第二十八章 桃核承气汤
《伤寒论》
【原文】太阳病不解，热结膀胱①，其人如狂②，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结③者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）
【注释】①膀胱：此指小腹部位，不是膀胱一腑。②如狂：将狂而未狂。③急结：自觉如有物结聚于里，按之有轻度抵抗。急，急迫感；结，凝聚，可理解为重压感。
【译文】太阳病表邪没有解除，邪热结于下腹部，病人出现类似发狂的症状，如果自行出现下血的，血下之后就可以痊愈。如果病人的表邪没有解除，还不能马上用攻下的方法，而是应当先解除表邪。待表邪解除，只有少腹拘急挛结的，才可以用攻里邪的方法，适合用桃核承气汤治疗。桃仁12g，大黄12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝6g。以上5味药，以水1400毫升，煮取500毫升，去除药渣，放入芒硝，再煎煮，微微沸腾后下火，饭前服，温服100毫升，1日服3次，服药期间应当有轻微腹泻现象。
此论蓄血较轻的证治，表不解者，当先解其表，表解后才可用桃核承气汤攻下瘀血。
【按语】桃核承气汤是一首泻热逐瘀的良方。方中桃仁活血祛瘀，能止血脉阻滞所致的疼痛，散跌仆损伤造成的积血。大黄破瘀泻热，能推陈致新，“病在五经血分者宜用之”。桃仁与大黄相伍，瘀热并治，相得益彰。桂枝温经通脉，宣阳行气，血得热则行，有助于桃仁活血行瘀，并有防止寒凉凝血之弊。芒硝泻热软坚“能消散恶血”以助大黄下瘀。方中用硝、黄泻血分瘀热，虽有辛温的桂枝，仍不失为泻热逐瘀之功。所以明代医家李濂在《医史》中有：“血随热重，须用硝黄；气随寒塞，须用桂附”之说。甘草除有和中缓急止痛的作用外，并能通经脉利气血。方中五药同用，其泻热逐瘀之法完备，而热泻瘀祛诸证可愈。
【方歌】桃核承气五般施，甘草硝黄并桂枝，少腹急结表已解，蓄血如狂宜用之。
【趣味速记】草桂硝黄桃（想象：炒贵小黄桃——把小黄桃的价格炒得很贵）。
临床应用
（一）狂病（精神分裂症）
【原文】蓄①之在下则人喜狂②。（《证治准绳·诸血门》）
【注释】①蓄：此处指蓄血。②狂：即狂病，临床症状可见昏狂无制，或登高而歌，或弃衣而走，病已危笃。
【译文】蓄血在下，即少腹部的人就容易得狂病。
【按语】针对下焦蓄血所致的狂病，医圣张仲景对此有深刻的认识，认为治疗当活血化瘀，通腑泻热，如此则下焦瘀血通，热邪祛，狂病自然病愈。
【病案举例】姜某，男，21岁。2001年春因精神压力过重，复受情志刺激，诱发精神失常，昼夜不眠，烦躁不安，狂跑登高，哭笑无常，语无伦次，亲疏不分，有时殴打其母，西医诊断精神分裂症，给予西药治疗，10余天无效，于2001年5月14日邀余诊治。症见面红目赤，怒目而视，已10余天不大便，少腹胀痛拒按，舌苔黄燥，脉紧而数，即给予桃核承气汤加味：
桃仁20g大黄20g黄连15g郁金15g黄芩10g
桂枝10g甘草10g芒硝（冲）6g
加水1000m1，煎取400ml，分两次温服，1剂而大便通，解燥屎甚多，病人入睡，次日醒后即神志清楚，减芒硝量为3g，3剂后如常人。改黄连温胆汤加减10余剂以善后。次年随访，生活工作正常，并已结婚。[郭灿勋等.桃核承气汤临床应用.陕西中医，2007，28（11）：1552]
【中医解析】精神分裂症属中医“癫狂”范畴。本患者因情志刺激导致气滞血瘀，瘀血与素体瘀热互结于下焦，则出现少腹胀痛拒按，血热扰心，则见“如狂”之症，选用桃核承气汤通腑泻热逐瘀，则神明自清矣。
（二）淋证（慢性肾盂肾炎）
【原文】治淋之法，有通有塞，要当分别。有瘀血积塞住溺管①者，宜先通。（《临证指南医案·淋浊》）
【注释】①溺管：即尿管或泌尿管道。
【译文】治疗淋证的方法，有通有塞，要注意区别。如有瘀血积滞阻塞尿管者，应该先用通下瘀血的方法治疗。
【按语】淋证的患者均有阻塞小便不畅感，如为瘀血所致阻塞者，自当活血化瘀，瘀血祛，则尿道自通，小便自畅，疾病可愈。
【病案举例】白某，女，32岁，1993年9月6日初诊。反复发作性腰痛伴尿频、尿急、尿痛5年余。曾在某医院诊为慢性肾盂肾炎，用抗菌素等多法治疗，时愈时发。曾服清利湿热中药，疗效不佳近l0余天，因劳累又引起腰痛，伴尿频、尿急、尿道灼痛，小腹痛并牵及腹内胀痛，大便干结，心烦不宁，舌暗有散在瘀斑，苔黄腻，脉弦细涩。检查尿常规：蛋白（++），白细胞（+++），脓细胞（++），红细胞（++）中医诊断为淋证，属下焦瘀血湿热互结，法当逐瘀利湿清热。药用：
桃仁12g大黄12g甘草6g土鳖虫6g水蛭6g
赤芍12g牛膝6g木通6g土茯苓15g芒硝（冲）3g
水煎服。服5剂后，自觉症状明显好转，再以前方去芒硝，加益母草15g，服20剂后诸症悉除，尿常规化验正常，痊愈。[郑明荣等.桃核承气汤临床应用三则.中医研究，1995，8（3）：33]
【中医解析】患者宿疾湿热蕴结于下焦，久致脉道不利，气血凝滞，阻于腰府，使肾与膀胱气化失司，本病在治疗中多以清利湿热为主，依此不验，视其病候有瘀血之象，乃采用破血逐瘀合清利湿热之法，用桃核承气汤加减，疾病得除。
（三）疫毒痢（中毒性菌痢）
【原文】行血则便脓自愈。（《素问病机气宜保命集·卷之中》）
【译文】以活血化瘀的方法治疗，则脓血便就会痊愈。
【按语】瘀血阻滞是导致脓血便的常见病因，这时的治疗不能止血，而应当以活血化瘀为主，可见针对出血还当辨证治疗，不能一味止血。故古代医家提出：“见血休止血”就是这个道理。
【病案举例】毋某，男，58岁。寒战发热半日余，体温40℃，服解热镇痛药后大汗出而热不解，烦躁口渴，恶心呕吐，大便2日未行，少腹切痛，舌红，苔白厚，脉滑数。白细胞计数22.3×109／L，中性粒细胞0.92。以少腹急结、热结下焦蓄血证辨治。投以桃核承气汤加味：
桃仁9g桂枝6g大黄15g芒硝（冲服）15g
生石膏60g知母12g枳壳15g甘草10g
急煎，频服。药后半日排出多量脓血便，大便镜检红细胞（++++），白细胞（+++），体温下降，诊断为中毒性菌痢。续服上方，3日后便脓血自解，体温正常，7日后大便镜检红细胞（－），白细胞（－），再以化湿健脾调治以善其后。[樊来应.桃核承气汤加减治疗下焦瘀血危重症验案举隅.北京中医，2004，23（1）：36-37]
【中医解析】中毒性菌痢，高热在先，常因迟发的消化道症状脓血便，而延误诊断。而早发的少腹切痛、烦躁等热结下焦的证候又为辨治提供了先期依据。不失时机地投以桃核承气汤，为截断病情发展，扭转病势创造了良好的条件。方中桃仁、桂枝破瘀逐血，大黄荡除实热，芒硝入血软坚，甘草和诸药而护脾胃，共收清热散结之效。以切中病机，应手而愈。
结语
本方为治疗下焦蓄血证的主方。以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为证治要点。若用于跌打损伤，瘀滞疼痛者，可加赤芍、当归尾、红花、苏木等以活血祛瘀止痛。若瘀滞较甚之月经不调、痛经者，可加延胡索、五灵脂以调经止痛；闭经可加牛膝、当归、川芎以行血通经；恶露不下者，加五灵脂、蒲黄以祛瘀散结。若上部瘀热之头痛头胀，面红目赤，吐衄者，可加牛膝、生地黄、牡丹皮、白茅根等以清热凉血，引血导热下行。
本方使用范围甚广，凡妇产科疾患、泌尿系统疾患、循环系统疾患、新陈代谢疾患、神经精神疾患、外科皮肤科疾患、眼科口腔科疾患及各种出血等，均有使用机会。用途至为广泛，且具有疗效。本方因其能破血下瘀，故孕妇忌用，体虚者慎用。若兼表证未解者，当先解表，尔后再用本方。本方服后有轻度的腹泻，可使蓄血除，邪热清，神志宁，诸症自平。
