供给方式的市场化是一个正在实现并不断被完善的过程。随着城市政府公共财政体制的初步建立，政府公共服务供给职能的履行逐步有了预算保证，在完善依法招投标机制的同时，一些城市公共基础设施的投资也形成了政府、社会、企业，甚至外资多管齐下的格局。政府投资、政府经营；政府投资，企业经营；企业投资，企业经营和社区提供等形式的出现，标志着城市道路交通服务供给的市场化已经在一些城市萌芽。当然，继续推进城市道路交通服务供给的市场化，产权的界定又是一个需要认真研究的问题。
此外，实现道路交通服务的优质管理供给，一方面取决于行政民主制度的确立，也就是说，市民能够通过制度化的渠道来参与和表达自己的利益要求，而不是依靠激进的、非制度化的手段去达到自己的目标；另一方面，则取决于政府对各有关交通管理部门的制度化改革，改革的方向是，建立了集中统一的交通管理机构。采用“统一管理、两个层面（决策层、执行层）、三大职能（管理、建设、执法）”的大交通管理模式，从根本上解决体制性障碍，实现交通管理的集中统一。克服政府交通管理部门各自为政、政出多门，管理混乱、职能交叉、事权不清、机构重叠，效率低下等弊端。改革的步骤可根据各地不同情况，或一步到位，或分阶段实施，最终确立道路交通服务管理供给的有效制度安排。
而城市政府在一种新的制度安排代替旧的制度安排过程中应该做的事，就是根据城市经济社会的发展状况，适时调整和转变自身角色，引进成本一收益分析办法，重视研究市民的需求结构，制定交通服务供给的远景规划和战略；根据稳定的政策和法律规范，促进与各供给主体间的关系协调，不断推进道路交通服务供给主体的多元化和供给方式的市场化，只有这样，政府、市民、企业和非政府组织之间的多重博弈结构和机制才能建立，运用数学模型对公共服务供给进行分析才有意义，城市道路交通服务供给的制度变迁才能从可能走向现实。
边疆民族地区农村公共卫生服务体系的制度选择——来自第一个新型农村合作医疗受益者试点县的创新案例
朱江朱秦木
一、第一个新型农村合作医疗受益者试点县——云南省会泽县的创新案例
1.会泽县的公共卫生资源现状
云南省会泽县，位于滇东高原北部，地处乌蒙山主峰地段，贫困面大，贫困程度深，是国家重点扶持县之一。近年来通过实施卫生建设项目，已建成5个中心卫生院、18个一般卫生院，但乡镇卫生院医疗设备十分落后，有的连基本的常规检验设备、手术器械、手术基本设施都不具备，不能开展简单的手术。
据调查统计：
按年人均纯收入865元的标准计算，会泽县的贫困人口还有60万人，占总人口的65.7%。县级财力有限，卫生投入不足，全县仅有医疗机构461家，平均每千人拥有病床1.69张。
全县23个乡镇卫生院，总业务用房面积18971.34平方米，其中危房面积6236平方米，占33%，40%的乡镇卫生院面l临改扩建；376个村卫生所中，114家无业务用房，70%的村卫生所需要新建或扩建。
卫生专业技术人员十分缺乏，医疗机构中有卫生专业技术人员1011人，其中：本科29人、专科121人、中专456人、职高286人、初中及其他学历119人，平均每千人仅拥有卫生专业技术人员2.71人，中高级专业技术人员非常匮乏；乡村医生1080人，其中很大一部分连基本的诊疗都难以进行。
在边远贫困地方，由于卫生资源极为匮乏，缺医少药的现象普遍存在，农民因病致贫、因病返贫十分突出。据2000年对乡镇的1070户进行调查，结果表明：在年人均纯收入300元以下的925户中，因病致贫占54.2%，其中收入在200元以下的778户，因病致贫395户，占50.8%；收入在201～300元的147户，因病致贫106户，占72.1%。而在年人均纯收入300元以上的145户中，因病返贫25户，占17.3%，证明随经济收入的增高，因病致贫、因病返贫现象逐渐降低。
为改善边疆民族地区农村公共医疗卫生条件，减轻农民因巨额医疗费用带来的沉重负担，遏制因病致贫、因病返贫的现象，2003年6月1日，会泽县正式启动新型农村合作医疗制度试点。
二、会泽县建立新型农村合作医疗制度的路径
1.建立“互助共济”的新型保障机制
主要是统一采取“合医又合药、补大又补小”的形式，实行“政府补助为主，集体扶持、个人缴纳为辅，乡镇分开核算，结余下年继续使用，亏空互济”的医疗保障机制。
2.建立“五位一体”的新型筹资机制
主要包括中央、省、市和县每年给每位农民分别补助10元、5元、3元和2元，以及个人交纳10元。农民个人交纳的10元这部分，由会泽县财政代交5元，实际上农民每人只交了5元钱，每年财政共补助400万元。其中，五保户、特困户个人应交的10元，全部由县民政局代缴。此外，还建立了农村医疗救助制度，每年由财政拿出24万元作为全县新型农村合作医疗贫困救助基金，按每人每年0.3元安排医疗救助基金，纳入合作医疗资金专户管理，主要用于特困人群、患急危重症或者突发事件而无力支付医药费自负部分的农民。农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡镇设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存人农村合作基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定。
3.建立合作医疗的新型财务制度
制定了《会泽县新型农村合作医疗基金管理办法》（试行），将新型农村合作医疗基金纳入社会保障财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，通过多个渠道对基金使用进行监管：一是新型农村合作医疗管理委员会办公室要负责协调合作医疗资金的划拨，定期检查监督资金的使用和管理情况，每月向新型农村合作医疗管理委员会汇报；二是经办机构定期（每季度一次）张榜合作医疗资金的具体收支和使用情况，保护农民的参与权和知情权；三是农村合作医疗管理委员会定期向同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督；四是审计部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，保证农民自愿缴纳、集体扶持和政府资助的农村合作医疗基金的安全，做到专款专用、专户储存、不被挤占挪用。
4.建立“四统一”的新型管理制度
主要是实行政务统一、财务统一、药品进购统一和公共设备收取抵押金统一。在县级实行药品招标采购，乡、村两级实行药品跟标采购的办法，降低药价，让利患者；同时，对新型农村合作医疗机构进行资质认定，对4家县级医疗机构、25家乡镇级医疗机构、369家村级医疗机构采取定期或不定期抽查的方式，加大监督检查力度，对于服务质量低、医疗药品混乱的机构，每年进行调整，以提高公共卫生业务水平和服务质量。引入竞争机制，全面推行病人选择医生制度，降低了农民患者的医疗费用，提升了卫生院的管理和服务品质，实现了所有卫生院无赤字，居全省前列。
三、会泽县新型农村合作医疗试点取得的成效
1.新型农村合作医疗呈现出较好的发展势头
截至2004年3月25日，全县23个乡镇、361个村民委员会、11个社区、4045个村民小组，应参加新型农村合作医疗的农村居民人口总数为829388人，实参加的人口总数为776648人，参合率达93.64%，全县筹集总资金23299440元，存人县合作医疗管理办公室专门账户。农民自筹、中央、省、市、县财政配套资金已全部到位，存入财政专户。
2.新型农村合作医疗受到农民的欢迎和拥护
参加新型农村合作医疗的群众，医药费得到减免，“享受到了同城里人一样的待遇”，真正得到实惠。
3.新型农村合作医疗大大改善了农村的医疗条件
过去，许多村卫生所连体温计、血压计、听诊器这“老三件”也不齐全，甚至连张输液床都没有。经过投资改造，目前村卫生所面貌焕然一新，乡镇卫生院全部配备了电脑，合作医疗报销账目实现了电子化管理。乡村医疗卫生条件大大改善，农民有病就医的人数也越来越多，多数乡村卫生院所的业务量翻了一番。广大农民群众已经享受到了大病能报销，小病得福利，无病能查体的新型健康保障，还编了花灯歌舞和说唱快板“合作医疗就是好，互帮互助向前跑；合作医疗就是好，经济困难解决了；合作医疗就是好，生命危险有担保。”四、边疆民族地区新型农村合作医疗制度的制度选择
1.传统农村公共卫生服务体系的制度失衡
在20世纪中国农村改革前，农村卫生保健是以人民公社集体经济制度为基础，由政府和集体统一供给的，通过强有力的政府干预，在农村全面推进合作医疗制度，这在短时期内，解决了农村缺医少药的问题。随着农村经济制度的改革，薄弱的集体经济已经无力出资，原有的供给机制不复存在，短缺经济体制下的乡村卫生机构受到极大影响。由于贫困地区乡镇的财政实力差，乡镇卫生院和村级卫生所缺乏当地政府和财政的支持，生存和发展面临困境，医疗服务提供能力降低，农民的医疗卫生服务需求无法得到满足，农村公共卫生服务供给机制出现失衡，农村公共卫生服务供给严重不足，公共卫生资源明显流向城市，城乡的公共卫生服务差距越来越大，加大了农民农业生产中的风险，也制约了农业和农村经济的发展。
2.新型农村公共卫生服务体系的制度创新
会泽县所进行的新型农村医疗合作制度试点，它明确了政府、卫生服务提供方、农民之间的“责、权、利”关系，体现了农民的自主性与互助性特点，赋予了农民知情权和监督权，提高了制度的公开、公平和公正性，充分体现了新型农村合作医疗制度的创新性：一是筹资机制新。针对农村经济基础和农民承受能力状况，实行政府资助为主、集体扶持和个人缴费相结合的筹资机制，中央政府转移支付一部分，地方财政支付一部分，政府加大了资金扶持和引导力度，从而进一步增强互助共济的能力，提高了保障水平，统筹与服务功能大大增强。二是管理体制新。各级政府成立由卫生、、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组，加强了协调机构的建设；同时，管理经费列入财政预算，改变了过去从合作医疗基金中提取管理经费的做法，能够保证所有经费用在农民身上。三是监督机制新。成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的监督委员会，定期检查监督合作医疗基金使用和管理情况。四是补偿方式和救助制度新。针对统筹资金的有限性和农民因病致贫、返贫的现实，以大病补偿为主，适当保小病。针对贫困人口的特殊情况，将合作医疗与医疗救助和扶贫开发相结合，对农村“五保户”和未解决温饱的贫困家庭，财政安排了医疗救助资金用于救助。
3.完善边疆民族地区农村公共卫生服务体系的制度选择
以市场经济为导向的农村卫生体制改革，要求政府改变对卫生资源配置的直接干预，发挥市场的主导作用。政府应创造有效率的市场环境，通过评价市场的有效性来评价政府角色的有效性。对于农村医疗机构（如县医院、乡镇卫生院），政府建立监督机制比直接参与医院的经营管理更为重要。但是，农村卫生体制顺利转轨与良好的市场环境不会自然形成，强调市场作用，并不意味着否认政府作用。在农村建立新型合作医疗制度，政府有义务进行监管并投入一定的财政资源，以弥补农村卫生保险或保障市场的缺陷，最终推进农村医疗卫生事业的可持续发展和基本医疗服务的可及性、服务质量，促进卫生公平。在城乡卫生资源结构不合理，农村医疗资源总体不能满足农民需求的情况下，必须加强农村卫生基础设施建设。在整合农村有限的卫生资源的同时，还需加快农村卫生管理体制改革。在农村卫生管理体制改革中应切实关注政府的投入究竟有多少使农民真正受益。既要合理确定补助比例，防止“崩盘”，又要确保农民得到实惠；既要保证资金运行安全，提高管理使用水平，又要维护农民的参与权、知情权和监督权；既要确保政府投资到位，同时又要引导农民增加筹资数额，不断提高新型农村合作医疗的抗风险能力。
一个贫困县崛起的奇迹——和林格尔县构建服务型政府推动区域经济发展案例
内蒙古行政学院、内蒙古呼和浩特市委组织部、和林格尔县委课题组位于内蒙古自治区中南部的和林格尔县，曾经是一个出了名的国家重点扶持的贫困县。全县总土地面积3436平方公里，总人口18万，地形地貌多样，素有“五丘三山二分川”之说。这个县自然资源十分贫乏，人称“地上没草，地下没宝”；水利、电力、交通等基础设施极为落后；群众的科技文化素质不高，思想观念一度十分落后。上述“三大”劣势长期以来一直严重阻碍着和林格尔县经济与社会的发展。直到1997年，和林格尔县的经济和社会发展还相当落后，其国内生产总值、财政收入、农民人均收入、居民储蓄存款等主要经济指标，均排在内蒙古自治区101个县（旗）的90位之后。
然而，就是这样一个贫困县，如今却发生了翻天覆地的变化。在短短的几年内，和林格尔县的国内生产总值从1997年的3.8亿元增长到了2003年的18.11亿元，是1997年的4.7倍；财政收入从1997年的1955万元增长到了2003年的1.56亿元，是1997年的8倍。到2003年全县农民人均纯收入达到2055元，较1997年增长了62%.城镇居民人均可支配收入突破4500元，较1998年翻了一番。和林格尔县在不到10年的时间里创造了我国西部贫困地区经济跨越式发展的奇迹，其快速发展的成就和经验，被称作“和林格尔现象”或“和林格尔模式”。
那么，“和林格尔现象”是怎样发生和发展的呢？“和林格尔模式”下的政府理念和行为是怎样的呢？下面，就让我们走进和林格尔县的过去、现在和未来。
一、战略突破口的成功选择
