第4章 名医临证心得 (1)
蔡淦临证心得
1. 发病认识 便秘虽有热秘、气秘、寒秘、虚秘、风秘明确的分型论治，但在慢性便秘患者治疗中，病变往往寒热虚实错杂，病变涉及多个脏腑，不易窥见病机核心及其演变，明确治法方药。若执一法一方，常不能获预期疗效。若徒以峻猛，虽逞一时之快，但日久易留余弊。在临床实践中，突出“肝郁脾虚，肠失濡润”的病机核心，认为大肠为传导之官，以“通降”为用，其功能的发挥有赖于气化运动的正常完成以及津液的滋润，而脾胃中枢的升降功能正常、肝升肺降的气化活动正常是其保证。一旦这两个升降气化系统平衡被打破，则易于导致便秘和其他疾病的发生。在慢性便秘中，肝郁脾虚往往是发病的中心环节，是矛盾的主要方面。
2. 用药经验 治疗慢性便秘基本方：太子参、南沙参、北沙参、枳实、白芍药、火麻仁、虎杖各15g，蒲公英、生何首乌、玄参、决明子、桑椹各30g，桃仁、杏仁、路路通各10g。方中枳实、路路通行气导滞，理气通腑，路路通兼有活血作用；白芍药补肝之体，防辛散伤阴；太子参补脾助运；南沙参、北沙参、生何首乌、玄参、桑椹补大肠、肺、胃、肝、肾之阴，资传导变化；虎杖清肝热而化湿；蒲公英去胃热清热解毒，同时有轻泻作用；杏仁肃肺以利气化，桃仁活血以去络瘀，决明子清肝而通便，火麻仁润肠且有滋阴作用，而且上4味多油腻滋润，利于运舟前行。全方合用，共奏行气疏肝、健脾化湿、滋阴润燥、清热通便之功。
加减：体倦乏力，大便不坚，而登厕虚努不解，为脾虚，加党参、黄芪；腹胀明显，呃逆嗳气，轻者选用木蝴蝶、大腹皮、佛手，重者选用槟榔、莱菔子；口淡纳呆，苔白腻，加苍术、陈皮；口气秽浊，面垢不净，舌苔黄腻，脉滑，湿热明显加黄连、石菖蒲；郁热明显加连翘、栀子；胸满痰多加瓜蒌仁、苏子、桔梗、紫菀；大便伴白色黏液，体胖舌腻加莱菔子、半夏、竹茹、白芥子；年老体虚，大便干结如栗，多加柏子仁、松子仁；病久舌黯脉涩，加莪术、当归；属肝肾阴虚，肠失濡润，酌减健脾、行气、祛邪药物，加天冬、麦冬、生地黄、枸杞子、黑芝麻、沙苑子；属脾肾不足，肠失濡润者，除以上健脾药物外，加肉苁蓉、胡桃肉、川牛膝、沉香；病久体虚患者可用白蜜送服；慢性便秘大黄尽量少用，若大便秘结，数日不解，病情急迫者，少用芦荟后下以通便，中病即止。同时，蔡淦教授往往告诉患者，应加强锻炼，调畅情志，减少高粱厚味，以配合治疗，提高疗效。
程焕章临证心得
1. 久病兼瘀 顽固性便秘大多病程较长，少则数月数年，多则可达数十年。程老师认为此病主要由于阴血不足，滋生内热，血虚津亏，不能下润大肠，以致肠道干涩，通降失常而成。由于病程迁延，正气必伤，而脏腑阴阳气血的耗损终将影响气血的正常运行而致瘀，故有“久病必虚，久病兼瘀”之说。据此，程师治疗本病多从瘀、虚着手，寓祛瘀于补虚之中，选用桃红四物汤加减治疗顽固性便秘。方中当归辛甘而润，养血和血，润肠通便；赤芍凉血行瘀；地黄滋阴补血，与当归配伍可增强补血作用；川芎为血中之气药，活血行气止痛；桃仁、红花活血祛瘀，桃仁又兼润燥滑肠。诸药合用，共奏活血祛瘀、补血调经之功，瘀血去则津血生，肠道润而大便通。程老师以此方加减治疗顽固性便秘，屡获良效，此即化瘀通便法。
2. 腑病治脏 肺主宣发肃降，大肠主传化糟粕，两者关系密切，通过经脉的络属而构成表里关系。肺气的宣肃有助于大肠传导功能的发挥，糟粕排出通畅；大肠的传导功能正常，亦有助于肺气的肃降。《医经精义·脏腑之官》说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。病理上，两者也相互影响，如肺失清肃，津液不能下达，可见大便艰涩。肺气不降，可致大肠气机郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，而成便秘。反之，若大肠实热，腑气不通则可影响肺的肃降，而产生胸满、咳喘等症。两者互为因果。
”《石室秘录·腑治法》云：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”有鉴于此，在治疗上程老师认为必须着眼升降、紧扣宣肃这一环节，采用宣通气机、肃降肺气的方法，通过肺气的肃降来促进大肠的传导，而使便秘得通。因此选用枳桔汤以调节气机。方中枳壳、桔梗，一升一降，为开宣之要药。枳壳（实）行气宽中，通腑破结，现代药理研究亦表明枳壳（实）对胃肠运动有兴奋作用，可使胃肠收缩节律有力，中医谓导滞通腑；桔梗辛散苦泄，善于宣通肺气。程老师用宣开肺气法以调节气机的升降，取“上窍开泄，下窍自通”之意。故将本法融于顽固性便秘的治疗中。
3. 审因论治 便秘一症，既可单独出现，也可以出现在其他疾病的过程中。顽固性便秘更是病程较长，经久难愈，大便少则3、5天，多者1、2周一行，且艰涩难下，更有甚者，无药则不下。其发病原因有多种，如体素阳盛、肠胃积热，情志失和、气机郁滞，气血不足、下元亏损，阳虚体弱、阴寒内生等，皆能造成便秘，其治疗须根据不同的病因而采用不同的方法。程师认为顽固性便秘并非单纯攻下就能解决，主张针对不同的病机选用副作用较小的润肠通便药，少用慎用峻下之药，强调峻药长期反复使用必然伤津耗液，使肠胃燥热更甚，而加重便秘。所以《古今医统大全·秘结候》云：“如投以快药利之，津液走，气血耗，虽暂通，而即秘矣。”
李国栋临证心得
引起便秘的原因有胃肠燥热、气机郁滞和气血亏虚等。李教授通过治脾、胃、肺、大肠等脏腑以及从瘀、痰、湿等论治着手，在临床上取得了很好的疗效。
1. 从肺论治 便秘是指因大便排出困难、排出时间延长的一种临床常见症状，常伴有排便间隔时间延长，或大便干燥，或排便不尽感，或下坠感等。引起便秘的原因有胃肠燥热、气机郁滞和气血亏虚等。李教授通过治脾、胃、肺、大肠等脏腑以及从瘀、痰、湿等论治着手，在临床上取得了很好的疗效。
2. 从调理中枢气机论治 脾主升清，胃主降浊，两者相反相成，“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾气升，则水谷精微得以输布；胃气降，则水谷及其糟粕才得以下行。大肠的传导功能实际上属于胃主降浊的功能，所以便秘与胃主降浊功能密切相关。在治疗便秘时稍加升清降浊之品往往可以取得更佳疗效。常用的药物配伍有白术与枳实，一以健运脾气，一以通泄胃浊，使清升浊降；升麻与当归、桃仁为伍升清气而滋润肠道；升麻与枳壳、槟榔为伍，升清气而宽肠下气，常用的药物还有柴胡、川芎、防风、羌活等。
3. 从瘀论治 长期便秘的患者，大多数有气血亏虚之证。气为血之帅，血为气之母，气具有温煦和推动血液在脉管中运行的作用，气虚则温煦和推动作用不足，血液运行不畅则可形成瘀；而大便秘日久，必然会导致肠腑气血运行不畅，也可导致瘀血形成。此类患者往往伴有腹胀或腹痛，痛有定处，舌质暗红，或边尖有瘀斑、瘀点，脉细涩等症状，治疗上常需加入理气活血化瘀之品。
4. 从痰从湿论治 有些便秘患者，大便不硬结，质软，但黏腻，解大便费力，排出困难，大便上有黏液附着，排便后有排不尽感，伴有舌质淡、偏胖，舌苔厚腻，脉濡滑。这类患者往往是因为脾胃虚弱，运化水湿功能失司，湿聚成痰，而成痰湿为患。湿性趋下，湿性黏滞而表现出上述症状。治疗宜健脾化痰除湿。可选用二陈汤、三仁汤、六君子汤等化裁。
李鲤临证心得
1. 久秘乃气血失和，宜调气养血，以畅为本 久秘是指大便秘结超过3个月以上或反复间断便秘达6个月以上。便秘虽属大肠传导功能失常所致，但久秘必与气虚、气滞、血虚有关。因气虚气滞则大肠传送无力；血虚则津枯不能荣润肠道，无水行舟而秘结。究其原因一则忧愁思虑过度，情志不舒，或久坐不动，使气机郁滞，不能畅达，通降失常而秘结；亦或劳倦饮食内伤或病后、产后、年老体虚之人，气血两亏而便秘。其症状为虽有便意，便质多正常或仅稍有干结，努挣乏力，汗出，神疲气怯，头晕目眩，心悸，苔薄，脉虚细。
由于此类便秘多属正常便质，当属“假性便秘”。其治疗当调理气机。虚者补之，滞者行之，以增加肠道推动之力；于血当补血活血，使肠道得润，即增水行舟之法。但气为血帅，血为气母，气病必及血，血病也必及气，故理气与调血不能截然分开，而当并行，即调和气血为基本大法，只是偏重于气分或血分而已。但气血失衡并不一定会致秘，只有其引起肠内传导、升降功能失常才可秘结，而秘结反过来又加重肠内传导升降功能的进一步失常，两者互为因果。又便秘不通必致瘀热内生，故当消积清热和胃肠与调和气血并行。以培土燮理汤加减治之，药物组成：陈皮、半夏、茯苓、莱菔子、焦山楂、焦建曲、连翘、党参、白术、桃仁、当归、肉苁蓉、制何首乌、大枣、炙甘草。该方取保和汤在于调整脾胃功能，使其充分消化吸收各类营养，也包括充分吸收药物本身，以使药物更好地发挥疗效。党参、白术补气健脾。桃仁、当归、肉苁蓉、制何首乌补血活血、润肠通便。大枣、炙甘草健脾和中。全方可使化源充足、正气得复、精血得生、瘀结得除而秘结自可消失。
2. 久秘有寒有热，宜和其阴阳，复其圣度 久秘除与气血失和有着重要关系外，还与阴阳失调有重要关系。而阴阳失调之秘结一般又分为热秘与寒秘。热秘是指由于患者素体阳盛，或恣饮酒浆，过食辛热厚味，以致胃肠积热，伤津耗液，或伤寒热病之后，津液大伤，肠道津亏液干，使大便干结难于排出。其症为大便干结，口干口臭，舌红苔黄或燥，脉滑数。寒秘是由素体阳虚或年高体虚，以致阴寒内生，留于肠胃。阳虚则肠道传送无力，寒盛则凝阴固结而秘结。症见四肢不温，面色白，腹中冷痛，大便干结，舌淡苔白，脉沉迟。至于阳明热盛，热结肠胃所致的阳明腑实证乃急性便秘，当急下存阴，不属本论。
此类便秘其便多干结，属“实性便秘”。至于阳虚阴盛、寒凝肠滞之秘结，因秘结日久亦必生热，即结聚之处，必生郁热。故单纯以温阳散寒通便往往不能收到良效，应与软坚散结、清泄郁热、行气消导并行才佳。由于秘结既是病理性产物，又是致病因素，因此在治疗热郁或寒凝之便秘时，扶阳散寒不要忘记清其郁热，否则内生之郁热反更致秘结；对于热秘在清热养阴润肠时不忘和畅气机。故调和阴阳寒热复其升降为一贯的治则，方以和中消胀汤加减，药物组成：茯苓、陈皮、半夏、焦山楂、焦建曲、莱菔子、连翘、炒枳壳、川厚朴、焦槟榔、鸡内金。该方取保和汤以调理中州；炒枳壳、川厚朴、木香理胃肠之气机；焦槟榔消食导滞；鸡内金更增磨谷运肠之力。该方看似平淡，治秘结而不用一味攻伐，而重用理气和中之品，实为妙着。如偏阳虚寒凝者，加锁阳、肉桂、怀牛膝；如偏阴虚津亏者，加麻子仁、杏仁、黄精、熟地黄。
李乾构临证心得
1. 病机探讨 李老师认为其病位在大肠，而与脾胃关系最为密切。现代人生活节奏快，社会心理压力增加，偏食肥甘厚味，过食生冷刺激之物，情志失和，劳役不均，皆可伤及脾胃，致脾气虚弱，运化功能失调，气血津液亏乏，肠道失于濡润，传导失常而致便秘发生。
2. 基本治疗 为临床治疗，需辨证与辨病相结合，抓住主症，参考舌脉变化处方用药。便秘，标在大肠，本在脾胃。“脾旺不受邪”，故健脾通下是关键。老师多用四君子汤加减治疗便秘，习惯于用玄参、生白术、茯苓、炙甘草为基本方。其中玄参30g，养阴清热，益胃生津；生白术30g，补气健脾，益气通便；茯苓20g，健脾祛湿；炙甘草5g，濡润和中，调补脾胃。
