HBV-DNA定量≥1×104拷贝/mL，ALT水平≥2ULN者，或ALT<2ULN，但肝组织学检查显示KnodellHAI≥4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不出HBV-DNA（PCR法），ALT复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年。因需要较长期治疗，最好选用IFNa（ALT水平应<10×ULN）或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷类似物治疗。对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBV-DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。
1．普通IFNα5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年。
2．PegIFNα-2a180mg，每周1次，皮下注射，疗程至少1年。
3．阿德福韦酯10mg，每日1次口服，疗程至少1年。当监测3次（每次至少间隔6个月）HBV-DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限和ALT正常时可以停药。
4．拉米夫定100mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯。
5．恩替卡韦0.5mg（对拉米夫定耐药患者为1mg），每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。
（四）代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg阳性者的治疗指征为HBV-DNA≥105拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV-DNA≥104拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。
1．拉米夫定100mg，每日1次口服。无固定疗程，须长期应用。
2．阿德福韦酯10mg，每日1次口服。无固定疗程，须长期应用。
3．干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
（五）失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
治疗指征为HBV-DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证。
对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷类似物。
（六）应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者
对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使HBV-DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷类似物。核苷类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。
（七）肝移植患者
对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日100mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周每日800U，以后每周800U），并根据HBsAb水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般HBsAb谷值浓度至少大于100~150mU/mL，术后半年内最好大于500mU/mL），但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷类似物。
（八）其他特殊情况的处理
1．普通IFNα治疗无应答患者经过规范的普通IFNα治疗无应答患者，再次应用普通IFNα治疗的疗效很低。可试用PegIFNα-2α或核苷类似物治疗。
2．强化治疗指在治疗初始阶段每日应用普通IFNα，连续2~3周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐。
3.应用核苷类似物发生耐药突变后的治疗拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”，建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷类似物并重叠1~3个月或根据HBV-DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用IFNα（建议重叠用药1~3个月）。
4．停用核苷类似物后复发者的治疗如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFNα治疗。
（九）儿童患者
12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFNα治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3~6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗。
十八、抗炎保肝治疗
肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。
抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。
十九、抗纤维化治疗
有研究表明，经IFNα或核苷类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。
根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究管理规范（GCP）进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。
二十、抗病毒治疗的药物选择和流程
目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷（酸）类似物，并各有其优缺点。前者的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。后者的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。临床医生应根据自己的专业知识和临床经验，在综合考虑患者具体病情及其个人意愿的基础上，在本《指南》的原则框架下确定个体化的治疗方案。
二十一、患者随访
治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV-DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。
对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，建议每6个月进行HBV-DNA、ALT、AFP和B超检查。对于ALT正常但HBV-DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV-DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应做肝穿刺检查。
对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每3~6个月检测AFP和腹部B超（必要时做CT或MRI），以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
附录三
肝衰竭诊疗指南
中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组
肝衰竭（liverfailure）是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议，国内迄今尚无肝衰竭的诊治指南。为适应临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）。本指南的制定遵守了循证医学原则，借鉴了国内外最新研究成果，力求与国际接轨。本《指南》旨在指导医生对肝衰竭的诊治作出比较合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本指南，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
一、肝衰竭的定义和病因
（一）定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
（二）病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
二、肝衰竭的分类和诊断
（一）分类根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15日～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
命名定义
急性肝衰竭急性起病，2周以内出现以Ⅱ度上肝性脑病为特征的肝衰竭
亚急性肝衰竭起病较隐，15日～26周出现肝衰竭的临床表现
慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失代偿
慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿
（二）分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
1．早期①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）③有出血倾向，30％＜凝血酶原活动度（PTA）≤40％；④未出现肝性脑病或明显腹水。
