病毒性肝病的病名
病名是反应疾病全过程的总体属性、特征或演变规律的诊断概念。中医诊断同样存在着辨病与辨证相结合的问题，辨病能掌握疾病演变的全过程，辨证则深入认识病变过程每一阶段的病理变化，如此才能正确处理整体和局部的关系，有利于正确的诊断和有效的治疗，故提出相关的病名尤为重要。
病名是由病因、病位、病性、主症或特征等几方面综合命名的。目前中医把肝炎、肝硬化命名为黄疸、胁痛、积聚、鼓胀、虚劳等，不仅在实践中令临床医生无所适从，而患者也不易理解。很明显是肝脏疾病，却冠之以它名，黄疸、胁痛、积聚、鼓胀，虚劳等实系它病或肝某一阶段的表现，并不反映疾病的本质。再者，肝病可以出现许多肝外表现，如关节炎、肾炎、甲状腺炎、心肌炎等，如果以中医命名，还要得出痹证、水肿等许多病名，势必使肝病的诊断更加繁琐和混乱，因此提出相关的病名实属必要。
病毒性肝炎是以肝脏为核心的流行性传染病，符合《内经》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”之特点，结合吴又可对此病传染性、流行性、特异性的认识，如“其年疫气盛行，所患者重，最能传染，即童辈皆知其为疫。至于微疫似觉无存，盖毒气所钟有轻重也”；“盖当其时，适又某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同，非关脏腑经络或为之征也”，提出“肝瘟”的病名，使病毒性肝病的病因、病性、病位一目了然。进一步根据其发展阶段和病机不同分为肝潜、肝温、肝痹、肝积、鼓胀、肝癌等六期，不仅突出了本病的不同阶段和临床特点，而且体现了肝炎演变成肝硬化是一个由气及血的过程，更能反映中医理论体系的完整性，并指出肝瘟病的诊断可参照现代医学肝炎肝硬化的诊断标准，不必另行制定。
病毒性肝病的病因病机
近年来，随着病毒性肝病临床实验研究的不断深入，中医界对其病因病机学有了进一步的认识，也形成了一些不同的观点，如杂气致病说、湿热致病说、伏邪致病说、疫毒致病说等。但就其病因病机的实质性问题尚未形成共识，因而在分型、治疗、方药的运用上尚不能统一，不利于中医对病毒性肝病的进一步研究，故探求符合病毒性肝病发病规律的病因病机具有重要意义。
一、病因
湿热疫毒之邪是病毒性肝病的主要致病因素。一方面，几乎大多数肝病均不同程度地具有湿、热之邪致病的基本特征。湿性重浊粘腻，具有壅遏气机，易困脾阳的特点；热性炎上、燔灼、躁动、传变迅速的特点。病毒性肝病主要临床表现为黄疸或无，纳呆食少，恶心厌油，脘腹满闷，倦怠乏力，或有发热，小便黄，大便或干或粘腻不爽，舌苔黄腻，脉濡缓或细，属于湿热蕴结所致。另一方面，本病具有较强的传染性、流行性、季节性和特异性，符合疫毒致病的特点。其中传染性是疫毒致病的最基本特点，若其传染性强则于某一区域更大范围内发生流行，而有“时行疫气”之称，且某种疫病只导致某种疾病，而以好犯某一脏腑，专发某疫病及病状相似为特征。如病毒性肝病就是湿热疫毒由饮食经口而入或自天受之的结果，无论老少强弱，触之者即病，往往一人得之，祸及全家，劳动人甚至一村一方皆得之，尤以深秋初冬之时易发生流行，且病无长幼之分，均见周身面目发黄。
二、病机
肝炎的病毒类型不同病机有异，经肠道传播的甲、戊型肝炎多属气分病变，可由气入血；经肠道外传播的乙、丙、丁、庚型肝炎属血分病变，可由血出气或入里瘀结。但纵观肝瘟病的临床表现较为复杂，虽属肝病，而病位涉及肝、脾、肾诸脏，病机涉及阳气功能，阴血实质，病性涉及寒、热、虚、实。其证候演变规律一般为因实致虚(致损)，因虚致实，虚实相夹。其实不外热、湿、郁、瘀、风，其虚不离各脏腑气血阴阳。唯本病早期，病在气分，多为实证，恒以湿热多见且为始动因素，尚有湿重、热重、湿热并重之分及化燥化火之急；又有肝胆湿热、脾胃湿热之别。湿热困脾，脾失健运，久郁伤气，生化无源；湿热伤肝，疏泄失常，郁久化火，耗血伤阴，久则致郁；郁久不化，气阴虚损，痰瘀痹阻，终成瘀血阻滞，邪留血分，致本病后期虚中夹实之一证。但以脾虚不运为关键，肝血瘀滞为中心，
综上，湿热疫毒内侵为病毒性肝病的主要致病因素，肝胆脾胃不和是脏腑病变之基础，气滞血瘀症积是病变发展的基本过程，阴阳气血亏损是病程久延的必然结果。
病毒性肝病的辨证论治
病毒性肝病的辨证分型一直是学术界争论较多的问题。1992年中国中医药学会肝病专业委员会制定的辨证标准，分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚五大证型，这无疑对规范本病的辨证是一大进步。妥型论治具有一次性辨证的特点，便于总结与比较，但却忽视了型的可变性和各型之间的错综复杂性、互见性，因此分型论治存在着明显的主观性。实践证明病毒性肝病尤其是慢性肝病病机复杂，用简单的分型很难说明疾病的本质，鉴于此，黄老师运用辨病施治与辨证施治相结合的方法，在辨病的基础上进行辨证施治，以辨别不同阶段的不同病因病机为法，灵活加减，比固定证型更切合该病辨证的临床实际。临证把本病分为肝潜、肝温、肝积、鼓胀、肝癌六期，方便灵活实用，值得强调的是探讨相对固定适应某一主证型的药物和方剂，非常必要，绝非同类方药均能取得同样的疗效。这样既能体现中医治病的辨证特点，又能保持相对的特异性、针对性，从而取得较好而稳定的疗效。
一、肝潜期
1. 病因病机
本期相当于乙、丙型肝炎病毒携带者，多由正气不足，湿热疫毒之邪乘虚而入内伏肝脏而成。病机为肝经郁热，临床以神色不变，形体不衰，症状不著，肝脾不大，病毒标志阳性为特点。
2. 辨治思路
立足整体以抗病毒，关于乙、丙型肝炎病毒的治疗，目前从西医角度看可以说是越走越窄，特别是从分子角度来研究肝炎病毒更是困难，至今还没有一种药物能达到满意效果，均处于探索之中。黄老师认为，按照中医辨证论治的原则，从整体的角度来研究，是治疗肝炎病毒的根本出路。极力反对堆砌“抗肝炎病毒之药”于一方以治肝炎的方法，认为这是“中药西用”的歪风，是“自我从属”，其结果必然是用大量的“抗病毒之药”而肝炎不愈，而应立足于整体，促使正气恢复，邪毒祛除，则病自愈。
3. 治法与方药
根据以上辨治思路和肝经郁热的病机特点，治以和肝理脾，凉血活血，清热解毒为法，方用和肝理脾丸。该方出自张锡纯《医学衷中参西录》，原名“肝脾双理丸”，由赤芍、白芍、甘草、冰片、肉桂、薄荷、连翘、厚朴、香附组成，其中赤芍、白芍与甘草配伍，取《伤寒论》芍药甘草汤之意酸甘化阴以缓肝之急；冰片醒脾清热；厚朴、香附、薄荷、连翘行气祛风解毒以达清除内毒素，保护肝脏之功；少量肉桂鼓动阳气，激发免疫功能。综观其配伍，寓有“甘以缓之，酸以敛之，辛以散之”之意，具有和肝理脾，凉血活血，清热解毒之功。临证可作为肝病慢性期的基础治疗，急性期的辅助治疗。
二、肝温期
1. 病因病机
本期临床特点为急性起病，相当于急性病毒性肝炎，多由湿热疫毒之邪侵及中焦，郁蒸肝胆，肝失疏泄，脾失健运而成。临床症状体征明显，邪实为著，以腹胀、纳差、恶心、右胁疼痛、肝肿大，或有黄疸为主要表现。
2. 辨治思路
辨湿热之轻重因为湿为阴邪，其性粘腻重浊，可耗伤阳气，损其功能；热为阳邪，其性燥烈，可耗灼脏腑阴液，伤其形质。而湿与热以互相影响，湿郁则生热，热郁则生湿，湿热相助，热炽湿深，日益胶固。加之感受湿与热邪的程度不同，机体反映的差异，故临床上有湿重于热、湿热并重、热重于湿之分，区别二者之孰轻孰重，目的是同中求异，使治疗分清层次，各有重点，从而取得良好的效果。同时，湿蒸热郁可以化毒，故应当根据病情的需要，在清热利湿之基础上加用解毒之品，否则湿热难以化散，黄疸不易消退。
辨湿热之病位脾湿胃热、肝胆失于疏泄是发黄之本，故其病位不外脾胃肝胆，且由脾胃而及肝胆，故临床有脾胃湿热与肝胆湿热之不同。肝主疏泄，调畅人体气机，肝胆湿热以气机郁滞为主，临床以胁肋胀痛、口苦纳呆、身目尿黄、脉弦数为特点；脾胃乃升降之枢纽，脾胃湿热以升降失常为主，临床以脘腹痞闷、呕恶厌食、脉濡为特点。区别二者之不同，以确定清热利湿退黄的主要途径。
3. 治法与方药
本期主要是湿热疫毒为患，故治疗当以祛邪以清除病毒，通过清热利湿解毒给邪以出路，方用肝温汤。处方：苍术15g，龙胆草15g，茵陈30g，车前草15g，升麻15g。其中苍术辛苦温，归脾胃经，燥湿健脾经除生湿之源；龙胆草苦寒，归肝胆以，清热燥湿以清利肝胆湿热，二者共为主药不仅使脾胃肝胆湿热得以清除，且互相佐制以防温燥太过助湿生热与苦寒太过损伤脾胃之虞。伍以茵陈清热利湿退黄，升麻祛风清热解毒，祛邪外出。佐以车前草清热解毒，平肝利尿导邪外出。全方配伍共奏清热利湿，解毒退黄之功。若湿重，加大苍术用量，最大量可用至45g；热重，加大龙胆草用量；湿热并重，苍术、龙胆草等量；大便秘结、腑气不通，加生大黄30g；呕恶、纳呆，加半夏曲15g；病原为乙型或丙型者，加赤芍15～30g；若属“急黄”，加用大剂量赤芍30～90g，并用清开灵注射液80ml静滴，一日两次，以凉血活血，解毒开窍。
4. 用药宜忌
急性期不宜过用苦寒因为本期治疗多以苦寒清利，清热解毒为常法，但临证有些患者不但无效，反而会加重病情。究其因，是只知火热为患的一面，恣用苦寒清利，而忽视了脏腑气机的升降出入、阴阳平衡。肝胆脾胃在人体气机的升降中起到至关重要的作用，肝脾之气升发，则一身之清气皆升；胆胃之气降，则一身之气皆降，所以在治疗上应注意此特点，使欲升者升，当降者降；不升者助之使升，不降者调之使降。苦寒之品可清利湿热，但用之过度会抑遏肝气，戕脾败胃而出现升降乖戾、气机逆乱之候。
三、肝痹期
1. 病因病机
本期相当于慢性肝炎(轻度)，多由急性肝炎迁延不愈而成。湿热内蕴，肝郁气滞，横逆犯脾，脾失健运，则致肝郁脾滞。病机特点为邪气留滞，气血不畅，病机重点不在脾虚，而在木滞土壅，肝郁脾滞。临床症状体征明显，有因实致虚之象，多见胁肋疼痛，脘腹胀满，身困乏力，舌质红，苔白腻，脉弦或弦滑。
2. 辨治思路
以祛邪为要湿热乃慢性肝炎发生和发展的重要环节，应当抓住湿热这个特异性致病源，针对湿热交滞痼结不解，淹粘难化的病理特点，辨证立法施药，治疗上以祛邪为要，主以清热利湿解毒。
注重和肝理脾本期以肝脾气机不畅为主要病机，其治疗除了清热利湿解毒外，需从调理肝脾气机着手。因肝主疏泄，调畅气机，脾乃升降之枢，肝脾气机不畅，则全身之气机升降逆乱，故应掌握气机升降之理以调和肝脾。
3. 治法与方药
针对其湿热内蕴，肝郁脾滞的病机特点，治以清热利湿解毒，调和肝脾为法，方用肝痹汤，由四逆散合升麻、土茯苓而成。处方：升麻25g，土茯苓15g，炒柴胡12g，枳壳12g，赤白芍各15g，生甘草12g，川芎12g。其中升麻祛风清热，解毒消肿，土茯苓解毒除湿，分消湿热，共为主药。伍以四逆散疏肝理脾以调和肝脾。佐以川芎行气活血，以行血中之气，并与赤芍合用，使血行通畅，邪有出路。使以生甘草加强清热解毒之功，并调和诸药。若气滞湿阻，呕恶、纳呆，加半夏曲15g；肝经郁热，重用赤芍并加用丹参15g，粉丹皮15g；肝郁阴虚，加女卢子15g，旱莲草15g；湿困中阻，舌淡，脉缓，加干姜12g，桂枝12g。
4. 用药心得
解毒勿忘透邪湿热疫毒之邪为肝病的主要致病因素，湿热蕴结的基本病理可贯穿于慢性肝病之始终，故清热利湿解毒是肝病的主要治则，如何运用该法在肝病的治疗中至关重要。对此，应注意“解毒勿忘透邪”，故用升麻祛风清热，解毒消肿，旨在祛邪外出。如与葛根配伍治疗阴阳毒，与柴胡配伍治上半身疾病，与解毒除湿、分消湿热之土茯苓配伍，一上一下，以达清热解毒，祛风除湿之功，使邪有出路，湿热疫毒之邪得以祛除。
宗四逆化裁四逆散方源于《伤寒论》，乃调和肝脾之祖方。方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出为君药。白芍敛阴养血，柔肝为臣，与柴胡合用以敛阴和阳，条达肝气，且可使柴胡升散而无耗阴伤血之弊。佐以枳实理气解郁，泻热破结，与柴胡为伍一升一降，加强疏畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍配伍又能理气和血，使气血调和。使以甘草调和诸药，益脾和中。综合四药共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅。黄老师认为四逆散临床运用十分广泛，只要具有肝脾气滞之病机，皆可加减用之。
四、肝积期
1. 病因病机
本期相当于慢性肝炎(中、重度)和代偿期肝硬化。病机特点为正虚邪恋，正虚乃脏腑气血虚，邪恋乃湿热毒邪留恋。湿热为害，病则肝失疏泄，横犯脾胃，脾失健运，而致肝郁脾虚；或气郁及血，血行不畅，而致气滞血瘀；或郁久化热，热耗阴液，肝阴不足，及必穷肾，而肝肾阴虚；或脾虚生湿，湿酿成痰，痰瘀夹杂，日久成积。临床以神色有变，肝脾肿大，虚实相兼为特点，但“肝郁脾肾气血虚，湿热余邪未残尽”这一根本病机始终贯穿于整个病程，是本病慢性化且缠绵难愈的原因所在。
2. 辨治思路
主张肝病治脾脾居中洲，后天之本，气血之源，运湿之枢纽，又为肝病波及之重点。在肝病的发展过程中，由于脾虚不运可致湿浊内生，湿郁日久则可化热；或气血不畅，而致瘀血内留；或气血生化之源不足，阳损及阴，而致脾肾两虚。说明脾虚这一基本证候始终作为共性而在绝大多数的慢性肝炎患者身上表现出来，临证依据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，提出治疗慢性肝炎应注意“实脾”原则，但实脾非单纯补脾，而贵乎运脾，脾运则诸脏不郁，升降复常，肝郁自可畅达。
着重活血化瘀慢性肝炎是急性肝炎的延续，始于肝郁气滞，湿痰瘀阻，进而肝郁血滞，湿痰与瘀血凝聚形成积块，故又见面色晦暗，舌质暗或有瘀斑，胁下痞满而痛，触之有块，更加阻滞经络，以致肝、脾、肾气血失和，故认为肝血瘀滞为慢性肝炎的病机中心，活血化瘀法则应贯穿慢性肝病治疗的全过程。但临证导致瘀血阻滞的有肝郁、气滞、阳虚、痰湿、疫毒等，治疗应配合疏肝、益气、温阳、化痰、解毒等法，并非单纯活血化瘀皆可奏效。
3. 治法与方药
针对其正虚邪恋的病机特点，治疗当以正邪兼顾，攻补兼施为法，方用肝积汤。处方：炙鳖甲15g，生牡蛎30g，丹参30g，白术30g，枳壳15g，川芎15g，赤白芍各15g，川、怀牛膝15g，车前草15g，升麻15g，土茯苓15g。方中炙鳖甲软坚散结，丹参活血化瘀共为主药。药理研究证实：鳖甲能抑制肝、脾结缔组织增生，提高血浆白蛋白水平。丹参能抑制或减轻肝细胞变性、坏死及炎症反应，促进肝细胞再生，并有抗肝纤维化的作用。配以生牡蛎软坚散结，赤芍凉血活血以助鳖甲、丹参之力；白芍养血柔肝，缓急止痛，与怀牛膝配伍共补肝肾之阴；车前草平肝利尿；升麻、土茯苓清热利湿，解毒祛邪以清利残留之湿热余邪。诸药合用，共奏和肝理脾、软坚活血、清热利湿之功。若气虚，加黄芪30g；气阴两虚，加太子参、大生地各15g；黄疸，加大赤芍用量至30g，并加用青蒿、金钱草各15g，硝石片(来源于硝石矾石散，为内部制剂)，一次5片，每日3次口服；瘀热内阻，加丹皮15g。
4. 用药心得
活血勿妄用破血肝脉瘀阻为慢性肝病的主要病机，治疗应注意活血化瘀，阻止和逆转肝纤维化。但运用活血药时应注意度和量，勿妄用破血之品。因慢性肝病本身存在脾肾气血虚的一面，治疗应中病即止，消补兼施，寓消于补，活血不可妄用破血之品，如桃仁、红花、土鳖虫、水蛭、三棱、莪术等，否则有耗血、动血之弊。临证常用赤芍、丹参、仙鹤草、生牡蛎、炙鳖甲等活血养血、软坚散结之品，同时加一味川芎以行血中之气，疗效颇佳。
理中勿忘升降脾胃居中焦，乃升降之枢机。慢性肝病日久必影响脾胃运化功能，致升降失常，临床多见胁痛腹胀，食后胀剧，全身乏力，大便溏薄或粘腻不爽，舌体胖大边有齿痕，苔白中心腻，脉弦濡或沉缓。治以调理脾气机为要，升降复常，肝郁自可畅达。临证运用枳术丸(枳壳15g，白术30g)，以调理脾胃气机，清升浊降，脾胃调和，则邪去正复，气机通畅，肝气得舒。同时大量白术可以润肠通便，改善胃肠道功能，减少肠源性内毒素的吸收，若兼大便干或粘腻不爽者，可加大白术用量。
滋阴勿忘补肾慢性肝病瘀内结，易致肝阴受耗，而肝肾同源，久必及肾，致肝肾阴虚，故注意肝肾阴液有无耗伤，并及时加用滋养肝病治疗中一个重要环节。尤其是慢性肝病患者伴有肝掌、蜘蛛痣及出血症状时，肝阴受耗，血热妄行，在清热凉血活血基础上，佐以此法更为适宜。常加用川牛膝、怀牛膝以引血下行，补益肝痛，疗效较好。
治黄勿忘治血急性肝炎合并黄疸者其主要病机为肝胆湿热内蕴，故治疗以清热利湿退黄为原则。而慢性肝病合并黄疸者其主要病机为肝脉瘀阻，瘀热内结，即“瘀热发黄”“瘀血发黄”，故治疗应在清热利湿解毒之基础上，加用凉血活血之品，如赤芍、牡丹、丹参、川芎等，以加速瘀热的清除，黄疸的消退，有利于肝脾肿大的回缩。因活血可祛瘀，祛瘀可生新，正所谓“治黄必活血，血行黄易却”，否则不仅有寒凉伤中败胃之弊，而且易变生它证。
治黄勿忘化痰痰缘于津，瘀缘于血，人体津血同源，故痰瘀往往相因而生，相兼为病。慢性肝病湿热久羁，化生痰湿，痰浊阻络，痰滞而血瘀；或血阻而瘀，瘀血内阻，津运不畅而生痰，终致痰瘀交结，气机郁滞，肝失疏泄，胆汁淫溢而发黄，故应活血化痰，痰瘀同治。临证常在活血化瘀之基础上加用化痰散结之品，如硝石矾石散。该方出自于《金匮要略》黄疸篇，为女劳疸挟瘀血而设，是化瘀结，消痼热，除湿毒之剂。其中硝石味苦辛咸，有软坚结，清脏热，逐浊湿由二便而去和推陈致新之功；矾石味酸涩，性寒入血分，有燥湿退热，补血杀虫之功，以清血分之顽痰。二者配伍共奏燥湿化痰，软坚散结之功，如此则痰滞得通，瘀热得清，黄疸必然易于退散。
五、鼓胀期
1. 病因病机
本期相当于活动性肝硬化并腹水，多由肝积迁延不愈而来。病机重点为肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结于腹中，其特点为本虚标实。初、中期为肝郁脾虚，累及于肾，气血水互结；晚期水湿之邪郁久化热，内扰心神，引动肝风，卒生神昏、痉厥、出血等危象。其临床表现为腹部胀大，甚则腹大如鼓。初起腹部胀大但按之柔软，逐渐坚硬，以致脐心突，四肢消瘦，皮色苍黄；晚期可出现四肢浮肿，甚则吐血、昏迷等。
2. 辨治思路
攻补兼施本病虽属虚中夹实，虚实错杂，但虚实在不同阶段各有侧重。一般初起为肝脾失调，肝郁脾虚；继则肝脾损伤。正虚邪实，终则肝脾肾三脏俱损。因此治疗应确定攻补兼施之法。证偏重脾肾阳虚、肝肾阴虚者以补虚为主，祛邪为辅；证偏理气滞、瘀血、水饮者应以祛邪为主，补虚为辅。总之，补虚不忘实，泄实不忘虚，切忌一味攻伐，导致正气不支，邪恋不去，出现危候。
化瘀行气并重鼓胀的形成始于肝郁脾虚，瘀血内结，肝血瘀滞是其主要病机，故治疗应以化瘀行气并重。因为化瘀是利水的关键，而行气是化瘀的关键。行气与活血配合应用，行气或兼活血，活血必兼行气，使郁滞得散，血络得通，腹水得利。
3. 治法与方药
鼓胀的治疗当以攻补兼施为原则，宜化瘀利水与扶正补虚同时并举，方用鼓胀汤，由肝积汤合五苓散加减而成。处方：炙鳖甲15g，生牡蛎30g，丹参30g，川芎15g，枳壳15g，炒白术30g，川、怀牛膝各15g，赤白芍各15g，车前前15g，茯苓15g，大腹皮15g，桂枝9g，二丑12g。方中炙鳖甲软坚散结，丹参活血化瘀共为主药。配以生牡蛎软坚散结，赤芍凉血活血以助鳖甲、丹参之功；白术、茯苓益气健脾，燥湿利水。佐以川芎行气活血，川牛膝活血化瘀增强丹参活血之力；枳壳行气消胀，与白术配伍取枳术丸之意以健脾消痞，升清降浊；大腹皮宽中理气，利气消肿，以消腹中之水；白芍养血柔肝，缓急止痛，与怀牛膝配伍共补肝肾之阴；车前草平肝利水；桂枝辛温通阳，助膀胱、三焦之气化，与白术、茯苓配伍而增强利水之功；二丑汤涤泻下，使腹水从二便分消。诸药合用，共奏活血化瘀，软坚散结，健脾利水之功。随症加减，同肝积汤。唯少腹胀甚，加天台乌15g；阳虚，加鹿角霜15g。并悬饮者，证见腹胀大好鼓，咳逆倚息不得卧，临证起用不疏通合剂，为五子饮、五皮饮、五苓散加减而成(葶苈子，苏子，莱菔子，香附子，车前子，白术，茯苓皮，大腹皮，生姜皮，桂枝，枳壳，丹参，川、怀牛膝，川芎，赤芍，二丑)，具有化气行水，活血通利三焦之功。若胀势急迫可用逐水法，如利尿逐水法、通腑逐水法、温阳逐水法、滋阴逐水法、放腹水法及腹水自还疗法。
4. 并发症的辨治
鼓胀出血多由肝积、鼓胀迁延不愈，加之饥饿无常、饮酒过多、外邪侵袭、情志过极、劳倦久病所致。病机特点主要是肝脏脾胃功能受损，火郁伤络，瘀热内阻或气不摄血为主，方用归脾汤；实者泻之，以清热泻火，通腑逐瘀为主，方用自拟止血汤，由生大黄、大黄炭、代赭石降逆和胃，镇肝止血，合用共奏通腑泻热，止血降逆之功。验之临床，疗效颇佳。若出血过多，致气随血脱，汗出肢冷，当急用独参汤益气固脱。
鼓胀神昏鼓胀日久，热扰心神，痰浊蒙窍，神失所司而发生神昏。其总治则以开透醒神为大法，依据病机不同，分为实证与虚证。实证当消热化痰，醒脑开窍，方用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或清开灵注射液、醒脑静注射液静滴；虚证当益气敛阴，回阳固脱，或依病情急用生脉注射液静滴，敛阴固脱。
鼓胀结胸多由于寒温失调、七情内伤，饮食失调所致，病机特点为脏腑气机郁滞，邪留三焦膜原，郁结化热，以致水热互结，热腐成脓，热毒炽盛，深入营血。以心下至少腹硬满而痛，不可近为特征。治以通腑泻热，通利三焦，方用大陷胸汤或三物白散。
针对以上危重证候，除采用中医辨证治疗外，还应中西结合积极抢救治疗，把握住中西结合的契机，不失时机地予以攻补兼施，有待于临床进一步总结提高。应在综合治疗的基础上突出中医辨证，及早诊治，改革剂型，多种方法，多种途径(静脉、鼻饲、灌肠等)给药，可望使其并发症的疗效提高，死亡率降低。
5. 用药宜忌
治腹水不宜过用利尿尽管消除腹水是控制病情发展的关键所在，但治腹水不能一味的利尿。因久利伤阴，一再损害肝肾之阴，容易引发吐衄及昏迷。若攻补兼施，肝阴不伤，脾运得健，腹水不再起，则以健脾补肝肾，稍加活血之品，可望带病延年，少数或可治愈，但能治愈者，则其机理就不止单纯去腹水那么简单了。
六、肝癌期
1. 病因病机
本期相当于原发性肝癌，系由脏腑气血虚亏，脾虚湿聚，痰凝血瘀；六淫邪毒入侵，邪凝毒结；七情内伤，情志抑郁等致虚痰互结而成。病机特点为本虚标实，本虚乃脏腑气血亏虚，标实乃痰瘀毒互结。临床以右胁肿硬疼痛、消瘦、食欲不振、乏力，或有黄疸或昏迷等为主要表现。
2. 辨证论治
肝癌患者本虚标实极为明显，临证宜辨虚实，本虚表现为乏力倦怠、形体消瘦、甚至面色萎黄、懒散等；标实表现为上腹有坚硬肿物而拒按，甚至伴黄疸、腹水、浮肿、脘腹胀闷等，故治疗应以攻补兼施，扶正祛邪为法。方用肝积汤或鼓胀汤合十全大补汤加减，以达疏肝健脾、软坚散结、化瘀利水、温补气血之功，旨在祛邪不伤正，扶正以达邪，缓缓图之，最大限度地延长患者的生存期，减少痛苦，提高生存率。
诊 疗 体 会
一、加强四维疗法
目前治肝病多采用单一的药物内服，作用较慢，难以奏效，故主张配合针灸、刮痧、推拿、中药外敷、离子导入等外治方法，内外合治，从而增强内服药物的效应。我们通过对中药离子导入治疗慢性肝病30例疗效观察表明：中药局部离子导入配合常规中药治疗对改善慢性肝病的消化道症状、降低ALT、退黄有较好疗效，对肝脾回缩有明显的促进作用，均优于单纯中药治疗(P＜0. 05)。同时要重视饮食疗法。因“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而补之，以补益精气”，饮食一般应以滋养清淡多样为宜，忌食辛辣、香燥、甘肥油腻之品，以免助湿生热。鼓胀患者应少食多餐，可用鲤鱼赤小豆炖汤服用，以增加白蛋白，促进腹水的消退。此外，治疗中还应注意患者的精神状态，因精神调畅与否，对本病的治疗影响颇大，要给患者精神上以安慰和鼓励，从而树立战胜疾病的信心。因此，治疗肝病时要注意内服、外治、精神、饮食四维综合治疗，如此才能提高疗效，充分体现中医综合疗法的特色。
二、重视舌诊验证脉诊
舌脉在肝病的辨证中，客观指征明确，临床指导意义颇大，值得重视。热重则舌红而干，脉多滑数洪大；湿重则舌胖苔腻，脉濡滑迟缓或沉或伏；湿热并重舌边尖红，苔腻而黄，脉无定体，不拘一格。气滞舌苔变化不著，瘀血舌质暗紫或见瘀斑，阴虚舌嫩红光润。慢性肝炎，肝脾失调，弦脉多见。曾观察到许多患者，初诊急性肝炎，而弦脉明显，结果最终均迁延至慢性肝炎。诸如此类，临证应明辨仔细。
三、辨胁痛之特点
肝炎胁痛常见，部分且易反复，故临证需辨虚实，在气在血。气滞以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚；病程短，来势急，疼痛剧烈拒按，脉实有力属实；病程长来势缓，疼痛隐隐，久久不解喜按，脉虚无力属虚。临床上，胁痛的病人，往往虚实并见，气血同病，辨证尤应注意。
四、肝脾肿大的用药
肝脾肿大是慢肝主证之一，用活血化瘀疗法，确有良好效果。而瘀血的形成多与气滞、阴虚、气虚、阳虚、痰阻等诸多因素有关，非单纯活血化瘀即能奏效，临证必须全面分析，重视邪正消长变化，才能提高疗效。因“壮人无积，虚人有之”，必须掌握“衰其大半而止”的治则，避免一味攻破克伐，加重病情之虞。临证宜用养血活血，软坚散结之品，如赤芍、丹参、仙鹤草、鳖甲、丹皮等，缓图其功，切莫急取欲速则不达。
五、善后巩固
急性肝炎除急黄外，多有自愈倾向，预后良好，但复发率仍较高，因此善后巩固对防止复发有重要意义。具体应辨证用药。气虚者，治以益气健脾，和中化湿，方用参苓白术散；阴虚者，治以滋阴养血，方用补心丹；一般以调理肝脾为主，可用和肝理脾丸，临证连续服用1～2月，可降低复发率。
(李晓燕黄小林整理)
§§张学文
张学文，男，1935年出生，陕西汉中人。曾任陕西中医学院内科教研室主任、医疗系主任、院长。国家中医药管理局重大科技评审委员，陕西省科技进步奖评审委员，陕西省第八届政协委员等职。现任陕西中医学院教授、主任医师、学院专家委员会主任委员，北京中医药大学兼职博士生导师。中华全国中医药学会常务理事、陕西省中医药学会顾问《中医杂志》《中医药学报》《中医急症》等杂志编委等职。并任美国中国医学研究院顾问，日本国群马中医研究会顾问。1990年被国家二部一局确定为首批全国500名需要继承学术经验名老中医之一。1991年起享受国务院特殊津贴。1991年被评为陕西省有突出贡献专家。曾先后应邀去日本、美国、东南亚、欧洲、澳洲多个国家及港澳台地区进行学术交流。
从医50余年，执教40余载，自1978年至今，已培养温病学、中医脑病学专业硕士研究生70名，博士研究生4名，国家级师承弟子4名，国外弟子5名。在中医急症、中医脑病、温病学、疑难病、活血化瘀等诸多研究领域均有所研究，对“毒瘀交夹”“水瘀交夹”“痰瘀交夹”“气瘀交夹”“颅脑水瘀”等病机理论的认识颇多创新，自成体系。先后在全国省级以上学术刊物发表论文60余篇，出版学术专著10余部，获国家、部省、厅局级科技成果奖20余项。
