第10章 瘿病 (4)
2.注重阴虚内热在发病中的作用 认为本病早期或中期常可见到阴虚内热表现，多由热盛伤阴、阴不制阳所致，此类病人单用清热解毒药物效果欠佳，而且常常导致病程延长或愈后复发，因此姜教授在分析病情时特别注重阴虚内热在发病中作用，根据上述临床表现可将亚甲炎急性期分为热毒内结和阴虚内热两个证型，进行辨证论治，对热毒内结型以疏肝清胃、散风透邪为治疗原则，选用柴胡、夏枯草、黄连、知母、生石膏、金银花、连翘、大青叶、板蓝根、薄荷、牛蒡子等药物；阴虚内热型在应用上述药物基础上加用青蒿、鳖甲、地骨皮、玄参、生地黄等药物滋阴清热，诸药配合使热毒得清，疾病痊愈。七、曲竹秋从肝论治瘿病 ［卢秀鸾.曲竹秋教授治疗瘿病的临床经验.天津中医，2000，17（1）：3—4）曲竹秋教授从事中医教研工作近40年，在运用中医药治疗内分泌及代谢性疾病的研究方面，成绩尤为突出。他认为瘿病的发生与肝疏泄功能失常有关，因此确立从肝论治的原则。他认为单纯性甲状腺肿病机为肝失疏泄，痰气互结，治以疏肝理气、软坚化痰，常用疏肝药如柴胡、青皮；化痰药如贝母、瓜蒌、海浮石；软坚散结药如夏枯草、山慈菇、昆布、海藻等。
昆布、海藻、海浮石皆为海产药物，既能软坚散结，又含有丰富的碘元素，既应本旨，又合现代科学。甲状腺腺瘤也与肝失疏泄有关，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运不佳，痰湿内聚，气机不畅，血脉不行，血滞为瘀，气、痰、瘀互结，循经上移，凝结颈部则为瘤。故应从肝论治，并在疏肝理气、化痰散结的同时加入活血化瘀之品，可在前方的基础上加桃仁、红花等。由于“年数深远”，故治疗时间较长。甲亢则具有多脏腑受累、临床症状多、病理复杂的特征，曲竹秋教授充分运用祖国医学整体观念和五行生克制化规律，结合多年临床经验，认为其根本原因是郁怒伤肝，肝失疏泄导致其他脏腑功能失调所致，即其病机为肝失疏泄、肝阳亢盛、痰火聚结，治疗应以泻肝健脾、软坚散结为主，但具体遣方用药不能顾此失彼，即泻肝而不能伤脾，因脾已为木累，苦寒之品有害脾之虞，故泻肝不用苦寒直折；健脾而不可伤阴，因阴已为热伤，温燥之品有伤阴劫液之弊，故取酸泻肝木、平淡健脾、滋阴清热、软坚散结法。常用泻肝药如乌梅、白芍，平淡健脾药如扁豆、莲子，滋阴清热药如沙参、麦冬、生地黄，软坚散结药如生牡蛎、鳖甲、浙贝母等，标本同治、攻补兼施。
其重点是治本，即调整机体内部五脏之间生克制化关系，使其恢复相对的平衡状态，达到治病求本的目的。服用汤药3月后可改用丸剂，续服4～6个月，以巩固疗效，防止复发。八、章氏秘方内消片治疗甲状腺良性肿瘤 ［童经陆.内消片治疗甲状腺良性肿瘤168例.现代康复，2000，4（7）：1111—1112］无锡中医外科名家章氏秘方内消片主要用于治疗瘰疬、痈肿、流注久治不消者，效果良好。近年来用于甲状腺良性肿瘤方面亦取得较好效果。其主要药物有斑蝥、全蝎、蜈蚣、穿山甲等。按特殊炮制法制作。每次1片，每日3次口服。伴明显症状者（如继发性甲亢）加中药煎剂气瘿汤，基本方：党参、麦冬各15g，五味子10g，生地黄、炙黄芪各15g，丹参12g，夏枯草10g，煅牡蛎30g，黄药子（先煎）10g。水煎，每天1剂。一般治疗3～6个月，如无效则改用其他药物或考虑手术。治疗甲状腺良性肿瘤168例，其中男42例，女126例；年龄最小16岁，最大68岁，其中25～45岁最多，共154例。病程最短15d，最长3年，以3个月～半年居多，共104例。
诊断依据《最新国内外疾病诊疗标准》，结果诊断为甲状腺囊肿66例，甲状腺腺瘤60例，腺瘤囊性变12例，结节性甲状腺肿30例。治疗结果：依据《最新国内外疾病诊疗标准》评定。完全恢复：甲状腺囊肿30例，甲状腺腺瘤24例，甲状腺腺瘤囊性变2例，结节性甲状腺肿4例；显效：分别为12例、6例、2例、2例；有效：分别为6例、4例、2例、6例；无效：分别为18例、26例、6例、18例。该方中前三味药均有毒性，其中以斑蝥为最。诸药均入肝经，具有攻毒化痰、消瘀散结作用，甲状腺良性肿瘤多由肝郁气滞痰凝所致，故而在治疗上辄能奏效。因内消片有一定毒性，故在片剂用量上要掌握好，尤其斑蝥每片含量不要超过1mg，成人每天用量不超过3mg。在治疗过程中应对所有病例常规每月复查一次B超，对于40岁以上患者怀疑恶性或有恶变倾向者，随时予以同位素扫描检查，及时调整治疗方法。继发性甲状腺功能亢进者，除内消片外，加用中药煎剂（自拟气瘿汤）治疗，以养阴清热益气，可取得较好疗效。
九、陈乃明针刺治疗甲状腺疾病 ［葛宝和.陈乃明教授针刺治疗甲状腺功能亢进症的经验.中国针灸，2000，（3）：179—182；葛宝和.陈乃明教授针刺治疗甲状腺疾病经验举隅.山东中医杂志，2001，20（1）：42—44］山东中医药大学附属医院陈乃明教授，系全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事针灸临床30余年，善治疑难杂证，效果卓著。他认为甲状腺功能亢进症属内伤性疾病，发病主要与情志内伤和素体因素（患者体质多偏阴虚，家族史倾向明显）等有关；本病发生的常见诱因则有外感六淫、环境居处、饮食偏嗜、房事不节等，但发病主要与肝肾功能失常，尤其是肝的功能失常有关。其主要病机以阴虚为本，气、火、痰、瘀为标，在疾病的不同阶段其病变机制也不同；病变初起，以标实为主，主要表现为气滞、肝火，并见痰凝和血瘀，其中以肝郁火旺最为突出；病变日久，则逐步转变为以本虚为主，精、血、津、液等阴分俱伤，并见虚火上炎之象，以阴虚阳亢为主；病变后期以气阴两虚为主，甚至出现阴阳俱损之象，并伴有痰凝、血瘀等因虚致实之症。在疾病发展过程中，又常常表现出本虚标实、虚实错杂相互影响的情况。
根据甲亢证候特点，陈乃明把本病分为肝郁火旺（多见于早期和年轻体壮者）、阴虚阳亢（最常见类型）、气阴两虚（主要见于患病日久、年老体弱患者）三大证型；针刺治疗从肝肾入手，标本同治，以滋阴降火、疏肝补肾为主，并配合祛痰逐瘀、活血通络、益气养阴之法，补虚泻实，调理全身脏腑阴阳及气血，使其重归于平衡和条达；处方选穴以经穴、经验穴、阿是穴相结合，局部和远端配穴相结合为主，重视阿是穴，重用肾俞、肝俞等背俞穴，善取反应点（一般高突、坚硬的皮下结节多属实性反应点，凹陷、松软的反应点多属虚性反应点，并以此作为辨证分析、选用补泻针法的参考。如在背俞穴附近有反应点时，宁舍其腧穴而取反应点），取穴少而精（肢体穴位常取单侧）。甲亢症的针刺处方采用自拟的“甲亢方”，处方如下：太冲、肾俞、肝俞、大椎、颈部夹脊穴、颈部阿是穴（在肿大的甲状腺上）、合谷、内关、太溪、三阴交、足三里等。肝郁火旺者加曲泉、期门等；阴虚阳亢者加阴陵泉；气阴两虚者加气海；心悸者加心俞、厥阴俞、心平（少海穴下1寸处）；多汗者加复溜；失眠者加心俞、神门；突眼加耳上阿是穴（耳尖直上入发际约1寸处）、光明；月经不调加血海、阴陵泉。
针刺方法：一般肾俞、肝俞、太溪、三阴交、足三里、阴陵泉、复溜、心俞、厥阴俞、神门、气海等穴用补法刺之，太冲、大椎、颈部夹脊穴、合谷、曲泉、期门、血海、光明、阿是穴等用泻法刺之，内关、心平等穴用平补平泻法刺之。针刺操作时的注意事项：1.注重治神与守神 治疗前，先让病人静卧或静坐休息15分钟左右，以定其神。治疗时一般使患者采取卧位，松开腰带以使气血畅通，并让其舌抵上腭、闭口，并作缓慢、均匀、自然的深呼吸。针刺治疗中不允许病人开口讲话，以防分神散气。操作时精神专注，仔细体会针下感觉和关注病人的反应，努力做到“慎守勿失”。进针时做到“必一其神，令志在针”，行针时应达到“目无外视，手如握虎，心无内慕，如待贵人”的境界。2.强调无痛针刺 推崇弹针进针。具体操作方法是，消毒后，以左手持棉球轻扶针身下部，以右手中指轻弹针尾（指与针接触呈90°）使针尖迅速刺入皮下。然后再将针身刺入一定深度，行使补泻手法，整个操作过程轻快而无疼痛。3.穴有主次之分，施术有先后之别 施术时一般先针主穴，后刺配穴。应用背俞穴时，特别注重补肾，凡需以补为主治疗时，肾俞常常是其针刺的第一个穴位。
具体治疗时则根据病情的轻重缓急，确立先补后泻或先泻后补。如对肝郁火旺者，先针太冲、曲泉等穴，以泻其火；对阴虚阳亢者则先针肾俞、太溪等穴，以补其阴。此外，陈乃明认为甲状腺功能减退症的主要病机是脾肾阳虚，其中尤以肾阳虚为主，治疗以温阳为主，以温肾健脾、利湿消肿为治则。取背俞穴、足少阴、足太阴、手少阳及任脉、督脉的穴位为主，以补为主，补泻兼施。甲状腺腺瘤的发病主要是由于肝气郁结，脾失健运，气滞痰瘀凝结于颈部结喉，聚而成形。治疗当以疏肝理气、健脾化痰、软坚消瘿为主，补泻兼施，以泻为主。常取肝之背俞穴及其募穴、原穴，足厥阴之合穴等，以疏肝调肝、理气解郁；取颈部阿是穴、夹脊穴以活血通络、散结消瘿；取脾俞、足太阴之合穴、三阴交等，以益气健脾、化痰降浊。十、廖世煌辨治甲亢经验 ［刘清平.廖世煌辨治甲状腺功能亢进突眼症经验.浙江中医杂志，2001，（1）：4—5；邝秀英.廖世煌辨治甲亢性甲状腺肿大的经验.辽宁中医杂志，2001，28（7）：398］廖世煌教授是广东省名中医，博士生导师，在辨治甲亢时有其独到的经验。
1.治疗甲亢性甲状腺肿大 （1）本病的基本病理特征为气滞痰凝瘀结于颈前，初起多为实证，病久则由实转虚，呈虚实夹杂之证。虚为心肝肾阴之虚及脾胃虚弱；实为肝火胃热，兼气滞痰凝瘀结颈前。故详辨病机，辨别虚实主次最为重要。（2）辨证时重视局部证候，临证时注意分型施治。痰结血瘀型予化痰祛瘀，兼行气软坚散结，治以消瘰丸加桃仁、红花、莪术、三棱、赤芍、丹皮、穿山甲、夏枯草、猫爪草、风栗壳等，寒痰气滞者加半夏厚朴汤，热痰者加小陷胸汤；气滞痰阻型则治以疏肝行气解郁，兼软坚散结，予以半夏厚朴汤合小柴胡汤加香附、郁金、川楝子等。（3）具体辨治时常结合整体证候加减。脾虚证当健脾利湿，以参苓白术散或陈夏六君汤为主治疗，重用茯苓、扁豆、薏苡仁、白术健运脾胃以制水化痰，以党参、太子参、黄芪、炙甘草培补中焦，然后再按上述辨证用药。肝郁火旺证当清泻肝火，疏肝养阴，取小柴胡汤或龙胆泻肝汤为主治疗，重用黄芩清肝胆肺胃之热，知母清热除烦养阴，加丹皮、杭菊花、郁金、石决明、白芍等加强平肝养阴。消肿方面则重用清热化痰、软坚散结，以清气化痰饮、小陷胸汤及消瘰丸加夏枯草等治疗。
阴虚证宜滋养肝肾，取酸枣仁汤或百合地黄汤治疗，重用酸枣仁，滋养阴血而安神；可加浮小麦、远志、夜交藤安神定志除烦。症状改善后，则重用化痰软坚养阴法，用消瘰丸合麦门冬汤加瓜蒌、猫爪草、鳖甲等。胃热证治当清胃泻热，方用白虎加人参汤治疗，重用石膏、知母，可加麦冬、生地黄、玄参滋养胃阴。此外，廖师在临证时常根据现代药理实验结果，结合临床经验，处方中常选用一两味调节免疫的药物，以提高疗效，如太子参、党参、黄芪、白花蛇舌草、半枝莲等。大量的夏枯草（30g以上）、海浮石、海藻能加速消减颈前肿块，化痰软坚，消散瘿瘤，但这些药一般不宜长用，约3～4周左右即止。２.治疗甲亢性突眼症 （1）突眼伴甲亢而发，治以疏肝清火、凉血化痰明目，予小柴胡汤加芍药、生地黄、白蒺藜、车前子、青葙子服用，眠差者加酸枣仁汤，多汗者加浮小麦、五味子，多食易饥者加石膏、知母，手颤者加牡蛎、石决明。（2）甲亢后发生突眼：①脾虚湿瘀内阻型，治以健脾渗湿、化痰祛瘀明目，予参苓白术散加车前子、白芍、茺蔚子、青葙子。②肝肾阴虚、痰瘀内阻型，治以滋补肝肾、明目祛瘀，予杞菊地黄丸或石斛夜光丸加茺蔚子、青葙子、谷精草等。
