第四章 麻子仁丸
《伤寒论》
【原文】趺阳脉①浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。
上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。（《伤寒论·辨阳明病脉证并治》）
【注释】①趺阳脉：即足背动脉，在冲阳穴处，属阳明胃经。
【译文】趺阳脉属足阳明经，诊之可候胃气的盛衰。其脉浮为胃气强，主胃中有热。涩主脾阴不足，为脾约。因脾之转输功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，致使津液偏渗于膀胱，而不得濡润于肠道，故小便数，大便硬，宜用麻子仁丸润下通便以治之。
火麻仁20g白芍9g枳实9g大黄12g厚朴9g杏仁10g
以上6味药，以蜂蜜调和为丸，大小如梧桐子，每次服10丸，每日3次，药量可逐渐增加，以大便通为度。
【按语】本方证乃因胃肠燥热，脾津不足所致。由于胃中燥热，脾受约束，津液不能四布，而偏走膀胱，肠失濡润，故小便频数，大便秘结。治宜润肠泄热，行气通便。方中重用火麻仁味甘性平，质润多脂，入脾胃大肠，益脾胃之阴，尤能润肠通便，为君药。杏仁甘平润燥，入肺与大肠，宣肺降气，润燥通便；白芍养血敛阴，柔肝理脾，共为臣药。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘润，既助火麻仁润肠通便，又可缓和小承气攻下之力，以为佐使。诸药相合，共奏润肠泻热，行气通便之功。
本方的配伍特点：攻润相合，下不伤正，润而不腻。方中虽用小承气以泻下胃肠积滞，但大黄、厚朴用量俱从轻减，更取质润多脂之火麻仁、杏仁、白芍、白蜜等，一则益阴增液以润肠，使津液行、腑气通，二则甘润减缓小承气攻下之力。故本方攻润相合，意在缓下，润肠缓下而通便。
【方歌】麻丸润便硬，黄厚枳芍杏。
【趣味速记】大承气，去芒硝，麻仁杏芍打天下。
临床应用
（一）失眠
【原文】胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明①逆，不得从其道，故不得卧。（《素问·逆调论篇》）
【注释】①阳明：指胃气。
【译文】胃是六腑之海，胃气以下行为顺，如胃气上逆，不能正常下行，所以患者就会出现不能安卧（即失眠）。
【按语】正常生理情况下，胃气下行，肠道通畅。如燥屎内结，肠腑不通，胃气上逆，则会出现“胃不和则卧不安”。治疗当通腑泻下，祛除肠道积滞，如此则肠腑通畅，胃气行其常道，自然夜卧能安。
【病案举例】谷某，男性，38岁。失眠3年余，多方治疗无效。患者嗜烟酒，口舌经常生疮，伴头晕头痛，记忆力下降。诊见情绪易激动，心烦，大便干，小便数，口干，腹胀，嗳气频繁，四肢乏力，脉弦，舌苔黄腻。此乃津少肠道热积所致，用麻子仁丸，每日3次，每次1丸。1周后精神明显好转，大便软畅，腹胀减轻，小便正常，夜寐好转。此后改为每日2次，每次1丸，再服1周后诸症消失而愈。[申永和.麻子仁丸应用四则.中国民间疗法，2002，10（10）：42]
【中医解析】失眠发病多由阳盛阴虚，阴阳失交。治疗当以补虚泻实调整阴阳为原则，分别治以补益心脾，滋阴降火，清化痰热等法。但本例嗜烟酒，加之失眠日久，阴液暗耗，以致脾气损伤。脾不能为胃行津液而转输膀胱，则小便频数；大肠失养，故大便干燥；脾不能主四肢，则四肢疲困；腑气不通，则腹胀嗳气；肠胃不和，则卧不安。麻子仁丸润肠行气，通便泄热，使腑气通，津液行，脾健胃和肠通，则诸症消除，夜卧能安。
（二）消渴（尿崩症）
【原文】凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火，致耗津液者，但去其火，则津液自生而消渴自止。（《景岳全书》）
【译文】治疗消渴的方法，最应该的是先辨别虚实。如果观察其脉象证候，真的是实火，导致耗伤津液所致，只要祛除其火，则津液自然生成而消渴自然停止。
【按语】因热邪而致的消渴，治疗时祛其热邪是关键。而热邪最易和肠道糟粕互结，糟粕不去，则热邪难除。对于这种消渴治疗时还当祛其肠道糟粕，如此则热邪可去，消渴可止。麻子仁丸既能祛除肠道糟粕，又可清热，兼不损伤津液，对于因热邪而致的消渴，自然疗效理想。
【病案举例】张某，男性，52岁。患者患尿崩症多年，曾在医院治疗多次，效果不佳。自诉1个月来口渴多饮，约15分钟排尿1次，兼见大便难解，心烦，咽喉干燥难忍，形体消瘦。脉浮数，苔燥少津。此乃津少肠燥之证，投泄热润肠存阴之剂：
火麻仁20g白芍10g枳实10g
生大黄（后下）15g厚朴10g杏仁10g
服2剂大便通，口渴减轻，饮水减少，咽喉觉有津润，小便次数明显减少，再予辨证用药巩固疗效而愈。[申永和.麻子仁丸应用四则.中国民间疗法，2002，10（10）：42]
【中医解析】此例胃热气盛，水为火迫而偏渗于膀胱，致小便频数；热盛耗津，加之津液偏渗，肠道失濡，故大便坚硬不解。胃热便坚，气盛溲数，二者互相影响，病发消渴。麻子仁丸可润肠通便，泄热存阴以达水津四布、五经并行，则消渴止。
（三）呃逆
【原文】胃为气逆为哕①……（《素问·宣明五气篇》）
哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈。（《金匮要略·呕吐哕下利病》）
【注释】①哕：即呃逆。
【译文】《内经》说：胃气上逆则发为呃逆。《金匮要略》说：呃逆而且腹部胀满，要询问发病前后的情况，看究竟是哪个部位的气机不通利，通利了气机就能治愈。
【按语】呃逆的基本病机为胃气上逆，各种原因所导致的胃气上逆均可能会产生呃逆。如腑气不通，浊阴不降，以致胃气上逆，治疗当通腑泻下，使胃气下行，浊阴下降，则呃逆自止。
【病案举例】王某，男，69岁，因阵发性呃逆半年余于1996年6月12日来诊。患者平素大便干燥，3～4日1行。曾多次在当地医院检查，诊为神经性呃逆，服用多潘立酮、甲氧氯普胺及和胃降逆中药治疗，症状暂时缓解，但仍周期性发作。刻诊：患者时作呃逆，呃声和缓有力，舌质红，舌体瘦，苔薄白而干，脉弦细数。辨属阴虚肠燥，腑气不通，浊气不降，胃气上逆。治以润肠通便，降逆止呃。方用麻子仁丸加味：
火麻仁20g杏仁10g枳实10g厚朴10g
白芍10g大黄（后下）9g旋覆花(包煎)12g
每日1剂，水煎服。2剂后，大便得通，呃逆立止。后嘱患者间断服用成药麻子仁丸，保持大便通畅，随访1年呃逆未再发作。[李俊，杨俊.麻子仁丸加减治验2则.国医论坛，1999，14（3）：11]
【中医解析】“六腑以通为用”，腑气不通，浊阴不降，则胃气上逆而发为呃逆。该患者平素大便干燥，脉弦细数均说明胃肠燥热，津液受损，腑气不通而发为呃逆。以前治疗仅和胃降逆以治标，没有治本，自然疗效不佳。故治疗当以通腑泻下治本为主，以火麻仁丸缓下，既不伤正气，又可达到通腑泻下的作用，加入旋覆花是增强降气功效。患者大便通后呃逆立止也验证了以上的观点。
结语
本方又名“脾约麻仁丸”。《伤寒论》所谓“脾约”，据程郊倩的说法，是“脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁了，何能以余阴荫及肠胃？所以胃火盛而肠枯，大便坚而粪粒小也”。这种便秘，既有别于单纯热结，也不同于单纯的津液亏虚，所以，既不能单用苦寒泻下，也不能单纯滋阴润肠，而应该采用润肠、泻下共用的方法。麻子仁丸正是为此而设。
本方是治疗胃肠燥热，津液不足之便秘的常用方剂。以大便秘结，小便频数，舌苔微黄为证治要点。若因痔便秘者，可加桃仁、当归以养血和血，润肠通便；若燥热伤津甚者，可加生地黄、玄参、石斛以增液通便。
本方应用有一个重要的指征，即趺阳脉浮而涩。趺阳脉，位于“冲阳“穴处，在足背第二、第三跖骨之间，属足阳明经。此处诊脉之法，现代临床诊断已经基本不用，但确实能反映脾胃病状，对便秘之类疾病很有参考价值。
本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服（如属纯由血少津亏引起的便秘，则不宜使用。孕妇忌用）。
