各地区之间另一个显著的冲突要点在于他们之间卫生保健基金的分配方式。很长一段时间（长达15年之久）以来，这个基金都是根据每个地区的历史花费来进行分配的。这个方法对那些较为富裕和有能力的地区有利，而南方地区则深受其害。而且这还没有考虑社会经济状况和卫生保健需求之间的关系。基本上采用的标准是加权人头税机制，根据人口的年龄结构、迁移率、地区间的迁移率、围产期和婴儿死亡率进行调整。
新地区集权制
从中央政府到各地区的地方分权的过程远未完成。各地区还需要继续把他们的权力下放到省、直辖市和地方政府机构，他们需要完成所谓的“分权的分权”。然而正相反，各个地区趋向于只下放行政执行权力，而保留具体的战略决策权。
中央政府的矛盾态度
中央政府一方面追求把权力下放到地方，可与此同时，通过提出一些对地方自治具有直接而重大影响的全局性的规定而显示出一种矛盾的态度：例如最近政府削减了自治市的社会预算（这严重破坏了针对老人和年轻人的卫生保健一社会福利的结合）或最近对75万移民的政策做出调整。因此对于一些重要的决定有一种重新集权的趋势。
注意力主要集中在经济层面
各地区倾向于主要对经济和财政方面进行控制，却很少关注质量和公平的问题。事实上，很明显主要的地区利益是控制卫生保健成本。因此，对于由地区政府指派的地方卫生单位的主管，评价他们工作的标准就是有效控制支出的能力。
地区一级政府管理能力欠缺
在一些情况下，各地区政府显示出一种对于变革的倒退的态度，然而地方卫生保健单位，在民众的控制和持续要求的压力下则更为灵活：他们这种对新环境的要求的适应过程从很早以前就开始了。地方分权的过程实际上加强了地方卫生保健单位的作用，特别是当各个地区特定的指导方针偏颇或缺失的情况下更是如此。
执行策略
投入人力资源
地方分权执行过程中的一个关键角色很明显是由人力因素所扮演的。虽然所有人都认为整个变革过程中培训的作用是至关重要的，但令人惊讶的是，中央和地方各级政府却很少制定一项适当的政策，在人力资源方面进行投入。
地方分权的结果好坏在极大程度上取决于管理水平的高低，是否能够发挥适当的学识和技能。这就意味着不仅迫切需要加强规划、协调和评价程序，而且宣扬为了共同利益而进行谈判和合作的文化也是非常重要的。
从2000年开始，引入了一个新的制度。该制度是针对国家卫生保健服务体系（INHS）内超过80万名卫生保健专业人员的（而不仅是针对医生）。这个名为医学继续教育（ECM）的计划是一个全国性的资格认证计划（今后将在目前所采用的一套实验性的认证规则的基础上将其推广）。这个计划的目标是更新所有卫生保健专业人员的知识和技能。
这个继续教育计划的制定意味着将地方卫生保健单位的培训中心和地区性的规划和认证系统直接包含在一起。其他的股东，如不同的专业团体和工会，也被包含在这一体系的框架之内。ECM将通过授权地方各级相关单位，为重组培训提供一个好机会。投资变革执行过程中的重要资产之一——地方人力资本，似乎是服务机构的一个重要策略。
找出最佳的实践经验并加以推广
推广改革的一个十分有效的方法是寻找那些有价值的成功经验，这些经验能够被效仿，或者可被用作激励或对比因素。在当前纷繁的现实中，有一条统一的道路。最近几年，政府已经组织了一种竞赛，旨在挑选出公共行政部门中最有价值的改革经验。最佳的实践经验会赢得奖金并公之于众，以吸引人们的注意。卫生部为推进变革也授权进行改革试验。到目前为止，它已经成了一个自上而下的改革过程；但随着最佳实践经验的推广，这种情况已经逐渐转变成一个自下而上的改革过程。
相关计划已经付诸实施，目的是为了有助于共享一些“成功的实践经验”的诀窍并帮助公务员获取他们所必须的能够克服改革中障碍的独创性。这些活动将在执行阶段发挥关键作用，在这一阶段，非正式的意见和建议都也可能有助于创造有利的框架试验变革。
增进地区间的交流
中央政府正在针对某些特殊目标制定一些方案，欲将两个或三个不同的地区搭配在一起。这一方法将促使地区间分享诀窍和经验。
创建正式的和非正式的网络
许多不同机构已经发起行动建立了网上专业社区。有两个网上社区：第一个是由相关的地方卫生保健单位的培训部门组成，第二个则是由南部地区的流行病学观测站组成。这个想法是为了促进文件、教学材料的非正式的交流，以及建立一个共同的文化和语言体系，用类似的方法处理问题。
未来的挑战
提高统辖水平
一个重要的问题就是对整个体系的统辖。中央和各地区（以及所有地区的代表实体，如地区主管会议）之间、各同级地区之间、地区和地方卫生保健单位及市政当局之间的复杂关系构成了一个真实的相互铰接的系统，该系统在不同层次以递增的方式发展着。全面统辖的机制仍然薄弱，需要加强。
填补地区差异
考虑到意大利民族单一和直辖市自我调节的政治传统，地方分权有可能会依照这一模式发展，为各地区发展自身能力提供一个切实的契机。那些还没有准备好控制变革的地区需要更多时间渐进地推进向地方性机构和团体授权的过程。“双重速度”联邦制度只能作为一种暂时性的解决方案，假如，在不远的将来，政治上和技术上的努力将被认真地用于支持地方分权的过程沿着不同的道路动态变化。需要努力找出统一和自治之间恰当的平衡。
向预防性医疗保健卫生投入资源
国家卫生保健服务体系主要是面向医院的。随着权力下放到地方，各地区将集中力量把资源从急性病治疗保健向预防性医疗保健转移。根据这种远景规划，他们会设法关闭或重组小型医院，而仅保留一些高度专业化的医院。
这主要是因为预防慢性病和为正在老龄化的人口提供新的服务内容的需要。
改善交流
目前另一个重大问题是如何改进各个级别的交流技术和能力。传媒当然对公众态度有巨大的影响力。问题的关键是利用传媒宣传健康的生活方式和习惯。媒体既可能对公共服务创造正面的环境也可能创造负面的环境。
另一个在培训课程中发展出来的重要方面就是医患之间的交流以及和“危险”（如流行病）人群的交流。我们关心的是如何控制关于潜在风险的消息，给出正确的信息，避免制造恐慌。
结论
地方分权是一个持续进行的过程，它应当受到更好的监控和疏导。然而，许多极好的实践经验脱颖而出证实了建立一种有效的服务组织的意愿。提高落后地区的水平看来是实现整个国家在共同利益基础上发展和各地区的发展惟一可行的道路。弥合差距和帮助南部一些地区的发展似乎是最需要优先考虑的问题（所有欧洲的和世界的“南部”）。
我国政府投入的科研专项经费监督体系建设
赵刚邵世才一、我国科研专项经费监督成效显著
近年来，我国科技投入持续增长，实现了历史性突破，为科技发展提供了有力支持；科研项目的管理走上了课题制的轨道，各类科技计划（专项）都制定了明确的项目管理和经费管理制度，为科研计划的规范化管理提供了有力保障。
与此同时，我国对科研专项经费的监督检查工作取得了较大的成绩，逐步走上了法制化、规范化的轨道。表现在：（1）各级人大、政府和社会各界对科研专项经费的监督工作高度重视，监督意识不断增强，对“严格立项决策、优化预算编制，规范事中执行，强化事后审计”基本达成共识。（2）科研专项经费的管理监督制度逐步建立和完善，正朝着立法、行政、司法合理分工，事前、事中、事后相互结合，内外并重、监管并行的格局和方向健康发展。（3）各有关部门对科研专项经费使用情况的执法检查力度不断加大。（4）监督方式不断调整优化，逐步实现了微观和宏观相结合、检查与管理服务相结合、普查与专项检查及抽查相结合、经常性检查与突击性检查相结合、事前、事中、事后相结合，部门之间的积极配合形成了极大的联动效应，提高了监督检查的整体效能。
二、科研专项经费监督存在的主要问题
虽然制定了相对完善的经费管理制度，但在制度安排和执行方面仍存在不少问题，主要有：
（1）科研专项经费实施监督的理念和意识还不够明确，甚至部分人员错误地认为要为科研创造宽松的环境，应弱化监督；（2）科研专项经费的预算和财务管理制度不够协调，缺乏统一性和规范性；（3）监督审查流于形式，质量不高，约束力不强；（4）监督制度不健全，缺乏科技专项经费监督检查制度和操作规范，监督执法缺乏强有力的法律保证；（5）对科研专项经费实施监督的职能部门很多，但其职责分工不够明晰，存在交叉重复、越位和缺位，监管效率不高，效果不明显；（6）缺乏规范的科研专项经费成本核算办法，导致承担单位提供的会计信息差异较大，且可信度差。
三、科研专项经费监督的必要性和特征
（一）公共受托责任关系与专项经费监督的必然性
受托责任理论认为，只要存在受托管理、受托经营，就存在经济监督。政府公共受托责任的产生源于社会分工和“资产专用性”引致公民“个人权力的让渡”而形成的政府与公民之间的委托一代理关系。公民作为委托方，必须依法纳税，提供充足的财政资源；而政府作为受托方，必须按照纳税人（公民）的意愿来支配和使用公共财政资源，并就资源使用的最终结果向纳税人（公民）负责。
政府科技主管部门管理的科技专项经费属于公共财政资源，因此，科技主管部门就成为纳税人的受托方，必须按照纳税人的意愿来支配和使用科技专项经费，保证专项经费分配使用的经济性、效率和有效性，并就专项经费使用的结果向纳税人负责。
另一方面，科技主管部门与项目承担单位也存在委托一代理关系。科技主管部门作为科技专项经费的委托方，按照一定的程序和规则向项目承担单位提供经费；而项目承担单位作为受托方，必须按照委托方的要求（通过合同方式）来使用专项经费，并就使用结果向委托方负责。委托方有权对受托方就经费使用进行监督、检查。
（二）来自社会各方的呼声
目前，我国的社会、经济和政治民主生活正在发生巨大的变革，由计划经济逐步转向建立全面的社会主义市场经济，财政支出形式也由建设型财政转向公共型财政，人们的法制观念依法行政、依法治国的观念逐渐强化，纳税人意识逐渐增强，要求政府对公共投入进行追踪问效的观念逐渐形成。同时，国家科技事业也发生了巨大变化，科技投入总量和比例得到大幅度提高，科研投入强度得到了提高，科技发展水平、科研实力和科技人员的收入等也得到大幅的提升。在这种前景下，科技界甚至全社会在继续关注、呼吁增加科技投入的同时，对如何管好、用好科技经费的呼声愈来愈强烈。从近几年，两会对加强科技经费管理和使用的提案和关注的代表逐渐增多，可得到反映，部分代表认为：我国的科研经费投入不多，浪费却很惊人，关键在于科研项目从立项审查到项目执行的过程中缺乏有效监管体制。
（三）经费监督的管理功能明显增强
经费监督在项目管理中的作用明显增强。一是对专项经费的预算、使用和验收等全过程的监督检查，使项目管理质量逐步提高，有效地促进了有关部门和承担单位认真贯彻执行《关于国家科研计划实施课题制管理的规定》和有关项目和经费管理的政策，实现了专项项目管理从单纯的成果监督向成果+经费使用及其效率的综合监督的转变，拓宽了专项项目监督的领域，提高了专项项目监督的层次。
（四）监督的服务功能日渐显现
专项经费监督检查的服务功能日渐显现。科技部和项目承担单位，从规范项目申报、项目预算、评估评审和财务管理，完善内部制约机制等方面人手，有计划、有步骤地加大了监督力度。项目承担单位制定了内部监督检查制度，科技部每年都有针对性地选择部分单位进行审计，对被审单位贯彻落实和执行专项项目管理的法律法规等情况进行监督和检查，及时发现管理上存在的问题，提出了不少好的建议和措施，提高了内部管理水平，保障了专项资金安全，规范了专项经费管理工作。
四、美国联邦政府专项经费监督的实践经验
（一）联邦经费监管方式
美国政府把加强财务监督作为反腐败斗争最倚重的措施之一。经费监管方式有外部监管（国会预算审批和拨款、国会审计署评估审计）和部门内部监管（部门总监察长办公室的监督）两种，对联邦资助项目的立项、经费的使用及有关问题等进行监督管理。
外部监管：任何组织、部门和机构的预算和财务运作情况应依法全部公开，接受公众监督。机构的各种资金和基金均由银行代管而不是由本单位财务人员直接管理，银行按程序和单位出具的证明划拨资金。此外，国会审计署也负责监督机关资金运作情况。这种多重监督方式使挪用、贪污公款的案件很难发生。
内部监管：根据1978年总监察长法案（1982年修正）规定，联邦行政部门（和独立机构）必须设置总监察长办公室（简称OIG）。OIG虽设在联邦政府部门内部，但机构相对独立，不受部内其他部门的干扰，总监察长由总统提名国会批准而任命，直接向部长和国会负责。《总监察长法案》
赋予总监察长相当独立的检查、调查、评估、取证及传票等权力，任何人不得随意撤换总监察长。
（二）联邦经费内部监督的机构和执法依据
建立监督机构：如上所述，在主要联邦政府部门内部都建立了总监察长办公室；而1990年颁布的《财务总监法》规定，在联邦政府23个最大的部门内，都必须任命一个财务总监。这些法令的颁布和职能机构的建立为实施联邦经费监管提供了机构和制度保障。
