肝脏是人体中最大的消化器官，也是最大的实质性脏器，位于右季肋部和上腹部。我国成年人肝脏的重量，男性为1154～1447g，女性为1029～1379g，约占体重的1/40～1/50。大小：肝长径25.8cm，上下径15.2cm，前后径5.8cm。在胎儿和新生儿时期，肝脏造血功能活跃，肝的体积相对较大，可达体重的1/20。
肝脏解剖学
一、肝脏形态
肝脏有丰富的血液供应，呈现棕红色，质软而脆。正常的肝脏呈不规则的楔形，分为上、下两面，前、后、左、右四缘。上面隆凸贴于膈，称膈面，与膈穹隆相适应，并由镰状韧带分为左、右两叶；右叶厚而钝圆，左叶扁而薄。膈面后部没有腹膜覆盖的部分称裸区，裸区的左侧部分有一较宽的沟，称为腔静脉沟，内有下腔静脉通过。下面即脏面，凹凸不平，邻接附近脏器，此面有略呈“H”形的左右纵沟及横沟，横沟位于脏面正中，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等由此出入，故称为肝门或第一肝门（图1-1和图1-2）。出入肝门的这些结构，周围为结缔组织所包绕，构成肝蒂。肝蒂中主要结构的关系是：肝左、右管居前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支居后。左侧的纵沟较窄而深，沟前部有肝圆韧带通过，称肝圆韧带裂；后部容纳静脉韧带，称静脉韧带裂。右侧的纵沟阔而浅，前部有胆囊窝容纳胆囊，后部有下腔静脉沟通过下腔静脉。腔静脉沟向后上深入膈面，此沟与胆囊窝虽不相连，但可视为肝门右侧的纵沟。腔静脉沟的上端，有肝左、中、右静脉三支主要静脉，出肝后立即在此注入下腔静脉，故临床上常称此沟上端为第二肝门。
腔静脉沟的下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处称第三肝门。
肝下面左纵沟的左侧为左叶，右纵沟的右侧为右叶，两纵沟之间的部分又被横沟分为前方的方叶和后方的尾叶。肝下缘（前缘）是肝的脏面与膈面之间的分界线，薄而锐利，生有两个切迹，右侧者为胆囊切迹，左侧者为肝圆韧带切迹。
二、肝脏的位置和毗邻
肝的大部分位于右季肋区，小部分位于腹上区和左季肋区。除腹上区外均被肋骨、肋软骨所遮盖，仅在腹上区的左右肋弓之间，有一小部分露出于剑突之下直接与腹前壁接触。
肝的上界与膈穹基本一致，在右锁骨中线平第5肋水平，在前正中线越过胸骨体与剑突交界处，在左锁骨中线相当于第5肋间隙水平。肝下界右侧与右肋弓一致，在右侧第8、9肋软骨结合处低于肋弓，继而斜向左上经左侧第7、8肋软骨结合处，至左侧锁骨中线第5肋间隙与上缘相交会。
肝的位置随呼吸和体位的不同而变化，立位和吸气时下降，卧位和呼气时回升。在前正中线其下界突出于剑突下2～3cm，而与腹前壁相接触，故在此可触及肝脏下缘。在深吸气时，肝脏下缘下降，于右肋弓下缘亦可触及。小儿肝脏相对较大，下界低于肋弓，但正常不超过肋弓下2cm。
肝的毗邻：肝右叶上面与右膈肋窦隔膈肌相对。右叶下面中部接近肝门处与十二指肠上曲相邻，前部与结肠右曲相邻，后部邻右肾及肾上腺，方叶下部接幽门。左叶下面与胃前壁相邻，后上部邻食管腹部。
肝的体表投影可用三点做标志：第一点为右锁骨中线与第5肋交会处；第二点位于右腋中线与第10肋下1.5cm的交会处：第三点为第6肋软骨距前正中线左侧5cm处。第一点与第三点的连线为肝的上界。第一点与第二点的连线为肝的右缘。第二点与第三点的连线为肝的下缘，该线的右份相当于右肋弓下缘，中份相当于右第9肋与左第8肋前端的连线，此线为临床触诊肝下缘的部位，约在剑突下2～3cm。
肝脏从表面划分为左叶、右叶、方叶和尾叶，但这种分法没有真正反映其内部管道系统的构造特征，因而不适应肝脏外科手术的需要。因而，通过对肝脏Glisson系统的研究，并以它的分支为基础对肝脏进行了分叶、分段，彼此之间有明确的界限并且有相对独立的管道系统。肝段就是依据Glisson系统的分支与分布和肝静脉的走行划分的。但各派学者的划分法有所不同。命名也有差异，至今尚无统一的意见。下面概要地介绍较为通用的Couinaud肝段划分法。
正中裂在肝的膈面相当于自肝前缘的胆囊切迹点，至下腔静脉左缘连线的平面，在肝的脏面以胆囊窝和腔静脉沟为标志。以正中裂为界，将肝划分为左、右两半，叫做左、右半肝，并将尾状叶同时分为左、右两半，即尾状叶左、右段。裂内有肝中静脉走行，故可把肝中静脉看作左右半肝的分界线。
左叶间裂为矢状位，相当于左纵沟，位于正中裂的左侧，起自肝前缘的肝缘韧带切迹，向后上方至肝左静脉汇入下腔静脉处连线的平面，在膈面相当于镰状韧带附着线的左侧1cm，脏面以左纵沟为标志。左半肝以左叶间裂为界，划分为左内侧叶和左外侧叶。裂内有肝缘韧带、肝左静脉的左叶间支走行。左外侧叶又由左外叶段间裂分为上段和下段。
右叶间裂位于正中裂的右侧，后起下腔静脉右缘，前至肝右下角至胆囊窝中点连线的外、中1／3交界处，为一近水平位与冠状位之间的斜裂。右半肝以右叶间裂为界，划分为右前叶和右后叶。裂内有肝右静脉走行。右前叶和右后叶又由右段间裂分为上段和下段。
四、肝内管道系统
肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。
1．Glisson系统
Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉，肝蒂的各级分支被结缔组织所包绕而构成，是肝依据结构分叶、分段的基础。其中门静脉将胃肠道吸收的营养物携带入肝，供血量约占70％左右。肝固有动脉供给氧含量较高的血液。肝管及各级胆管是排出胆汁的导管系统。
（1）门静脉门脉分为左、右两支。左支较细长，分布于左半肝，主干沿横沟左行叫横部，至左纵沟弯向前上方，移行于脐部。横部的分支有尾状叶，1～3支，分布于尾状叶左侧半。脐部的分支有外侧支和内侧支，外侧支多为两支，分别至左外侧叶上段和下段；内侧支也多为两支，分别至左内侧叶的上部和下部。门静脉右支短而粗，分布于右半肝，沿途发出的分支有：尾状叶支，1～2支，分布于尾状叶右半；前支，自右支前上缘发出，分为两支，分布于右前叶上部和下部；后支为右叶的缘支，分为上、下两支，分别至右后叶上段和下段。
（2）肝固有动脉在肝门处分为肝左动脉和肝右动脉入肝。肝左动脉行向肝门左侧，一般先发出尾叶动脉，再分出内侧叶动脉和外侧叶动脉。外侧叶动脉又分为上段支和下段支。肝右动脉行向肝门右侧，先发出尾叶动脉，继而发出前叶和后叶动脉，后叶动脉又分为上、下段支。有时可见肝中动脉取代左内侧叶动脉分布于左内侧叶。存在由胃左动脉起始的肝左副动脉变异时，往往取代左外侧叶动脉或取代左外侧叶动脉的一个段支。
（3）肝管肝细胞分泌的胆汁经胆小管流入叶间胆管，经多次汇集每半肝形成一条肝管，即左、右肝管，出肝门后再汇成一个肝总管。肝总管下行于肝十二指肠韧带内，并在韧带内与胆囊管以锐角结合成胆总管。
2．肝静脉系统（图1-4）
肝静脉系统包括肝左、中、右静脉和它们的属支，此外还有一些肝短动脉。
（1）肝左静脉位于左叶间裂内，收集左外侧叶静脉血，开口于下腔静脉的左侧壁或左前壁，有时与肝中静脉汇合后注入下腔静脉。
（2）肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧叶和右前叶的静脉血，汇入下腔静脉的左前壁。半肝切除时，为了保护肝中静脉，常于正中裂的一侧（拟切除侧）旁开1～1.5cm处切开肝脏。
（3）肝右静脉主干走于行右叶间裂内，收集右后叶上、下段的血液，开口于下腔静脉右侧壁。
（4）肝短静脉为收集右后叶脏面和尾状叶的一些小静脉的总称，约3～10支，口径细（0.5～0.8cm），在肝后面直接汇入下腔静脉，因此将它们的汇入处称第三肝门。肝静脉系统的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝实质，内管径不易收缩。在肝手术时需注意予以处理。
五、肝脏的淋巴和神经
肝的淋巴管分为浅、深两组。浅淋巴管位于肝被膜内，位于膈面中间后部的淋巴管经膈肌的腔静脉孔入胸腔，汇入膈上淋巴及纵隔后淋巴结，左侧部者注入胃左淋巴结，右侧部者注入主动脉前淋巴结。脏面的淋巴管汇入肝淋巴结。深淋巴管分为升、降两组。升组伴随肝静脉走行，经第二肝门、膈肌下腔静脉裂注入膈上淋巴结。降组伴门静脉的分支走行，大部分经肝门汇入肝淋巴结，小部分汇入胃左淋巴结或直接进入胸导管。肝淋巴结位于肝门，沿肝固有动脉和胆总管排列，其输出管注入腹腔淋巴结。由于肝的淋巴多经膈上淋巴结回流，故肝癌常转移至胸腔。
肝的神经来自腹腔的交感神经和迷走神经前干的肝支及右膈神经，在肝固有动脉和门静脉周围形成神经丛，随血管分支而分布。
肝脏组织学
肝的表面大部分覆以浆膜，浆膜与肝实质之间有一层结缔组织构成的纤维膜，纤维膜主要由致密的胶原纤维和较多的弹力纤维组成，在肝门处增厚并沿着肝门的管道与血管、肝管的分支一起进入肝实质，构成肝脏的支架并将肝分成许多小叶。近肝表面的汇管区中纤维组织较多，肝实质的纤维分隔在切片上可呈连续状，汇管区域也明显增大，这种分隔在肝脏的表浅部位是正常的，故在判断有无肝纤维化时需考虑这种特殊性，否则易误诊为间隔性肝硬化或肝纤维化。肝内的结缔组织主要分布在小叶之间的血管和胆管周围。
一、肝脏结构与功能单位
由于研究肝脏结构与功能关系的角度不同，对于肝小叶的结构划分，到目前为止有三种主张：经典肝小叶、门管小叶和肝腺泡。
1．经典肝小叶
即通常所说的肝小叶（classiclobule），是肝的基本结构单位，呈多角棱柱体，长约2mm，宽约1mm，成人肝有50万～100万个肝小叶。有的动物（如猪）的肝小叶周围因结缔组织较多而分界明显，而人的相邻肝小叶常连成一片，分界不清。肝小叶中央有一条沿其长轴走行的中央静脉，中央静脉周围是呈放射状排列的肝索和肝血窦。
肝细胞以中央静脉为中心单层排列成凹凸不平的板状结构，称肝板。肝组织切片中，相邻肝板吻合连接，其断面上中央静脉周围的肝细胞呈放射性索状排列，称肝索。在肝小叶周边的肝板其肝细胞较小，嗜酸性较强，称界板。肝板之间为肝血窦，血窦经肝板上的孔互相通连。肝细胞相邻面的质膜局部凹陷，形成微细的胆小管，这样，肝板肝血窦和胆小管在肝小叶内形成各自独立而又密切相关的复杂网络。
相邻肝小叶之间呈三角形或椭圆形的结缔组织小区，称门管区（portalarea），每个肝小叶周围有3～4个门管区。其中可见三种伴行的管道，包括小叶间静脉，是门静脉的分支，管腔较大而不规则，管壁薄；小叶间动脉，是肝动脉的分支，管腔小，管壁相对较厚；小叶间胆管，是肝管的分支，管壁是单层立方上皮细胞。三者合称门三联管。此外还有小淋巴管和神经纤维。他们向肝门方向汇集，最后形成左、右肝管出肝。在非门管区的小叶间结缔组织中，还有单独走行的小叶下静脉，由中央静脉汇集形成，它们在肝门部汇集为肝静脉。
每分钟由肝动脉入肝的血流量为400mL，其压力13．3kPa（100mmHg）；门静脉入肝的血流量为1000～1200mL，压力仅为0．931kPa（7mmHg）；出肝的血流量为1600mL，压力为0．532kPa（4mmHg）。
2．门管小叶（portallobule）
将肝视为外分泌腺，以胆汁分泌、胆管流向为基础，以门管区为中心的小叶结构就称为门管小叶。门管小叶大致为三角形柱状体，其长轴与肝小叶一致，中心为胆管及其伴行的血管，周围以三个中央静脉的连线为界。门管小叶内肝细胞分泌的胆汁，从门管小叶的周边流向中央汇集入胆管（即门管区的小叶间胆管）。因此，门管小叶主要强调肝脏的外分泌功能。
3．肝腺泡（liveracinus）
Rappaport等研究肝微循环与病理关系后提出，他可用肝腺泡来理解各种肝脏病变的病理发生机制。肝腺泡是以门管（门静脉、肝动脉及胆管）终末支为中轴、两端以中央静脉为界的一个实质团块，体积较小，形似橄榄，是肝组织的最基本单位。1个肝腺泡约为1480μm，宽1070μm，厚800μm。1个经典肝小叶可包含6个肝腺泡。从1个小叶间血管发出的3个终末分支为中轴组成的3个单腺泡，以血管周围的肝实质套组成1个复腺泡，它的中心是一个较小的三角形门管区。
肝腺泡中轴血管发出的入口小血管，穿过界板与肝窦相连续，腺泡内的血液供应是从中央流向两端的中央静脉。因此，根据血流方向和获得营养的先后，可将肝腺泡分为三个区带：靠近中轴血管的部分为Ⅰ带，此区相当于肝小叶的周边区，故又称肝小叶周边带，最先获得血液供应，营养物质及氧的供应丰富，因此该区的肝细胞代谢活跃，抗病害的能力较强，细胞的再生能力也比较好，在微循环障碍或营养缺乏等损害时，Ⅰ带细胞最后坏死、最先再生；Ⅱ带是指中间区；Ⅲ带靠近中央静脉，是离输入血管最远的肝腺泡的边缘区，接受血液供应较晚．血供较差，细胞分化较成熟，其肝窦内血氧分压最低，接受的营养成分也较少，易遭受缺氧和中毒性损害。
二、肝细胞
肝细胞又称为肝实质细胞，是肝内数量最多，体积、密度最大的细胞群，占肝内细胞总数的80％。肝细胞呈多面体形，直径15～30μm。不同生理条件下大小有差异，如饥饿时肝细胞体积变大。每个肝细胞有三种类型的功能面，即血窦面、胆小管面和肝细胞连接面。1个肝细胞至少有2～3个血窦面，有发达的微绒毛，使该面表面积增大5～6倍，占整个细胞表面积的约70％。相邻肝细胞之间的连接面有紧密连接、桥粒和缝隙连接等结构。有的肝细胞之间还有贯通的细胞间通道。
