心率＞100次／分称为心动过速。根据QRS 波的形态表现可以对心动过速进行分类。窄波心动过速的主要类型有心房颤动／心房扑动、窦性心动过速、室上性心动过速等；宽QRS 波的心动过速有室性心动过速、室上性心动过速伴室内差异传导、预激性心动过速等。作为专业急救人员，应学会区分窦性心动过速、窄QRS 波的室上性心动过速和宽QRS 波心动过速。虽然区分室性和室上性心律较为困难，但一般来说，大多数宽QRS 波的心动过速是起源于心室的。根据临床上心动过速患者的血液动力学状态是否稳定，将其分为稳定性和不稳定性。不伴有胸痛、气急、肺水肿、充血性心力衰竭、低血压、休克或意识水平下降等血液动力学障碍表现的心动过速称为稳定性心动过速。反之，伴有上述症状和体征的心动过速称为不稳定性心动过速，又称为症状性心动过速。不同的心动过速其急救原则也有所区别。临床上对于不稳定性的心动过速，需要立即识别和采取紧急的干预措施，否则会导致严重后果。
第一节 稳定性心动过速
稳定性心动过速是指心动过速不伴有严重的症状和体征者。此类患者的处理主要分三步进行：评估患者；评估心电图节律和治疗心律失常。
所有来院的心动过速患者都应按常规进行初步的治疗，这些常规措施包括给氧、开通静脉、连接监护仪进行心电监护、进行12导联心电图以及床边胸片的检查等。
一、第一步：评估患者
按常规对患者进行初步处理后，进入心动过速管理的第一步，即评估患者情况稳定还是不稳定，是否存在因心率过快导致的严重症状与体征。严重的症状与体征包括：持续的胸痛（是否为缺血性或急性冠脉综合征）、气急（有无肺水肿，是否为充血性心力衰竭）、低血压（是否为体位性低血压，有无眩晕或头晕）、意识水平下降（是否为脑灌注不良）以及临床休克的表现（有无皮肤湿、冷或外周血管的收缩）等。如患者不存在上述表现，则可确定其为稳定性。一般来说，＜150次／分的心室率时很少会出现严重的症状与体征。对患者的评估应迅速完成，以判断患者的情况是否需要紧急的干预。对稳定患者，可先进行12导联心电图的检查，根据心律考虑治疗方案，同时尽早请专科会诊，一起参与患者的治疗尤其是药物的选择；而对于不稳定的患者，应考虑其症状与体征是否由心率过快所引起，并遵循不稳定性心动过速的急救原则实施紧急的干预（见第二节）。但稳定与否未必界线分明，临床上应加强观察。
二、第二步：评估和识别心电图的节律
对于稳定性心动过速，接下来应评估并识别心电图上的节律。一般将心动过速的节律分为窄波心动过速和宽QRS 波心动过速两大类。又根据波形是否规则而进行区分和治疗。
常见的种类有：①房颤／房扑；②窦性心动过速；③阵发性室上性心动过速；④室性心动过速等。各种心电图的识别方法见第七章：基本心电图知识与心律失常的鉴别。
三、第三步：治疗心律失常
不同类型稳定性心动过速的治疗方法有所不同。所有患者都应在心电监护、建立静脉通路等常规的措施开始后进行12导联心电图的检查，根据QRS 波的宽窄和节律是否规则以及对收集到的临床资料的分析来采取迷走手法、药物疗法和电复律等治疗方法。
（一）窄波心动过速
窄波心动过速是指QRS 波宽度＜0.12秒的心动过速。根据节律是否规则又分为两类。
1.不规则的窄波心动过速。可能为房颤（图10‐1）／房扑（图10‐2）或多源性房性心动过速。如病情稳定，此类患者应进行12导联心电图检查并尽早请专科会诊。应持续关注患者的临床状况是否稳定，有无心功能受损或存在预激综合征（WPW），房颤／房扑发作持续的时间是否已超过48小时等。对于不稳定的患者应进行紧急治疗和控制过快的心率。转律的药物常用胺碘酮、普罗帕酮、地高辛等，控制心率可选用硫氮酮、β受体阻滞剂或镁剂等。
需要注意的是，慢性房颤患者（或发作时间超过48小时者）可在心房内形成血栓，从而进一步导致脑栓塞，因此应尽早请心内专科介入患者的治疗，如进行心律的转复。对于发作时间已超过48小时的患者，在纠正心动过速前应先使用抗凝剂，除非患者情况不稳定或经食管超声证实没有左房血栓。对于房颤／房扑伴有WPW 者，不要使用房室结阻滞剂如腺苷、钙通道和β受体阻滞剂、地高辛等，因其可矛盾性地引起心室率的进一步加快。有肺部疾患或充血性心力衰竭时应慎用β受体阻滞剂。没有明显症状／体征时不需要着急做心律的转复，去除原发因素和用药物控制心率后，常会自动回复窦性节律。
2.波形规则的窄波心动过速。规则的窄波心动过速可分为窦性心动过速、异位房性心动过速或阵发性室上性心动过速。对于稳定的心动过速患者，可先尝试诊断与治疗性手法如迷走神经刺激手法和腺苷等。如无效，应考虑专家会诊，同时继续上述转律方法；如心律转复，可能为折返性室上速，可加强监测，必要时重复给药；仍未转复，可能为房扑、异位房速或交界性心动过速，此时应控制心率、寻找原发因素并请专家会诊介入治疗。如在治疗过程中，患者的情况转为不稳定，应考虑同步电复律。
异位房速或交界性心动过速属于自主性（自律性增高）心动过速，因此对阻滞性药物有较好的反应，而阵发性室上速属于折返性心动过速，使用电复律常有较好的效果。
（1）窦性心动过速。窦性心动过速很常见，通常是窦房结对各种刺激或拟肾上腺素药物作用的反应，如存在发热、疼痛、焦虑、低血容量、休克、心肌损害等血液动力学不稳状态而导致了反射性的心动过速。其治疗重点是找寻原发因素并行针对性处理而不是转复心律。如对疼痛、焦虑者使用镇痛和镇静剂，对低血容量者补充血容量，对心肌损害者加强血液动力学监测和药物治疗等相应处理后，往往能自动恢复正常的窦性节律。因此，在未治疗原发因素的前提下，对窦性心动过速的患者进行转律或减慢心率的处理是错误的。
（2）阵发性室上速（PSVT）。其特征是室上性心动过速突然发生和突然中止。
常与折返机制有关。其速率通常超过窦性心动过速（即＞120次／分）。如果QRS 波是窄的（＜0.12秒）或宽QRS 波伴有束支差异传导存在，通常认为其起源于心室之上。
对于无其他器质性心脏疾病的年轻人，常可耐受PSVT的快速心率。但对于老年人或合并冠心病或瓣膜病变等心脏疾病者，就有可能因心率过快而诱发或加重心肌的缺血或梗死、甚至引起心力衰竭或心源性肺水肿。治疗的方法有：
1）迷走神经手法。阵发性室上速治疗的关键是打断心房- 房室结- 心室之间的折返环。刺激迷走神经，增加其兴奋性可减慢房室结处的传导速度，从而中断折返。单独迷走刺激法可终止约20%～25%的室上速。刺激的方法包括：颈动脉按摩、屏气、冰水浸泡、剧烈咳嗽、放置鼻胃管、用压舌板或手指刺激舌根和咽喉部，蹲坐或直膝弯腰、直肠手指环形按摩等。
常用颈动脉窦按摩法：将患者头转向左侧，在靠近下颌角的右颈动脉分叉处，施以有力而短暂的压力，如无效，可做5～10秒旋转的“按摩式运动”，如仍无效，将患者头转向右侧，施行左颈动脉按摩。实施迷走神经手法时需注意以下几点：①老年患者中禁止使用颈动脉按摩；②千万不能双侧同时按压；③按压前应先听有无颈动脉的杂音，如有，则禁止按压；④有缺血性心脏疾病的患者应避免使用冰水泡脸法；⑤ 勿压迫眼球（即不主张使用压眶法），因有可能发生严重的并发症如视网膜剥离。已有不少报道，颈动脉窦按摩可发生脑栓塞、晕厥发作、窦性停搏或心室停顿、加重房室传导阻滞、在洋地黄中毒患者中出现反常心动过速等并发症。因此在使用迷走神经手法之前，应对患者做好心电图监测和静脉开通，准备好阿托品及利多卡因等抢救药品。
2）药物疗法。抗心律失常的药物本身常可诱发新的心律失常，也可能恶化心功能状况，因此强调单用药为原则，多重用药可能对患者有害；如患者临床情况稳定，应尽可能优先确立心电图诊断再加以治疗，可请专科一起介入患者治疗方案的选择。常用药物有腺苷、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等。
腺苷：①作用特点：抑制窦房结和房室结；终止房室结的折返性心动过速；通过产生短暂的心房‐心室或心室‐心房的阻滞或停搏而便于房颤、房扑以及其他房性或室性心动过速的诊断；半衰期较短（约为5秒）；可能会使PSVT复发；但对血液动力学的影响较小。②使用方法与注意事项：对于迷走刺激无反应的室上速，可用腺苷6mg 快速静推，需在1～3秒内推完，随后立即推注生理盐水20ml，然后抬高上肢以促使药物快速进入中心循环。如需要，可在1～2分钟后再次推注12mg，一般可用三次（6mg －12mg －12mg）。当腺苷快速静推时，患者可感受到类似于心绞痛一样的短暂胸部不适或疼痛，因此用药前应告知患者，同时准备好抢救物品和药物，严密监护，如出现心跳骤停时，要立即进行CPR。如心律转复，应加强监护，如再发，可考虑长效房室结阻滞剂如地尔硫或β受体阻滞剂。
钙通道阻滞剂：如腺苷转律失败，可考虑使用非二氢吡啶类钙离子阻滞剂（如维拉帕米或地尔硫）或β受体阻滞剂等。这些药物主要作用于房室结，通过对传导的阻滞或减慢心室对快速心房节律的反应来终止折返性的心动过速。
维拉帕米（异搏定）和地尔硫具有负性肌力作用，能减慢传导并降低房室结的反应性，终止折返性心动过速并控制房性心动过速的心室率。
