2.三环类抗抑郁药
三环类抗抑郁药如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪等除有明显的抗抑郁作用外，抗焦虑作用也很显着，但起效远较苯二氮类慢，约两周才起效。此类药的优点是不会形成依赖，但因存在明显的心血管系统毒副作用和抗胆碱能副作用，在临床使用中应密切注意安全，尤其是老年患者因躯体功能较差要慎用。
3.5‐HT再摄取抑制剂（SSRIs）
SSRIs类药物与帕罗西丁、舍曲林与氯丙咪嗪一样，具有较强的抗焦虑和抗惊恐发作的作用。但与三环类一样起效慢，需要两周，故早期要与苯二氮类合用以快速控制焦虑、恐惧，提高患者治疗的依从性。此类药的优点是对心血管系统没有毒副作用，没有抗胆碱能作用，过量服用也安全，但早期有部分患者可出现胃肠道不良反应，如恶心、腹痛、食欲减退，少数患者有头痛现象。
4.芳香族哌嗪类抗焦虑药
此类药的代表是丁螺环酮，主要用于广泛性焦虑障碍。其优点是不成瘾，安全，不影响认知和运动功能；缺点是起效慢，不能改善睡眠。
（二）心理治疗
传统的行为治疗方法如冲击疗法、系统脱敏疗法等是公认的治疗焦虑症的有效手段，疗效为60%～70%。自20世纪80年代以来，国外许多学者采用认知行为治疗来处理焦虑症，亦取得较好疗效，且可减少因为单纯行为治疗机械地让病人暴露而导致的失访率或不遵医行为。对广泛性焦虑和惊恐病人的认知行为治疗，目的是通过教会病人如何识别、评估、控制和矫正他们的不恰当的害怕想法及行为来达到减轻焦虑症状。在治疗过程中需要咨询者不断地提问和解释，帮助病人分析和归纳焦虑、惊恐产生的有关认知和环境因素，共同制订有关认知和行为的家庭作业，逐步改变不恰当的认知和控制症状的产生。
放松治疗不论是对广泛性焦虑症还是对惊恐发作均有益。当个体全身松弛时，生理惊醒水平全面降低，心率、呼吸、脉搏、血压、肌电、皮电等生理指标出现与焦虑状态逆向的变化。许多研究证实，松弛同时对生理和心理起促进作用。生物反馈疗法、音乐疗法等也可达到类似效果。
个案9‐2
惊恐发作
患者，女，38岁，高中文化，已婚，教师。素来性急，易激惹。热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。有时失眠、多梦，月经也不规律。
两年前为了文凭上函授中专，家中反映患者脾气更大。患者常诉胸痛，在某医院检查未见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸等药，患者服用几次，未见好转便不再服用。一年多前途经某菜市场时突发心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气了”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头鼠窜，最后死死抱住一根电线杆，浑身战栗，大汗淋漓，瘫软下来，持续约半个小时。患者事后回忆起来也觉得莫名其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。此后发作频繁，每次发作10多分钟，程度较首次为轻，多为突然心悸、胸闷，出现濒死感，抓住亲人的手惊叫“不得了，不得了”，发作后疲乏无力、脸色苍白。
（资料来源：杨德森主编.行为医学，1998）
个案9‐3
广泛性焦虑症
患者，男，40岁。最近几个月来，常常感到心里发慌，无缘无故地紧张且害怕。追溯其不安状态的产生，发觉症状开始于3个月前，当他接到上级任命，被调派到一个新单位负责领导工作时。他是一位好强、工作认真的同志，数年来一直渴望能得到现在的职位，但当真的得到这个机会时，精神上又不安起来。在家中他排行老二，自小常与比他大几岁的哥哥比较、竞争。一方面很羡慕哥哥比他经验多且能干，常与之竞争，想超过哥哥；但另一方面又害怕，假如一旦真的比哥哥好，会惹哥哥生气，会被哥哥欺负，心里总是战战兢兢的。这一次，在他原来工作的单位，有一位比他年资高的同事，原来被大家认为是晋升的对象，但由于病人平时工作认真，表现好，乃被领导重用，被提拔晋升。这样一来，就触发了他小时与哥哥竞争而唯恐哥哥欺负的心理症结，潜意识中害怕那位年资较他高的同事可能会暗地里向他报复，做一些对他不利的事情。由于这种潜意识的心理症结，患者一直感到坐立不安，心情焦虑。
（资料来源：吕武平等主编.心理门诊，1997）
第四节强迫性神经症
一、概念
强迫症（obsessive‐compulsive neurosis）是指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦。病人体验到的观念或冲动来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者要以仪式动作为主来使精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
正常人也可能出现一些强迫现象，如写好的信投入信箱前再看一遍是否封好、是否贴错邮票；出门时房门关闭后再推一下看看是否已关好；等等。这些行为是出于仔细、谨慎，但不会反复出现，做了以后有安全感，不会认为是强迫感而苦恼，与病态的强迫观念或行为有本质差异。
据我国1982年12个地区流调资料统计，强迫症的患病率仅为0.3‰；而美国规划地区的流行病学调查（ECA）显示，强迫症的终生患病率为2.5%；欧洲、加拿大的患病率与美国相近，为2%。中西方有如此大的差异除了人种因素外，可能与当时国内对强迫症状认识不足和对强迫症有较多顾虑而不愿暴露有关。近几年，国内报道强迫症患病率有上升的趋势，如上海市精神卫生中心心理咨询门诊中强迫症患者占总咨询人数的16.2%。男女强迫症的患病率是相近的（Yonkers &； Gurguis，1992），但男性的发病期比女性要早一些（Antony等，1998）。强迫症常出现在青春期晚期或成年早期，开始的平均年龄为23岁（Burke等，1990）。儿童期开始患有此症的病例相对较少，但是如果童年期开始患有此症，则常常会变得更为严重（Lensi等，1996），男性更是如此。
二、病因
（一）生物学因素
1.遗传因素
家系调查的结果表明，强迫症患者的一级亲属中强迫症状的风险率（15.6%）显着高于正常对照组（2.9%）（Black等，1992）。同卵双生子强迫症的同病率显着高于异卵双生子（Rasmussen &； Tsuang，1986）。这些研究提示遗传因素对强迫症有一定的影响。但有人认为并不能完全排除环境、文化等因素的影响。
2.生化因素
目前，生物化学研究已经逐渐达成共识，认为强迫症发病与5‐HT系统功能增强有关，因为用来阻止突触前神经元再摄入5‐HT的药物的确减轻了强迫症状。氯丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林等具有抑制5‐HT重摄取作用的药物，对强迫症有良好的治疗效果；而缺乏抑制5‐HT 重摄取作用的药物如阿米替林、丙咪嗪、去甲咪嗪等，对强迫症的疗效不佳。
3.解剖
一些临床证据提示，强迫症的产生可能与脑基底节的功能失调有关，如与基底节功能障碍密切相关的多动秽语综合征中15%～18%的病人有强迫症状，远高于一般居民强迫症的患病率。脑CT和脑MRI的研究发现某些强迫症病人双侧尾状核体积缩小；正电子发射脑扫描发现有的强迫症病人双侧尾状核和眶额皮层外侧代谢率升高。根据以上研究可提出，强迫症患者可能与眶额-边缘-基底节神经回路的异常有关。
（二）心理社会因素
精神刺激因素是不可忽视的病因，如工作过分紧张、要求过分严格、处境不佳、性生活不满意等可造成患者长期的思想紧张、焦虑不安，因而可能逐渐出现一些强迫症状。
除此之外，重大的精神刺激更易使人忧心忡忡，惶惶不安，反复思考，“检点过去、揣测未来”，出现强迫症状。症状的表现形式与所经历的精神刺激因素相联系，具有保护性回避反应的性质。
强迫症有一定的素质基础。E.Kringlen（1965）报告72%的患者病前即有强迫人格，我国1960年报告为26%。强迫人格的突出表现为不安全感、不完善感、不确定感，因而表现为小心多疑，事无巨细均求全求精、尽善尽美，且犹豫不决、优柔寡断。患者在强迫人格的基础上有可能逐渐发展成强迫症状。
精神分析学派早期强调强迫症的发生与性压抑有关，后期认为强迫症是退行回到肛欲期的结果，指出自我在防御对抗俄狄蒲斯情结的力比多时，只能退行到较早的施虐性的肛门期水平，结果超我变得特别严肃和不友好，自我屈从于超我，通过反向形成表现为富有责任、遗憾和清洁等形式。精神分析指出，强迫产生的原因主要是自我和超我的冲突。精神分析学派认为强迫症起源于精神创伤的观点已越来越受到重视。
行为主义运用条件反射机制来解释强迫症状的发生和发展，可分为两个阶段：第一阶段通过经典条件反射机制，由某种特殊情境引起焦虑。为了减轻焦虑，病人采用逃避或回避反应，如仪式性动作。如果这种行为反应能帮助患者减轻焦虑，那么在第二阶段，通过操作条件反射机制，使得该行为得到强化，从而反复出现并持续下去。
近年来，强迫症的认知行为理论受到了重视。Beck认为强迫行为不是由强迫思维引起的，而是取决于患者如何评价强迫思维。他们往往将强迫思维的出现和其内容解释为一个要对自己或他人造成的伤害负责任的征兆。正是这种认知评价使强迫思维成为一种不必要的体验，成为一种要采取行动的指令，接着就出现了强迫动作。对患者来说，这样做可以压抑或抵消强迫思维，减轻有负责任的感觉，焦虑也随之减轻，由此便逐渐形成了强迫行为，并长期持续存在。Salkovskis认为正常人群中轻度的“正常强迫思维”很常见，对此人们不会有情绪不佳和应对不良的反应，但对于易感者，即使是“正常的强迫思维”也会引起“对万一造成的伤害负责”的认知评价，且会成为采取行动的命令。这样一来，其不适感和强迫症状很快就达到具有临床意义的严重程度。
三、临床表现
临床上根据强迫症的表现大致可分为强迫观念和强迫行为两类。
（一）强迫观念
强迫观念（obsession）表现为反复而持久的思想、情绪、意向，患者明知症状表现不应该、不合理、不必要或毫无意义，但无法摆脱，因而感到十分苦恼。
1.强迫思想
强迫思想是指一些字句、话语、观念或信念，反复进入患者意识领域，干扰其正常思维过程，但又无法摆脱。可有以下表现形式：
（1）强迫怀疑：比较常见。患者表现为对自己言行的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但又不能摆脱。例如，出门时怀疑门窗是否关掉，电视机是否关好；寄信时怀疑信中是否签上了自己的名字，信封是否写错了地址，是否贴了邮票，等等。怀疑的同时，常伴有焦虑不安，促使病人对自己的言行反复检查。
（2）强迫联想：患者脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或语句。如果联想的观念或语句与原来相反，如想起“好”，立即联想到“坏”，看到“喜欢……”，立即联想到“讨厌……”等，称为强迫性对立思维。
（3）强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象寻根问底，反复思考，明知缺乏现实意义，没有必要，但又不能自我控制。例如，“到底是先有鸡还是先有蛋”，“红旗为什么是红的，不是白的”，“人为什么是两条腿”，等等。
（4）强迫性回忆：患者对过去的经历、往事等反复回忆，虽知毫无意义，但无法摆脱。
2.强迫情绪
强迫症状也可以表现在情绪方面，表现为对某些事物的担心或厌恶，明知是不必要或不合理的，但却无法摆脱。如担心自己会伤害别人，担心自己会说错话，担心自己会发疯，会做出什么违反社会规范，甚至是伤天害理的事。若看到棺材、出丧、某个人，立即产生强烈厌恶感或恐惧，明知不合理，却无法克制，于是极力回避，此种称为强迫性恐怖。强迫性恐怖与恐怖症不同，它并非是对特殊环境和物体的害怕，而是对自己情绪的恐惧。
3.强迫意向
强迫意向是指患者反复体验到想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。患者明知这样做是荒谬、不可能的，努力控制自己不去做，却不能摆脱这种冲动。
如见了汽车就想撞过去，抱了孩子就想从窗户往下扔等，尽管当时这种内心冲动非常强烈，却从不付诸行动，但患者仍担心会失控，进而常常出现回避性行为。
（二）强迫行为
强迫行为（compulsion）是指反复出现的、刻板的仪式动作，患者明知不合理，但又不得不做。强迫行为往往是为减轻强迫观念引起的焦虑不安而采取的顺应行为，以强迫检查和强迫清洗最常见，常继发于强迫怀疑。
1.强迫检查
强迫检查是指患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑而采取的措施。例如出门时反复检查门窗是否关好，寄信时反复检查信封是否封好，等等。
