意大利LampedicoP（2005年）报道应用ADV治疗LAM耐药患者的多中心研究，治疗随访18个月。604例患者平均年龄54岁，男性占81%，HBeAg阴性慢性乙肝占85%，49%存在肝硬化。51%直接改用ADV，其余49%加用ADV。总的结果显示，治疗1年和2年，两组HBV-DNA检测线以下分别为62%和78%，ALT复常分别为74%和81%。多因素分析显示治疗前低HBV-DNA水平、高ALT水平以及HBeAg阴性者HBV-DNA应答好。在ADV治疗期间有31例（6%）患者出现病毒学反弹（平均治疗15个月，7～41个月）。多因素分析显示，病毒反弹和单一ADV治疗（P<0.0001）以及在治疗后24周时仍可检测出HBV-DNA（P<0.0001）有关。6%患者因肾功能减退而停止ADV或减量治疗。结论：联合ADV和LAM治疗LAM耐药患者效果更好。
（4）阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎小结
对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV-DNA复制，应用1、2、3年时的HBV-DNA转阴率（<1000拷贝/mL）分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；获得HBeAg血清学转换的患者在超过1年的中位随访期内持久保持HBeAg血清转换的患者比例≥90%。其耐药发生率在HBeAg阳性慢性乙肝1、2、3年分别为0、3%和59%；HBeAg阴性者在1、2、3、4年的耐药发生率分别为0、3%、11%和18%。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。
ADV使用剂量为10mg/d，口服。每日10mg，治疗48～96周，有2%～3%患者血清肌酐较基线值上升>0.5mg/dL（442μmol/L）。因此，对应用阿德福韦酶治疗者，应定期监测血清肌酐和血磷。
3.恩替卡韦（entecavir，ETV）
在我国上市商品名为博路定，是鸟嘌呤核苷类似物，能够较强烈地抑制HBV-DNA多聚酶，作用于病毒复制的起始阶段和链的延伸。其作用具有较高的选择性，对其他病毒如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、流感病毒及HIV等无抗病毒作用。ETV对拉米夫定耐药变异株有效。
恩替卡韦在肝细胞蛋白激酶作用下磷酸化为三磷酸盐，和HBV-DNA多聚酶的底物三磷酸脱氧鸟苷相竞争而抑制HBV-DNA多聚酶的活性。ETV三磷酸盐阻断HBV复制的机制为：①抑制HBV-DNA多聚酶的启动环节；②抑制来自前基因组mRNA的逆转录为负链HBV-DNA；③抑制正链HBV-DNA的合成。
（1）ETV药代动力学
健康受试者口服ETV后，0.5～15小时达到血浆峰浓度。口服生物利用度几乎为100%，食物能影响ETV的吸收，因此，应空腹口服。每天服用1次，在6～10日可达约2倍蓄积量的稳态。细胞内半寿期约为15小时。ETV通过肾脏排泄。在健康成人和肝脏受损患者（Child-Pugh分级为B或C级）进行的I期临床研究中，单次口服ETV1.0mg药代学指标相似，表明肝脏中、重度损伤患者应用ETV无须调整剂量。
（2）抗病毒活性试验
体外试验：在2.2.15细胞模型中，降低50%HBV-DNA合成所需要的浓度为0.00375μM，是目前在体外最强的抗HBV-DNA核苷类似物。对拉米夫定耐药病毒株（dL180M、dM204V）须提高浓度到0.026μM（0.01～0.059μM）。
动物体内抗病毒试验：应用土拨鼠肝炎（WHV），在WHV中0.1mg/kg剂量的ETV治疗3个月可使病毒载量下降7log10拷贝/mL。每周1次的长期治疗可以降低肝细胞癌的发生，提高生存率。此外，14个月ETV治疗后，可以降低肝组织中的HBcAg和cccDNA。但停药后也会出现病毒血症反弹。在土拨鼠模型中，治疗期限最长3年，耐受性和安全性均很好，没有发生耐药性。应用北京鸭肝炎（DHBV）模型结果和土拨鼠类似。口服每天0.1mg/kg或1.0mg/kg可使血清DHBV的DNA在3周下降2.11log10拷贝/mL和3.11log10拷贝/mL，肝内DHBV的DNA水平下降呈剂量依赖性，停用ETV后病毒血症出现反弹。DHBV的cccDNA在治疗期间下降3倍，停药后短时间内DHBV的cccDNA持续下降5倍。在一个治疗周期为80天的研究中，系列的肝脏穿刺结果证明，复制中间体的水平下降70倍。
（3）临床试验研究
采取随机、双盲、剂量递增及安慰剂对照的Ⅱ期临床研究显示，四个剂量组0.05、0.1、0.5和1.0mg/d，共28周，HBV-DNA水平下降2~3log10拷贝/mL，且25%患者降低到检测水平以下（Chiron法，0.7MEq/mL）。但停药后所有患者均出现ALT和HBV-DNA反弹。ETV所有剂量组的耐受性均良好，与安慰剂组比较没有发现明显的副作用。
在上述研究基础上，采取多中心、随机、双盲比较ETV不同剂量（0.01，0.1，0.5mg/d）与LAM治疗慢性乙型肝炎24周临床研究。共观察169例慢性乙肝患者（HBeAg阳性和HBeAg阴性），结果在24周治疗结束时，0.1mg和0.5mg组抑制病毒载量均优于LAM组，0.1mg和0.5mg组较LAM组HBV-DNA抑制量分别增加了0.97log10拷贝/mL和1.28log10拷贝/mL（P<0.0001）；同时发现剂量相关效应，即0.1mg和0.5mg组明显优于0.01mg组（P<0.018）。0.5mg组在治疗结束时83.7%患者HBV-DNA水平降低到检测线以下（bDNA法，<0.7MEq/mL），而LAM为57.5%，ETV0.1mg组为62%。研究显示，ETV耐受性良好，与LAM组比较在不良事件方面没有发现明显差异。上述研究表明，ETV有较强的抗HBV作用，0.1mg和0.5mg组明显优于LAM100mg组；据此研究，推荐ETV0.5mg/d作为初治的慢性乙型肝炎治疗剂量。
对ETV四周治疗病毒动力学研究显示，HBV-DNA下降表现为典型的双向或三相动力学特点，在治疗初始4周内快速降低，即血清中病毒颗粒快速清除，然后为病毒感染肝细胞的缓慢HBV的减少，主要是细胞毒性T细胞介导的感染肝细胞的清除，伴有病毒的减少。每日应用0.05mg至1.0mg口服观察病毒动力学变化发现，平均阻断病毒生成的效率为96%。病毒在循环中的平均半寿期为16小时，而感染肝细胞半寿期为10.7日。停药后病毒复制反弹回基线水平也表现为双相特点。初步治疗研究显示，ETV比LAM抗病毒活性更强。此外，ETV对LAM耐药患者也显示良好的治疗效果。181例LAM耐药突变患者，应用三种剂量比较（0.1、0.5、1mg/d），治疗24周时，HBV-DNA检测不出（bDNA法，<0.7MEq/mL）的比例分别为19%（0.1mg组）、53%（0.5mg组）和79%（1mg组）。
在体内研究中，ETV能够明显抑制LAM耐药病毒株，0.1~1mg/d口服，24周，可降低HBV-DNA水平达4log10拷贝/mL，至48周时，在0.5mg和1mg组分别下降了4.5log10拷贝/mL和5.1log10拷贝/mL。
ETV不良反应较少，主要表现为头痛，鼻炎，乏力及腹痛等。ETV治疗709例HBeAg阳性慢性乙肝Ⅲ期临床试验（ETV-022），采用随机对照研究。ETV0.5mg/d（354例）和LAM100mg/d（355例）。ETV组74例，LAM组67例患者出现应答（表现为HBV-DNA<0.7MEq/mL，bDNA法，和HBeAg消失），而无应答患者分别为19例和94例（定义为HBV-DNA≥0.7MEq/mL）。有应答和无应答患者终止治疗，而仅有病毒学应答者（HBV-DNA<0.7MEq/mL，而HBeAg阳性）进入第2年治疗（ETV组243例，LAM组164例）至96周。结果：自48周至96周，HBV-DNA下降幅度分别为－0.05log10拷贝/mL（ETV组）和+0.61log10拷贝/mL（LAM组）。在48周出现应答者在停药24周时分别有82%（61/74，ETV组）和73%（49/67，LAM组）保持应答（HBV-DNA<0.7MEq/mL和HBeAg阴性），96周时两组分别为31%和26%。96周时没有发现针对ETV的耐药性变异，其安全性和48周时无区别，与LAM组比较无差异。治疗期间ETV组有3%出现ALT升高，而LAM组有7%。
WongDK等观察了1年恩替卡韦治疗对肝脏内HBV的cccDNA的影响。14例HBeAg阳性患者分别接受ETV（7例，0．5mg/d）和LAM（7例，100mg/d）治疗。治疗前和治疗48周时对比肝活检，测定肝组织中HBV-DNA和cccDNA。结果平均肝组织内cccDNA下降了1.31log10拷贝/mL（ETV）和1.04log10拷贝/mL（LAM）。提示ETV长期治疗可望减少肝组织内cccDNA，持久抑制乙肝病毒复制。
（4）恩替卡韦治疗的安全性
ETV常见的不良事件为较少，主要为头痛、上呼吸道感染、咳嗽、鼻咽炎症状、乏力、上腹痛。与LAM比较，不良事件发生率、严重不良事件发生率、肿瘤发生率和死亡率无明显区别。慢性乙型肝炎患者对ETV的两种治疗剂量（0.5mg/d和1.0mg/d）耐受性均良好，因不良事件须中止用药的发生率少于LAM。但长期治疗的不良反应尚须进一步观察。
（5）恩替卡韦治疗过程中耐药性病毒变异
在用ETV0.5mg/d治疗48周的432例（HBeAg阳性219例，HBeAg阴性213例），既往未用过核苷类似物治疗的患者中，无一例出现ETV耐药突变。ETV治疗96周亦未发现ETV耐药突变。在172例LAM耐药患者中，ETV1.0mg/d治疗48周，临床上有10例（5.8%）患者出现ETV耐药，变异位点为此rt184、rt202、rt250。美国ColonnoRJ等报道恩替卡韦治疗LAM耐药患者2年耐药发生率为9%。现有资料表明，ETV只在LAM耐药突变株感染患者才出现耐药表型，同时也发现并不是所有ETV相关基因突变均出现临床病毒学反跳或体外耐药表型。
（6）恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎小结
现有资料表明，ETV抑制HBV-DNA作用较LAM和ADV更强，但HBeAg血清转换两者无显著性差别。该药治疗LAM耐药患者有效，且可以直接换用而没有出现病情反弹。无论HBeAg阳性还是阴性慢性乙肝初治患者，2年治疗没有出现耐药性变异；但治疗LAM耐药患者时，针对ETV的耐药发生率在治疗1年5.8%，2年9%。建议用量：初治者0.5mg；LAM耐药患者每日1.0mg。该药安全性良好。
4.其他核苷（酸）类似物如恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定、替诺福韦等，正在进行各期临床试验，近年可望有多种新药上市。初步结果显示新的核苷类似物抗病毒作用更强，耐药性突变发生率更低，显示了良好的前景。随着多种核苷类似物的上市，多种药物联合、序贯或交替治疗可能是达到持久应答的方法。但我们也必须认识到，慢性乙肝治疗是长期艰巨的任务，不可能在短时间内解决治疗问题，合理使用现有的资源是当前需要深入细致研究的主要课题。
（三）抗病毒药物的联合应用目前在临床实际应用公认有效的抗病毒药物就是IFN、拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦，但是它们的疗效并不令人十分满意，在相当部分患者中还不能获得持续抑制病毒的效果，肝脏功能仍有反复。因此，为了提高疗效，人们近年来寻求抗病毒药物与免疫调节药物或抗病毒药物之间进行联合治疗，已取得了一些进展。
1．IFN联合免疫调节剂IFN能抑制病毒复制，免疫调节剂可以提高人体的免疫功能，打破免疫耐受，两者联合从理论上来说有协同作用。陈国良等报道，对167例中度的慢性乙型肝炎患者分为胸腺肽（国产）联合IFN组72例、IFN组45例、胸腺肽组26例、一般护肝组24例，治疗后显示，联合治疗组HBeAg/HBeAb血清转换率、HBV-DNA阴转率高于其他组（P<0.05），但ALT复常率差异不明显（P>0.05）。胡毅文等报道，对54例慢性乙型肝炎患者进行联合治疗（IFNα-2b+Tα1），同时用IFNα-2b治疗的49例患者为对照，治疗结束时及停药后6个月、1．5年ALT复常率、HBeAg阴转率、HBV-DNA阴转率及持续应答率联合治疗组均高于对照组，但继续随访2．5年后两组差异无显著意义。
上述疗法尚缺乏严格的随机对照试验，其中Tα1价格较昂贵，应用受到限制；国产胸腺肽虽价格便宜，但制剂标准不统一，取得的试验数据不能相互印证。
2．IFN联合拉米夫定从理论上讲，IFN与拉米夫定的作用机制不同，抗病毒的靶位不一样，联合应用有可能提高疗效。Schalm等将226例慢性乙型肝炎患者随机分入拉米夫定组（82例）、IFN组（69例）、联合组（75例）。52周时的HBeAg血清转换率在上述三组分别为18%、19%、29%，64周时则分别为20%、22%、25%，虽然联合治疗组HBeAg血清转换率稍高，但并没有达到统计学的显著差异。
3．拉米夫定联合泛昔洛韦联合的目的是因为两者的抗病毒靶位不同，希望提高抗病毒治疗的效应和降低核苷类似物的耐药发生率。Lall等对HBeAg阳性的慢性肝炎患者随机用拉米夫定（150mg/d）9例，拉米夫定联合泛昔洛韦（500mg，每日3次）12例，治疗16周，联合治疗组的平均抗病毒效应显著高于单一拉米夫定组，并且单一用药组治疗后16周有66.7%的患者HBV-DNA回升至治疗前水平，联合组则否。
四、促进蛋白合成药物
马洛替酯（malotilate），为肝脏蛋白诱导剂，能促进肝细胞合成蛋白质，提高血清白蛋白水平，改善凝血酶原时间。用法为200mg，每日3次，疗程3～6个月。有2%～5%的病例出现恶心、头晕、上腹部不适、乏力等轻微的不良反应，一般停药后可消失。但因其安全性尚未确定，对小儿、孕妇、哺乳期妇女不宜使用。
五、基因治疗
