随着医疗模式的转化，新的身心整体护理模式对护理质量提出更高的要求。护士长作为基层管理者，面对纷繁复杂的人群和高要求的过程与结果，问题复杂多变，预先控制防不胜防，只有通过重视与强化现场控制，关注质量督导的全过程，随机应变，才能尽可能保证护理质量与安全，有效地控制偏差积累，提升护理管理执行力，满足患者需求，使护理管理质量始终处于一个不断改进、不断创新的过程。
经验谈：JCI标准下的护理质量持续改进
众所周知，患者的整个医疗过程几乎都涵盖了各种护理活动，JCI要求的全方位多元化的护理是对护理人员极大的挑战，在此过程中，浙江大学医学院附属第一医院的护理人经过不懈的努力和改进，赢得了评审官的高度评价和赞扬。
1.实施系统的护理评估，为个性化护理计划的实施提供依据
浙江大学医学院附属第一医院通过完善的临床护理信息系统，对门诊患者和住院患者进行系统评估，除了生理系统的评估还包括疼痛评估、ADL评分、坠床／跌倒风险评估、压疮风险评估、心理社会评估、营养评估、康复筛查等，特殊患者有相应的评估内容，通过表格式的评估结果勾选和后台知识库的支撑，使护士全方位了解患者病情，及时发现问题，密切联系医生，制定切实可行的个性化护理计划，预期目标明确，护理措施具体可执行，从而保障患者安全，使优质护理得到落实，促进患者尽早康复。
2.切实落实国际患者安全目标，保障患者安全正确识别患者身份。浙江大学医学院附属第一医院依托先进的信息化平台，实现全院无线网络覆盖，无论是输液、给药、治疗或其他操作，患者身份确认除了医务人员口头询问患者姓名，必须同时使用PDA扫描患者条码，在确保患者身份信息正确的情况下实施各项医疗护理活动，保障患者的安全。
改善交流的有效性，杜绝因交流不善造成的不良事件。浙江大学医学院附属第一医院制定了严格的口头医嘱管理制度，护士在执行口头医嘱、危急值接获流程时必须严格实行复述程序，在电话沟通患者信息和交接班时采取SBRA模式，保证沟通的及时有效。
在手术或其他操作正式开始前，实行“timeout” 程序，由手术或操作小组成员包括护士，暂停手中工作，共同核对患者姓名、病历号、手术或操作名称、手术部位、患者体位等关键信息，以保障患者安全。
改进给药服务流程和质量，避免因药物使用错误造成的不良事件，每一支（颗） 高危药品有全院统一的醒目标识，严格执行看似、听似的药物有警示标识，分开放置，高危药物使用时必须双人核对。静脉用药由药师审方后PIVAS统一配置，口服药实行包药机分餐、分品种发放，护士接收药物和给药环节使用PDA扫描条形码确认药物和患者信息的正确性，严格自备药、自给药管理，纳入到护士药物管理监测的工作流程中，从医生开出医嘱到患者使用药物，通过医嘱处理系统和PDA条码扫描确认每个环节的操作者和操作时间，实现给药过程的全流程可追溯，最大程度确保患者用药安全。
严格执行医院感染的预防和控制制度，降低医疗相关感染的风险。全院护理人员在医院感染的控制上具有重要的责任。
无论是常用物品的消毒处理还是特殊感染患者的标准预防，无不需要护理人员严格执行JCI要求的流程和制度：严格执行手卫生和无菌操作；医疗垃圾分类处置标识清楚；特殊感染垃圾严格管制；监督其他医务人员和患者执行医院感染相关的预防措施；通过信息系统上报各类目标性监测数据。全院每一根导管、每一位使用呼吸机的患者预防VAP措施落实和发生率监控，全体护士无不以慎独的精神投入，目的只有一个：预防感染，保障患者安全，持续改善护理质量。
通过循证，获取国际范围内预防患者坠床、跌倒的实践证据，进行证据在全院转化使用，运用toollist评价表指导护士切实落实预防坠床、跌倒的措施，运用具有人口学特征的患者高危跌倒因子评分表评估患者高危跌倒发生的可能性，及时采取干预措施预防坠床、跌倒的发生。通过护理临床信息系统，实时监测护士评估的准确性，对存在的问题进行培训改进，对已经发生的跌倒事件进行根本原因分析，通过环境、设备、报警设施、药物医嘱合理性的改善和床边护理能力的提高，降低患者坠床、跌倒事件的发生。
3.保障患者和家属的权利
浙江大学医学院附属第一医院教育全体医护人员致力于与患者建立相互信任和交流的环境，理解并保护每一位患者的心理、社会、精神和文化价值，为患者提供周到的护理服务。如患者入院时，护士会在第一时间告知患者的权利和义务，在治疗周期的每一个环境医生护士共同落实知情同意，以各种具体的措施保护患者的隐私，对交流障碍的患者及时提供志愿服务，告知患者抱怨和投诉的程序并接受，及时调查抱怨、冲突和不同意见，以恰当的方式解决医患情绪冲突。
4.健康教育真正体现全面、全程
浙江大学医学院附属第一医院一直致力于落实为患者及其家属提供健康管理相关信息的教育计划，以提高患者（包括家属）的自我护理能力、改善其健康状况。教育内容和形式基于评估患者及家属的学习需求的基础上进行，并由患者或家属以及医务人员共同确定，使患者及其家属参与治疗计划、护理计划的制订、实施和医疗、护理决策过程。浙江大学医学院附属第一医院拥有资深的临床护理专家队伍，遵循循证的原则，经过反复讨论研究、多次修改，编写了120种常见疾病相关的健康宣教材料，用浅显易懂的语言、视角，制作成图文并茂的教育手册；在健康教育的内容上，涉及患者的疾病知识、各项检查、药物作用和注意事项、康复保健知识、预防感染知识等，提高了患者自我预防疾病和主动康复的意识，使其积极主动参与治疗全过程，通过治疗康复信息的及时告知，减轻了患者的焦虑情绪，增加了患者对护理人员的信任感。评审专家组对浙江大学医学院附属第一医院健康教育的内容和落实高度肯定，对教育材料表示很喜欢，实用性强，并要求收藏浙江大学医学院附属第一医院的健康教育资料以借鉴学习。
5.严格的护理人员资质和能力评估
通过信息化管理，使完善全院护理人员的电子员工档案资料，能够辨析每一位护士的执业资格、岗位层级、工作经历、学历水平、岗位职责、入职培训、岗位培训、胜任力评价、绩效考核、工作业绩、特殊岗位培训等，上述内容的实施过程和考核结果可以全程追溯。在核心技能的培训上，全院医护人员实行CPR持证上岗，特殊岗位医生、护士如急诊室、监护室、导管室、复苏室等必须持有ACLS培训合格证书。在岗位胜任力的评价上，充分考虑护士的行为、技能和知识结构，并且这些行为、技能和知识必须与岗位密切相关，避免空泛的考核评价，同时护理管理者对护士的考核必须真正体现以促进护士成长为目的，促进护士的绩效进步，持续改善工作质量。
6.建立质量持续改进的文化
质量管理的任务不仅是发现问题、消除护士差错等各种隐患，更重要的是通过持续质量改进建立更为安全的系统。浙江大学医学院附属第一医院护理部一直致力于护理质量持续改进，针对医院新建立的药物医嘱处理流程进行失效模式分析，前瞻性发现流程中的隐患并加以控制，通过警讯事件如患者跳楼进行根本原因分析，找出预防患者跳楼事件发生的系统原因加以控制；通过品管圈组织文化，提升护士参与质量改进的动力；通过各病区5S管理，创造整洁的医疗环境；通过呼吸机治疗患者VAP的标准预防措施的落实，降低VAP的发生。
（本章节由毛金娥编写）
