期或急性阶段伴有血管的浸润现象及巨噬细胞的浸润，同时淋巴系统也参与清除硬膜外腔外来物的细胞碎屑。静滴甘露醇和地塞米松能减轻椎间盘突出所致炎症和水肿，减轻症状。姜宏等认为腰椎间盘突出后可能自然吸收，研究非外科方法抑制椎间盘退变及促使突出椎间盘吸收意义重大。
(5)注射用血塞痛活血祛瘀，通脉活络，能改善氧自由基导致的神经细胞损伤，具有很好的神经保护作用。抑制炎性物质缓激肽引起的血管通透性增高，影响细胞膜酶与离子通道，有助于消除细胞水肿。对脊髓神经再灌注损伤有保护作用，并能消除自由基，改善微循环。
(6)慢性或陈旧性椎间盘突出症以硬膜囊和神经根受压、粘连为主，充血水肿较轻微，治疗以松解粘连、营养神经为主要原则。
2.适应证和禁忌证此法适应于体征与影像学检查相符，腰椎间盘突出症病程较短，神经根刺激症状明显的病例。注意应排除非腰椎间盘突出症引起的疼痛。
(1)适应症。①腰腿痛。②运动、感觉和反射障碍。③CT、MRI等证实有椎间盘突出，且为隆起型或突出型。④轻度椎管狭窄，无明显的侧隐窝狭窄。
(2)禁忌证。①有严重的心脑血管疾病。②高龄患者，反复发作症状逐渐加重的，骨性椎管狭窄的，有马尾神经症状及肌肉萎缩的患者。③侧隐窝有不可逆转的狭窄者，主要是压迫神经根，而神经根充血、水肿不明显（因为它无弹性空间）此类患者手术中所见神经根不是充血、水肿而是变细变性，故用此法效果不理想。④游离或脱垂型椎间盘突出症。⑤腰椎滑脱或脊椎骨性畸形。⑥穿刺途径有感染灶。⑦性经期，怀孕。⑧糖尿病、甲状腺功能亢进症、严重高血压、蛛网膜下腔出血等。
3.体会随着医学影像技术的发展，腰椎间盘突出症的诊断率越来越高，而近年来此病的发病率也呈上升趋势。大多数患者经数天至数月的保守治疗疼痛均得到缓解。因此，保守治疗仍然是椎间盘突出症的基本治疗措施。保守治疗微创，不破坏脊柱的固有结构及稳定性。治疗费用相对低廉，患者易于接受。对于合并有高血压、糖尿病的患者，我们用脉络宁注射液取代激素进行治疗也取得了很好的效果。治疗过程中，尽量平卧硬板床休息，下地活动时佩带腰围，避免重体力劳动。症状缓解后，进行腰背肌功能锻炼。加强关节结构的稳定性，同时培养良好的站立、坐、起的生活习惯，彻底消除疾病根源，防止复发。
4.创新点“三联疗法”将骶管封闭、腰椎牵引、静脉用药三者有机结合，按照作用机理的不同，将三种治疗方法合理排序，依次按顺序对患者进行治疗。合理的排序使三种治疗方法的疗效均得到最大发挥。骶管封闭使药物直接作用与受压神经根，松解神经根与硬膜囊的粘连，激素类药物使突出的椎间盘压迫和（或）椎间盘突出释放出化学介质剌激神经根继发性充血、水肿、无菌性炎症反应减轻、消退，疼痛缓解，维生素使受损神经得到修复，激素可以阻止自身免疫反应的进展，可以调节神经根管的容积，松动上下关节突，使神经根管内和小关节突的粘连获得松解，这些为下一步腰椎牵引打下了良好地基础，能够充分发挥牵引的作用，使突出的椎间盘得以最大程度的回纳，充分解除神经根受压，为神经根的恢复创造良好地物理空间。静脉静滴甘露醇能减轻椎间盘突出所致炎症和水肿，减轻症状。血塞痛活血祛瘀，通脉活络，能改善氧自由基导致的神经细胞损伤，具有很好的神经保护作用。并且抑制炎性物质缓激肽引起的血管通透性增高，有助于消除细胞水肿。对脊髓神经再灌注损伤有保护作用，改善微循环。能够巩固疗效，防止复发。骶管封闭早期缓解症状迅速，牵引能够使椎间盘部分回纳，解除神经根受压，静脉用药进一步缓解神经根水肿，三者有机结合，相互作用，疗效显着。
5.本疗法的不足之处
(1)本疗法治疗后的功能锻炼和自我保护对长期疗效影响较大，从随访结果看，对于体重较大、体力劳动者，复发率较高。
(2)适应症较窄，对于椎间盘脱出型、侧隐窝狭窄、椎管狭窄及腰椎滑脱、脊椎骨性畸形患者不宜使用本疗法。
五、典型病例
病例一
刘某，男，46岁因腰疼伴右下肢麻木3年，加重5d入院。查体腰椎棘突偏左侧于第5椎间隙深压疼，左下肢直腿抬高试验30，加强实验，伸鹋肌力VI级，腰椎CT示：L5/Si椎间盘向左侧突出约0.5cm，神经根受压。
诊断：腰椎间盘突出症左侧。
治疗：20甘露醇250ml、血塞通0.4静滴，1次/d；腰椎牵引1次/d，牵引重量约为体重的1/3-1/2，时间30min，采用间歇牵引；2）盐酸利多卡因10ml、地塞米松10m-，VitB12200mg，山莨菪碱10m-，生理盐水10ml，骶管注射，注射后平卧30min。患者腰腿痛症状逐渐缓解，直腿抬高试验60°阳性，3天后停用20甘露醇，继用血塞通静滴、腰椎牵引至7d，症状完全缓解。随访1年，未出现不良反应，症状无复发。
病例二
张某，女，76岁，因腰疼伴间歇性跛行10年，加重20d入院。患者平素步行不足100m需弯腰休息后方可继续行走。查体见：腰部肌肉紧张，腰椎生理曲度变直，无明显压痛、叩击痛及下肢放射痛，双下肢肌力、感觉均正常，双下肢直腿抬高试验均阴性。双下肢血管彩超无异常。腰椎CT示：黄韧带肥厚，关节突无内聚，椎管容积轻度变小狭窄。
诊断：腰椎管狭窄症（轻度）。
治疗：20甘露醇250ml、血塞通0.4静滴，1次/d；腰椎牵引1次/d，牵引重量约为体重的1/4，时间30min，采用间歇牵引；2盐酸利多卡因10ml、地塞米松10m-，VitB12200m-，山莨菪碱10m-，生理盐水10ml，骶管注射，注射后平卧30min。第二天患者下地行走距离达200m左右，3d后停用20甘露醇，继用血塞通静滴7d，腰椎牵引至10d，患者下地行走距离达500m左右。随访1年，未出现不良反应，患者下地行走距离达700m左右。
