第十章 龙胆泻肝汤
《医方集解》
【原文】龙胆泻肝汤治肝胆经实火湿热，胁痛耳聋，胆溢口苦，筋痿①阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血（胁者，肝胆之部也，火盛故作痛；胆脉络于耳，故聋；肝者，将军之官也，谋虑出焉。胆者，中正之官也，决断出焉。胆虚故谋虑而不能决；胆气上溢，故口为之苦；肝主筋，湿热胜故筋痿；肝脉络于阴器②，故或汗、或肿、或痛；白浊、溲血，皆肝火也）。龙胆草（酒炒）、黄芩（炒）、栀子（酒炒）、泽泻、木通、车前子、当归（酒洗）、生地黄（酒炒）、柴胡、甘草（生用）。（《医方集解》）
【注释】①痿：指功能下降。痿，痿软不用。②阴器：出《黄帝内经》。指男女外生殖器。
【译文】龙胆泻肝汤治肝胆经实火湿热，胁痛耳聋，胆汁上溢口苦，筋功能活动下降，阴部出汗，阴肿阴痛，小便浑浊或出血（胁部，是肝胆所在的部位，肝火盛故此处作痛；胆脉络于耳，故胆经有热则出现耳聋；肝被称为“将军之官，谋虑出焉”。胆被称为“中正之官，决断出焉”。胆虚故谋虑而不能决断；胆气上溢，故出现口苦；肝主筋，湿热胜故筋丧失功能；肝脉络于阴器，故可能出现外阴出汗、或阴肿、或疼痛；小便浑浊、溲血，都是肝所致）。方用龙胆泻肝汤。龙胆草（酒炒）9g，黄芩（炒）9g，栀子（酒炒）9g，泽泻12g，木通9g，车前子9g，当归（酒炒）3g，生地黄（酒炒）9g，柴胡6g，甘草（生用）6g，水煎服。日1剂，分2次服。
【按语】本方所治为肝胆之实火上炎或肝胆湿热下注所致之证。方中龙胆草大苦大寒，入肝胆经，既可清肝胆实火，又可泻肝胆湿热，泻火除湿，两擅其功，为君药。黄芩清泻火热于上；栀子苦寒泻火，燥湿清热，通泻三焦，使湿热从下而行，二药增强君药泻火除湿之功而共为臣药。车前子、木通、泽泻渗利之品，导湿热下行，从水道而去；当归补血，生地黄滋阴，二药补养阴血，标本兼顾，有邪去而阴不伤之作用，以防止实热火邪必伤阴血，苦寒渗利之品易伤阴之弊；柴胡理气而疏畅肝胆，辛散而升发阳气，并可引诸药归肝胆之经。故当归、生地黄、柴胡三药合用，共同恢复肝之体阴用阳之功能，以上6味共为佐药。甘草护胃安神，泻火解毒，调和诸药为使。诸药相合，共奏清泻肝胆实火，清利肝胆湿热之功。
【方歌】龙胆栀芩酒拌炒，木通泽泻车柴草，当归生地益阴血，肝胆实火湿热消。
【趣味速记】黄子龙（推）木车，当地卸柴草。解：黄（黄芩），子（栀子），龙（龙胆草），木（木通），车（车前子），当（当归），地（生地黄），卸（泽泻），柴（柴胡），草（甘草）。
临床应用
（一）缠腰火丹（带状疱疹）
【原文】缠腰火丹……有干湿不同，红黄之异，皆如累累①珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟②，作痒发热。此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤。（《外科心法要诀》）
【注释】①累累：连续成串。②风粟：迅速出现游行的粟粒状皮疹。风，善行数变，变化迅速。
【译文】缠腰火丹……有干湿两种不同证型，红黄颜色之异，都是连续成串像珠子一样。如为干者且颜色红赤，形如云片状，上有粟米样红点，局部痒痛发热者。证属肝心二经风火，治疗宜选用龙胆泻肝汤。
【按语】缠腰火丹一般好发于腰肋部，此部位属中医肝胆经循行部位。如辨证属热证或湿热者，均当以清泻肝胆之火或泻肝胆湿热为主进行治疗。而本方清泻肝胆之火或泻肝胆湿热之力颇强，故常用于缠腰火丹的治疗。
【病案举例】曹某，女，40岁，于2005年9月7日初诊。1周来右侧腰肋部水疱疼痛，伴口干，纳减。检查：右侧腰肋部成簇水疱，高粱粒至黄豆大小，基底色红，排列成带状，舌质红，苔微黄腻，脉弦。西医诊断：带状疱疹，中医诊断：蛇串疮。证属肝经湿热型，治拟清肝泻火，解毒利湿，佐以通络。处方：
龙胆草5g黄芩10g栀子10g车前子10g
泽泻10g马齿苋20g大青叶15g败酱草15g
紫草10g川楝子10g柴胡10g甘草5g
每日1剂，水煎分2次服；药渣加水煎，冷却后外搽，日3次。
二诊：5剂中药后，大部分水疱干枯结痂，但仍疼痛。原方去车前子、泽泻，加蜈蚣2条，全蝎5g。
三诊：再用10剂中药后，水疱均干枯结痂，疼痛消失。［王根林.龙胆泻肝汤皮肤科应用举隅.云南中医中药杂志，2007，28（11）：29］
【中医解析】带状疱疹相当于中医缠腰火丹，亦名蛇串疮、火带疮、蛇缠疮、蛇丹。系由肝郁化火，湿热火毒外攻皮肤所致。治宜清肝泻火，解毒利湿。方中龙胆草、黄芩、栀子、车前子、泽泻清肝泻火、清热除湿，马齿苋、大青叶、败酱草、紫草清热解毒；川楝子行气止痛，柴胡疏肝利胆、并引诸药归于肝经；甘草调和诸药；蜈蚣、全蝎通络止痛。全方清肝泻火，解毒利湿，通络止痛，用之病情痊愈。
（二）狐惑（白塞病）
【原文】狐惑①证……此因伤寒病后，余毒与湿热郁积。（《大方脉》）
【注释】①狐惑：以神情恍惚，口腔、眼、外阴溃烂为特征的一种疾病。《金匮》：“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”
【译文】狐惑这一病证是因为伤寒病后，余毒和湿热郁积而成。
【按语】狐惑病机是伤寒余毒和湿热郁积而成，治疗当以清热解毒除湿为主。而龙胆泻肝汤中，龙胆草、栀子、黄芩、甘草等药泻火解毒功效较强，且又多为燥湿之品（甘草除外），又有泽泻、木通、车前子等清热利湿药物，因此本方具有清热解毒除湿之效，自然可以用于狐惑病证的治疗。
【病案举例】女，36岁，2004年10月8日就诊。患者自诉月经前后反复发作口腔糜烂2年余，伴双眼虹膜睫状体炎半年，曾用激素、维生素治疗疗效不佳。近1年来，前阴与口腔同时出现溃疡，经期而见，痛苦不堪，经后自然好转，伴头痛目赤，口苦胁痛，心烦易怒，经量多，口干便结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：狐惑。治以清热解毒除湿为主，方用龙胆泻肝汤加减：
龙胆草10g柴胡10g炒栀子12g黄芩12g
木通12g车前子12g泽泻12g牡丹皮12g
赤芍12g生地黄30g忍冬藤30g甘草6g
水煎服，日1剂。连服10剂诸症基本消失，原方减量再进10剂以善后，随访1年未复发。［索俊玲.龙胆泻肝汤妇科应用举隅.山东中医杂志，2007，26（2）：134-135］
【中医解析】本症主要发病部位在肝经循行和络属上，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循腹股经入毛中，过阴器……循喉咙之后连目系……其支者……环唇内。”龙胆泻肝汤去火即所以清热之意，方中泽泻、川木通、车前子三味利尿药，利血中之火，即是去血中之热，盖去血中之热即是去肝经之热。本方加柴胡以疏利火郁，彻内彻外，生地黄助龙胆草虽言泻之，不啻补之，前贤释为以泻肝之剂作补肝之药，所以为妙。
（三）天行赤眼（急性结膜炎）
【原文】天行赤眼……天时流行，瘴①毒之气相染，治宜解毒凉血清热。（《银海精微》）
【注释】①瘴：指热带山林中湿热之气。
【译文】天行赤眼是一种可以传染的流行性疾病，是由于瘴毒（即湿热毒邪）相互传染所致，治疗宜解毒凉血清热。
【按语】天行赤眼就其病机而言，是感染湿热毒邪所致，治疗大法当以清热祛湿解毒为主，兼以凉血。龙胆泻肝汤泻火解毒祛湿之效卓著，且方中生地黄亦有凉血之效，故本方也可以用于天行赤眼的治疗。
【病案举例】李某，女，32岁。2000年9月6日初诊。患者3天前突发双眼红肿疼痛，分泌物多，怕光，双眼异物感，便干，尿黄，舌红、苔薄黄，脉弦数。证属风热毒邪，上犯目窍。治以泻火解毒，疏风清热，方用龙胆泻肝汤加减：
龙胆草10g黄芩10g泽泻10g栀子15g
车前子15g菊花15g金银花15g生地黄15g
大黄（后下）15g当归12g柴胡12g通草8g
甘草8g
每日1剂，日服3次，水煎服。并嘱禁食辛辣燥热之品。进药6剂，诸症消失过半，效不更方，连服5剂，以善其后，随访未见复发。［张所栋.龙胆泻肝汤的临床应用.陕西中医，2008，29（5）：611］
【中医解析】急性结膜炎，中医谓之“天行赤眼”，多因感受天行时气所致，可相互传染。《银海精微》云：“天行赤眼，谓天地流行毒气，能传染于人。”肝开窍于目，《世医得效方》认为病位在肝，治宜“泻肝”。前方诸药合用，既能清泻肝经实火，又兼以疏风清热凉血，切中病情，故疗效颇佳。
结语
本方为治疗肝胆实火上炎证和肝胆湿热下注证的常用方剂。以头痛目赤，胁痛口苦，或阴痒肿，或淋浊，或带下黄臭，舌红苔黄或黄腻，脉弦数有力为证治要点。若肝胆实火较甚者，可去木通、车前子之渗利，加黄连以助泻火之力；若湿盛热轻者，可去黄芩之苦寒，生地黄之滋腻，加滑石、薏苡仁以增利湿之功；若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，妇女阴肿，红肿痛热甚者，乃火毒结滞之征，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒消痈。
本方为苦寒凉肝之剂，易伤脾胃，不宜多服、久服。对脾胃虚弱者慎用本方。本方木通的使用要注意，不得使用关木通，因其内含马兜铃酸，而马兜铃酸会引起蓄积性中毒反应，直接损害人体肾脏器官，导致肾衰竭。
