（六）医患沟通的记录
1.对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定形式记录清楚。
2.沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
（七）医患沟通的评价
1.医院（主管院领导）、医务处、护理部、临床科室对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评。
2.因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以从重处罚。
（迟名伟 李红）
临床路径的制定与执行
一、临床路径的概念和实施背景
（一）临床路径的概念
临床路径（Clinical Pathway，CP）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟和资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等的可评估性。
依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。与传统管理模式相比，临床路径管理在提高医疗护理质量的同时，还提高了医护人员的团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。推行临床路径管理的目的在于进一步促进医疗管理的专业化、规范化、标准化、精细化，提高医疗质量，确保医疗安全，改善医患关系，树立行业新风。
（二）实施临床路径的背景
从20世纪80年代中期开始，欧美及其他一些国家在临床路径上做了积极探索。美国已有60％的医疗机构相继开始采用此方法，其他发达国家的一些大医院也陆续采用此法管理患者。
在我国，随着医药卫生体制改革的推进，公立医院补偿机制向服务收费和财政补助两个渠道转变。同时，基本医疗保险制度改革进一步推进，总额预付制和按病种预付制逐步推出。这些都对医院进一步缩短患者住院日、提高医疗质量、控制医疗支出提出了挑战。推进临床路径则是应对该挑战的有效方法。2009年年底，卫生部下发100种常见疾病临床路径，并在全国范围内选择50家医院开展试点工作。其目的也是为了规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，做到治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医疗资源的有效管理和合理利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低医疗支出。
二、临床路径管理流程
（一）执行流程
临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。
（二）执行内容
临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。
临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。
（三）组成要素
临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等，路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
实施临床路径，要求在实际应用中，遵循疾病指南、循证医学的进展不断调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。
（四）实施步骤
1.准备阶段
（1）路径推展的可行性讨论。临床路径作为一种新的临床服务模式要进入医院，必须首先让参与人员有一个清楚的认识，所以医院的院长首先要召集各科室主任开会研究，以便于大家对临床路径有充分的了解，从而能够更好地明白各自科室的责任，并能了解各科室的实际困难与需要。
（2）临床路径选择。病人的来源会影响到临床路径的实施，因此临床路径的病种选择，需要考虑到以下几点：①医院的特长；②医生的兴趣；③已经开展的临床路径的医院的结果与经验；④付费者的承受能力；⑤整体护理的开展情况；⑥系统化贯彻护理程序的情况；⑦护理人员实施护理程序的能力以及对预防结果的理解等；⑧参与人员的素质，即专业水平和沟通协调能力等。
（3）推行临床路径的人员组成。成立临床路径管理委员会，成员包括院长、院长助理、医务处、护理部、临床科室、医疗质量管理小组、辅助科室及行政后勤等科室的负责人等。
（4）确立人员职责。
①实施临床路径时医生的职责是：决定病人进入或退出临床路径；执行临床路径表上的治疗项目；评估进度；分析变异。
②实施临床路径时护士的职责是：病人入院后立即通知个案管理者；执行临床路径表上的护理项目；有变异时及时与医生讨论。
（5）选择开展路径人员。
①科室建立临床路径的实践小组，人员包括：科主任、主治医师、住院医师、护士长、主管护师和护理小组长或个案管理者。
②人员分工：制定出每个人的具体任务。如，主治医师负责收集和统计病人住院期间治疗情况、住院天数等；护士运用护理程序收集和统计通过护理手段促进或延缓病人康复的因素等。
在科主任的领导下医护人员共同商讨对本科疾病要建立的临床路径。设计如何去收集资料、如何分析和运用收集的研究资料，然后选择路径的结构。
收集自己机构或病房内，近几年内，有关此病种的平均住院日；收集此病种的一般用药、检验、治疗等常规；收集此病种每日护理的实践情况、预期结果和并发症的情况；分析对此病种每日照顾的过程、护理计划和记录，以及意外情况；查找国内外有关此病种的最近资料，收集相关的研究结果，提供制定临床路径内容的参考；各专业人员整理所收集的相关资料，并分析、总结和参与制作小组的决策。
2.建立并执行路径
（1）路径内容及表格制定。在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计。
（2）制定标准化医嘱。所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等。这种标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。
（3）设定电脑套装检验单。临床路径是控制品质与经费的工作模式。因此在临床路径的实施过程中，应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中，即套装化，方便明确临床路径的进行，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。
（4）各部门的教育宣传。临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施临床路径之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识。还要向社会、病人和家属说明所开展的现代化服务的目的和相关内容。
（5）试行临床路径。通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出一个相对完善、合理，并切实可行的临床路径。
（6）实施结果的评估与评价。临床路径是由一组专业人员为病人提供的，以减少康复的延迟及资源的浪费以及提供服务品质，使病人获得最佳照顾的服务方法。因此在对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：①住院天数；②医疗费用，病人的平均住院成本；③照顾品质/临床结果；④病人/家属的满意度；⑤工作人员的满意度；⑥资源的使用；⑦病人的并发症发生率；⑧病人再住院率。
（7）修正与改良。临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。
（8）追踪与评价。除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展，不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。
3.变异处理
（1）变异的定义：变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。
（2）变异的分类：实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。变异可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。
（3）应对变异的措施包括：收集、记录变异，在临床路径变异记录单上记录与病人有关的变异，其他变异记录在科室的变异记录本上；分析变异，确定是不是变异，引起变异的原因，同一变异的发生率是多少，是否应该修改临床路径等。
三、基于电子病历的临床路径设计
在对各临床科室的大量医疗信息进行收集、整理、归纳、研究后，在现有的电子病历系统中加入临床路径，从而借助电子病历的治疗计划提醒、常用医嘱下达、药物配伍禁忌、医疗方法不当预警、患者病情监控等功能完成对临床路径业务全程的支持，是实施临床路径的有效方法。
（一）电子病历系统框架
支持临床路径的电子病历系统整体框架（见图6-1）具体分为权限控制、病历书写器、病区视图、临床路径提示系统、临床路径设计器、医学元素设计器、模版设计器等7大功能模块。
各模块的功能介绍如下：
权限控制模块：患者的病历信息具有保密性，医生及护士对病历的使用也有一定的限制，所以必须对患者、医生及护士操作权限进行分类，形成不同角色。用户对病历操作仅限于所属角色允许的范围内，这种功能由权限控制模块来完成。
病历书写器：病历书写是电子病历的主要功能，系统借助XML、DHTML、DPC等技术搭建了类WORD病历书写器，用户可以快速、准确地录入患者的个人信息和医疗信息，将确认后的内容存入数据表中。
病历视图：为了方便不同医务人员调阅信息，电子病历系统分为按科室显示文档树的文档科室视图，按患者的发生的医疗事件的时间顺序显示的文档流水视图，根据医生、护士、质控办、医务处等不同角色显示指定病区相关患者的病区视图和按照个人调阅习惯的自定义视图。
临床路径设计器和临床路径提示系统：医院临床路径制定是医院临床路径专家组对特定病种治疗过程进行过程调研、路径制定、专家论证后，形成完整的临床路径文件，通过电子病历的临床路径设计器，把文件信息存入EMR临床路径知识库中。当患者入院后，医生根据入院诊断为患者选择相应的临床路径进行治疗，即为患者进入临床路径。EMR临床路径提示系统会根据预先设定的路径信息在遇见特定时间或者事件触发下，对患者治疗过程进行提示，包括医生书写病历提醒、药品配伍禁忌提醒、费用预警（医疗费用超过临床路径设定费用）等功能。
