（2）阳毒升麻汤 (6)
凡诸霍乱，忌与米饮，胃中得米即吐不止，但与厚朴、葛根饮。若冬瓜叶饮，沾渍咽喉而不可多与。若服汤时随服吐者，候吐定乃止，诊脉绝不通，以桂合葛根为饮，吐下心烦。内热汗不出，不转筋脉急数者，可犀角合葛根为饮。吐下不止，发热心烦欲饮水，可少饮米粉汁为佳。若不止，可与葛根、荠饮服之。霍乱吐多者，必转筋不渴，即脐上筑。霍乱而脐上筑者，为肾气动，当先治其筑，治中汤主之，去术加桂心。去术者，以术壅故也。加桂者，恐作奔豚也。霍乱而脐上筑吐多者，及下多者，霍乱而惊，霍乱而渴，霍乱而腹中痛，呕而吐利。呕而利欲得水者，皆用治中汤主之。
辨黄疸寒热疟病脉证并治
黄疸病
为什么要把黄疸和疟病合到一起，放在前面来讲呢？第一，尊重《脉经》，他王叔和就是这样合并的。第二，黄疸（除外内伤）和疟疾，也属于天行传染系列病。因此，我们给放到前面外感天行部分来讲。黄疸病，包括现代医学的黄疸肝炎、甲肝等传染病。
这篇来说，宋本内容和《脉经》相比，有条文缺失。另外，有些内容不是仲景原文，夹杂了脏腑内容，是王叔和参杂的。另外，条文顺序，宋本的颠倒混乱。《脉经》也是存在顺序问题。
1. 凡黄候，其寸口脉近掌无脉，口鼻冷，并不可治。脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。
你们对照一下宋本，看宋本有这条吗？这条是《脉经》的，我们把这条作为第一条。宋本整理的金匮，也是对失散的原文的搜集整理，一定会丢失不少内容。看金匮序文就知道了：于蠹简中得金匮三卷。都被虫子蠹了，因此难免阙文缺字，况且整理者也不是医学大家，更不懂伤寒理论。
凡是有身体发黄的证候（所谓黄候），如果寸口脉的寸脉以及波及关脉以上的部位，没有脉了，摸不到了，还口鼻冷的，是不可治了。这个黄候，指的是黄疸，不是身体无津血所养的那种萎黄，这个要分清。其实呢，不单是黄疸见到这个脉危险，其他病见到了也一样难治的。你想想，寸部脉摸不到，口鼻发冷，是心肺无阳了。口鼻发冷，一定还会发青的。那么，寸部无脉，尺部会有的，有也是虚弱的，真阳可是不足了，阴寒极盛。还不是脱阳，脱阳要发热的。这个是真阳一点一点耗尽的味道。临床我们见到病人临终，有两个情况：一个是一点一点的慢慢耗尽真阳，逐渐发冷发凉而死去，就类似这种；一个是脱阳，面色红，出汗如油，呼吸急促而亡的。
这条说黄疸见到这个情况，不治。意思是强调一下，黄疸都是有水湿的，一般都是水热互结而发黄。也有寒湿发暗黄的，也有血瘀伴水湿发黄的。总之，都和水饮有关。黄疸，有水饮了，水饮本身的根本原因是虚寒造成的。还出现上焦无阳，口鼻发冷，这一定是水饮旺盛至极了，因此，难治了。他大概就是说的这个意思。
“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”这句很重要，直接指出黄疸的根源所在。脉沉，主里；口渴，要喝水，这是有热。口干不欲饮，才是寒。小便不利，是里面水气不化，水湿停聚。这水饮加上热，就要外蒸而发黄疸的。应该是阳明太阴并在（湿和热），就是水饮和热互结，不同的就是彼此有偏盛。偏热，就黄的鲜明，如橘子；偏寒湿，就暗黄黑黄。
黄疸的辨证，除了主要的水饮和热的关系以外，还要注意一项，就是血瘀。比如，常规治疗无效的，就要看是否有血瘀了。这才是黄疸辨证的关键，显水平的。
2. 腹满，身痿黄，躁不得睡，属黄家。
首先，身体皮肤痿黄，就是像庄稼缺水干涸的那种，枯黄。这个时候，就要鉴别了，到底是血虚的那种痿黄，还是黄疸的枯黄痿黄呢？他条文给讲了，要有两个条件，才能确定是属于黄疸。一个是腹满。一个是烦躁不能睡觉，失眠。为什么这样说呢？
因为黄疸呢，原因就是水热互结以及血瘀瘀热。或者水饮湿邪偏盛，或者热邪偏盛。有太阴水湿，自然要腹胀腹满，有阳明瘀热，也要腹胀腹满。中焦有瘀热湿邪的，要烦躁，影响睡眠。也就是医经家说的胃不和则寝不安。而那个血虚颜色断黄的，则是一派虚弱症而已。所以他条文说，只有具备这样证候的黄，才属于黄疸范畴。
3. 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。
这条有脏腑概念，不该是仲景语。怀疑是王叔和加入的。
学生：脾色必黄—皮色必黄？脾色必黄就成了《内经》的五行理论的正常生理范畴了。
脾色必黄？有很多脾虚和脾实的病人，也没见到都黄疸不是？我们讲解这条，要把那个“脾”字去掉。即寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，（脾）色必黄，瘀热以行。
寸脉浮而缓，该是太阳中风的脉象。但是也有不是太阳中风的。他后面就说了，浮则为风，是在表之意。缓为痹，是说湿邪阻滞在表，脉也可以见缓，缓，就是缓和微有弱象，微微涣散的那个样子。这个浮缓脉，不是太阳中风，不要误断。怎么才能不误断？看身体是否发黄而已。
“四肢苦烦，色必黄，瘀热以行。”再见到四肢苦烦，就是手脚热，放哪里都不舒服的意思。
学生：太阴外证和阳明里热？
对的，就是这个意思。“太阴中风，四肢烦疼……”四肢症状啊，多属于太阴家。太阴蕴含津血，开本全身，它不足，现实四肢不养而难受。要是见到烦疼，是太阴，而如果手脚烦热，就有阳明家参与了。
学生：这个烦热，一般是指手足心吗？
也指四肢肌肉关节疼热。你以后见到这样的病，问问他手脚热不？有时候光看条文的意思，是不全面的。
学生：热就是阳明蕴热了吗？
烦热的厉害，就要考虑阳明。同时看看舌苔，就决定了。
学生：舌红欠润苔燥？
舌苔黄！会燥吗？还有湿邪呢！
这样，外有湿邪阻滞，内有瘀热不能外发，就“必色黄”。这条啊，就是论水热互结而痹阻，导致瘀热。理解没有？
学生：痹非中风，而是湿热痹阻？
是的。不要误断为太阳中风。
4. 师曰：病黄疸，发热烦喘、胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热相得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热，面黄，肚热，热在里，当下之。
这条是个倒句。要先看后面这句：然黄家所得，从湿得之。一身尽发热，面黄，肚热，热在里，当下之。他说呀，黄疸病啊，都是以湿邪水饮为根源的。如果是热偏盛的呢，见到全身发热了，脸色胶黄明润，肚子感觉里外都热。这是阳明热偏盛，是里证，要用下法。
“病黄疸，发热烦喘、胸满口燥者。”那么黄疸病人，见到发热，烦躁，气喘，胸闷，口燥咽干的，这是怎么回事？“以病发时，火恐其汗，两热相得。”是因为人家得了黄疸，有里热，你医生见到人家发热，不辨里外，以为是表证，用热疗火熏，搞“汗蒸”，热上加热，热邪上攻导致的。
5. 疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。
“疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。”这个很关键。就是在强调津液的问题。黄疸是湿热不化津液，本身就存在津液不足。口渴，是伤了津液，胃气就要损伤，就不好治疗，难度大了。如果不渴呢，说明津液还没伤损太多，还容易治疗。
“发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。”阴部，是指里。阳部，是指表。湿邪在里，是太阴，要水湿瘀热上逆而呕。在表蕴积，就营卫不和，有表证的恶寒发热表现。湿邪在表，热被阻隔不能外透；湿邪不化津液，就会表虚恶风寒。
6. 黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。
这条啊就是个黄疸病痊愈的周期规律，不一定都这样的，心里有个印象就行。“十八日为期，”就是说，湿邪为根源，是阴邪，以6天为基数周期进行推算，一般3个周期，18天，可以治疗痊愈。“治之十日以上瘥。”正确的治疗，要10天以上才能初步痊愈。要18天才彻底恢复。“反剧为难治。”如果辨证无误，10多天了，反而加重了，这个黄疸病就很重，很复杂，不容易治疗了，要恶化。那个胆总管瘀阻的，就有这样的。甲肝严重的，必死的，就这样。
7. 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷；紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，谷气不消，食谷即眩，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。
这条是王叔和搞的，把五脏辨证的内容给混合进来了。他混淆他的，我们也不能越过不讲不是？我们用三阴三阳的理论来解。
“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷；紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。”这句，要这样的顺序来理解：趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷；紧则为寒，食即为满。趺阳脉紧为伤脾。尺脉浮为伤肾。趺阳脉，就是足背那个动脉，主中焦。阳明和太阴。它是候整个“胃气”的，就是元气，谷气。它要是绝了，人也就绝混无生了。
“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷；紧则为寒，食即为满。趺阳脉紧为伤脾。”是说这个脉紧张有力而跳的急数。这个脉有两个含义。数，代表有热，是指的阳明。紧，代表有寒，寒能束脉，就紧啊。是指太阴证候。阳明有实热，就消谷善饥。同时，太阴有寒，就要停水饮，腹满。这样一来，吃的东西就消化不了，停饮停食了。
学生：一掺合就是厥阴。
是的，这是寒热错杂了。
“尺脉浮为伤肾。”这句在六纲上的理解呢，就是浮为风邪，代表外来的。尺脉主下焦。是下焦受外邪干扰了。什么原因呢？它后面就讲了：风寒相搏，谷气不消，食谷即眩，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。他说，这中焦有热和水饮、食积夹杂了。多吃了东西就要眩晕，是中焦的水热食积加重了，就要上逆造成的。胃中的这个湿热食积下走于下焦，这下焦也成了湿热，就会小便不利了。
“阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”阴被其寒，是太阴有寒，加一句，“阳被其热”，就是阳明有热。成了水热互结，热偏盛，湿热侵于下焦，就小便不利，甚至要大便热溏的。这样一来啊，湿热互结，小便不利，湿邪不得排出，就外蒸而发黄了。这个原因导致的黄疸，叫做“谷疸”。多食不消化而湿热互结是原因。无论西医的什么类型的黄疸，只要有这个证候，就叫谷疸。这条都理解了没有？
学生：尺脉浮为伤肾，这个浮是说只有尺脉浮吗？和太阳的脉浮不一样呢？
这个尺脉浮，就是尺脉浮的厉害，其他的不明显。这个浮脉，是中焦的湿热下注造成的。很多的尿路感染、肚子着凉腹泻等，都可以见到。寸浮上焦外感，关浮中焦痞闷，尺浮下焦受邪。
学生：但是表证的浮脉往往三个部位都浮吧？
三部俱浮固然是太阳表证。如果分部独浮，就不能臆断了。况且浮脉不一定都是太阳，也有阳明外证啊。也还有三阴外证啊。独脉昭昭，一纲而已。兼脉同见，多纲合病。
学生：“阳明有实热，就消谷善饥”以前有老师说，消谷善饥多是胃强脾弱，老师怎么看？
消谷善饥多是胃强脾弱？那就要谷疸了。难道消谷善饥的都要谷疸不成？从脏腑上讲，脾弱了就不能消谷，怎么还消谷善饥？脾约的人不散精，严重了被大便憋得吃不下饭，是什么道理？他根本就没胃口了。胡说可以，但要经过思考，最怕不思考就顺嘴胡说。正确的讲法该是：消谷善饥而消瘦，为胃强脾弱。脾弱不能把营养精微运化全身，肌肉无营养，就消瘦，光吃不吸收。
8. 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
这条才是仲景家的原文。阳明病，胃家实。会有大便实的。不然，后面不能说下之腹满如故。他患者有阳明里实，胃口没问题，食欲可以，但是不敢吃荤，吃了就要发烦头晕的。为什么？因为脉迟，是里面还有寒饮夹杂。你越吃越不消化，中焦负担越重，就越不能制约湿热而上逆。湿热互结，水气不化，或者湿热下注，都可以小便不利。
学生：吃完就想睡觉，和这个头晕是不是类同？
严重的会有点关系。
“虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”看到有阳明实证，就给通下，泻下后，肚子还是胀满。是因为太阴寒饮的缘故，太阴病就有典型腹满啊。脉迟，是太阴有寒饮的意思。要结合证候去分别。“此欲作谷疸。”出现上述证候，就是湿热饮食互结，要出现谷疸了。
这两条，对比着一看，他说的归根结底就是一个意思而已，一个从五脏辨证论，一个从六纲论。
9. 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。腹如水状，不治。
