第2章 内科 (8)
【方解】慢性肾小球肾炎属于中医学水肿病“正水”“石水”“阴水”的范畴。临床以水肿、蛋白尿、高血压等为特征，发病过程中有较长一段时期存在热、湿、瘀、毒阻滞水道和肺、脾、肾三脏受损，气虚引起气化功能不足的病理特点，它是阳水向阴水转化的交错阶段，治疗上容易出现驱邪伤其正，扶正敛其邪的两难局面。笔者神领其果，因而选用药性平和之白扁豆、赤小豆、黑大豆、芡实健脾益肺补肾，即可增强脾的运化功能，肺的通调功能，肾的主水藏精功能，又无敛邪之弊。忍冬藤、紫花地丁、凤尾草、玉米须善于清热、利湿、通络、解毒、平肝，且因汁清味淡，无伤正之虑，适应该病治疗期长，需守法守方的临床特点。现代药理研究证明，以上药品具有抗炎、消肿、杀菌、利尿、提高机体免疫力，抑制或减轻基底膜纤维化、消除尿蛋白，改善肾功能等多种综合功效。
【注意事项】治疗期间需要休息，饮食少盐。
【疗效】经临床验证，37例患者中治愈21例，有效16例。（处方来源：浙江杭州甘发生）
慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭是在各种慢性肾脏病基础上，缓慢出现的肾功能减退直至衰竭，临床以体内代谢废物潴留，水及电解质紊乱，酸碱平衡失调等为主要表现的综合症候群。
方一
【方名与主治】还肾妙方，主治慢性肾功能衰竭。
【组成与用法】附子（先煎）、大黄（后下）、败酱草、赤芍各30克，芒硝（冲）20克，牡蛎60克。亦可根据病情随证加减。将上药加水煎汁200毫升过滤，待用。待药汁温降至40℃左右，作保留灌肠，每日1次，10天为1个疗程。
【方解】慢性肾功能衰竭是由多种原因导致氮质潴留而产生的全身性综合症候群，其病程长。本方采用附子温补脾肾；大黄泻火、破积、行瘀；败酱草清热解毒，消痈排脓，活血行瘀；赤芍清热凉血，活血散瘀；芒硝泻热通便，牡蛎收敛固涩，软坚散结。诸药组成，用来灌肠后，能清除潴留的氮质及各种尿毒症毒素，使之随大便排出。全方具有攻补兼备，寒温并用，泻涩同投的特点。方中既发挥大黄、赤芍等泄浊解毒之功，又用附子牵制其过寒伤阳之弊，再辅牡蛎以防其久泻伤正之危。临床应用于尿毒症可明显改善其症状，以缓解病情。
【注意事项】治疗期间尽量限制患者蛋白质的摄入量，尤其是含糖或脂肪的食物。用药后每日排便2次为佳。对患有痔疮等肛门疾病或每日大便3～4次以上者不宜使用，对严重腹泻或出现心肺衰竭者禁用。
【疗效】经临床验证，治疗64例，均有明显效果。（处方来源：湖北省孝感市中医院罗桂桃）
方二
【方名与主治】扶正化瘀利清汤，主治慢性肾功能不全。
【组成与用法】党参、黄芪各10～16克，何首乌15克，杜仲12克，怀山药15～30克，丹参20～40克，当归10～20克，桃仁、红花各10克，茯苓30克，益母草、刘寄奴、陈葫芦瓢各30～60克，车前子、车前草各10～30克。上药加水煎或汤剂。
每日1剂，分2次口服，60剂为1个疗程。同时采用西医降压，纠正酸碱平衡失调，有感染者给予抗菌治疗。
【辨证加减】阳虚偏甚者，加淫羊藿、
巴戟天、肉苁蓉；阴虚偏甚者，加地黄、山茱萸、枸杞子；湿浊明显者，加苍术、砂仁、薏苡仁；有热毒者，加蒲公英、半边莲、鱼腥草；肠热便干者，加大黄；肠燥便秘者，加火麻仁、黑芝麻；有出血倾向，加参三七、墨旱莲、白茅根；瘀血明显者加川芎、赤芍、石打穿。
【方解】慢性肾功能不全临床辨证多属肾虚之证，同时多数患者亦有不同程度的面色灰滞，舌质黯淡或暗红，或舌有瘀斑等瘀血表现；血中尿素氮、肌酐增高，酸中毒出现等。故治宜维护肾气，化瘀解毒，清利浊物。方中党参、黄芪大补元气；何首乌、杜仲、怀山药补肾益精，现代医学实验证明上述诸药能提高动物实验性肾炎的肾小球功能，改善肾脏的病理变化，延长造模动物存活时间，增加机体的免疫能力。丹参、川芎、桃仁、红花、益母草等活血化瘀之品经实验证明，能增加人体血液内纤维蛋白溶解酶系统的活性，有溶解纤维蛋白的作用，促使沉积于肾小球毛细血管内的纤维蛋白溶解排出。车前子、车前草、陈葫芦瓢、茯苓等利水渗湿之品，有利于毒素的排泄。全方在补肾的基础上，着重活血利尿，使肾的开阖功能得以维护，加强了“水毒”的排泄，从而改善了慢性肾功能不全患者的细胞代谢功能。
【注意事项】治疗前后适当控制饮食，尤其是脂肪、糖类食物。多饮水，定期复查血肌酐、血红蛋白等。
【典型病例】刘某，女，37岁。幼年曾患慢性肾炎。来诊症见面容苍白灰暗，消瘦，皮肤干燥，舌质黯淡，脉沉细，血尿素氮45mg/dl，肌酐2.5mg/dl，证属肾虚阴亏，血瘀经络。治以补肾养阴，活血化瘀，利水排毒。方用扶正化瘀利清汤加地黄、山茱萸、枸杞子，每日1剂，连服2个月，临床症状消失，皮肤光泽滑润，贫血改善，血尿素氮20mg/dl，肌酐1.4mg/dl。临床治愈，为巩固疗效，按上方随证加减续服30剂。随访2年，未见复发。（处方来源：杭州章永红等）
泌尿系感染
泌尿系感染是由细菌直接侵犯所引起的泌尿系炎症，包括尿道炎、膀胱炎及肾盂肾炎，本病为常见病、多发病，临床主要表现有发冷、发热、腰部酸痛、尿频、尿急、尿痛、脓尿和菌尿等，中医学相当于“淋证”。
方一
【方名与主治】三奇通关丸，主治膀胱炎。
【组成与用法】黄芪30克，枳壳、知母、黄柏各6克，防风、肉桂各3克。上药加水煎成汤剂。每日1剂，早晚饮服。
【辨证加减】偏于湿热者，重用知母、黄柏，并加六一散；偏于寒湿者，重用肉桂；偏于气虚者，重用黄芪，并加四君子汤。
【方解】膀胱炎，相当于中医学的淋证。以尿频、尿急、尿痛为临床特点。中医辨证既有湿热蕴结下焦的实证，又有气虚无以气化的虚证。治宜清热利湿，益气降浊。本方中用知母、黄柏补津坚阴而不碍湿热，燥湿清热而又不伤津液；肉桂温阳化气，且可制约知母、黄柏之寒凝；黄芪补益中气；防风轻清上行，宣上开下；枳壳苦温降下，导气推浊下行。俾清升浊降，诸症自除。
【注意事项】治疗期间嘱患者多饮开水。
【典型病例】刘某，女，52岁。尿频、尿急、尿痛年余，西医诊断为膀胱炎。经服复方磺胺甲唑（复方新诺明）、呋喃妥因（呋喃坦啶）等，疗效不显。给予三奇通关丸，每日1剂，水煎，早晚分服。服药3剂，诸症基本消失。嘱继服补中益气丸以巩固之，随访1年，未见复发。（处方来源：浙江省杭州朱树宽）
方二
【方名与主治】尿血验方，主治尿血，不论实热、虚热或湿热。
【组成与用法】生地黄、玄参、忍冬藤、板蓝根各15克，棕榈炭、阿胶珠、炒蒲黄、炒地榆各10克。上药加水煎成汤剂。每日1剂，分2次口服。
【辨证加减】若实火亢盛者可加栀子、黄柏等苦寒泻火；若虚热明显者，可加白薇、知母等滋阴清热；若属湿热为患，可加木通、车前子等清热利湿之品。
【方解】中医学认为尿血之症，除日久脾肾两亏之外，总不外乎热伤阴络所致。故《金匮要略》指出：“热在下焦者则尿血。”治宜以凉血止血为则。本方采用生地黄、玄参滋阴凉血，忍冬藤、板蓝根清气分热，四药合用，长于滋阴清热。棕榈炭为收涩止血之品；阿胶有滋阴止血之功；地榆有凉血止血之能，蒲黄为散瘀止血之要药；四味止血药物合而用之，具有止血而不留瘀，活血而不损血之效。
【注意事项】治疗期间忌用辛辣、酒类之物。本方还可用于各种因实火或虚火所致之衄血证。
【典型病例】曹某，男，51岁。肉眼血尿3个月未愈，西医检查原因不明，迭经中西药物治疗无效。每次尿血则前阴胀急，尿后无所苦，头晕消瘦，精神紧张，睡眠饮食欠佳。舌质红，脉细数。采用尿血验方，每日1剂，水煎服。10剂后血尿已除，原方继续服用1周，以巩固疗效。（处方来源：湖北中医学院洪子云）
乳糜尿
乳糜尿是由泌尿系感染、泌尿系结石和肿瘤、前列腺肥大，钩虫病等疾病引发的症状，临床表现为小便频数短涩呈乳糜状、滴沥刺痛、欲出未尽、小便拘急、或病痛引腰腹，本病中医学属于“膏淋”范畴。
方一
【方名与主治】消糜汤，主治乳糜尿。
【组成与用法】党参、炮穿山甲（代）、萆薢、山茱萸各12克，生地黄、白芍、柴胡、徐长卿各9克，白及、山药各15克，黄芪30克，升麻6克。上药加水煎成汤剂，每日1剂，分2次口服，10天为1个疗程。
【辨证加减】湿热下注，钝性腰痛，乳糜血尿或浑浊稠黏者，加荩草9克，土茯苓30克。肺气郁闭，胸闷，尿浊稠黏短少者，重用黄芪30克，加射干、桔梗各6克。脾气下陷，疲惫乏力，小便乳白时轻时重，重用党参、黄芪、山药、萆薢。肾、脾两虚，膀胱气化不畅者，重用黄芪、党参、山药、山茱萸；肝肾阴虚，遗精，盗汗者，加枸杞子10克，冬虫夏草5克；瘀血阻络，淋涩腹痛，重用白芍9克，加三七（分冲）5克。
【方解】乳糜尿属中医学“膏淋”“尿浊”之范畴。本病多由脾虚下陷，湿热下注膀胱，不能分清泌浊，或肾失封藏，膀胱气化不畅，总致精微下泄所致。本症因多为虚中挟实，故方中党参、黄芪、升麻、柴胡等升提气化，斡旋中州；白及、山药、山茱萸补肺、脾、肾之虚；生地黄、芍药、徐长卿、萆薢清利下焦湿热；炮穿山甲（代）散血消肿，攻坚通络，有利于脂膏凝块溺出。全方调气消糜，扶正祛邪，疗效显著。
【注意事项】治疗期间少食含脂肪类食物，避免过度劳累。
【典型病例】杨某，男，37岁，小便时清时浊近2年，乳糜尿试验阳性，膀胱镜可见乳糜液来自输尿管口，肾盂造影见肾盂周围有造影剂外溢现象。确诊为乳糜尿。拟消糜汤连进20剂，复查3次乳糜定性试验均为阴性，随访1年余未再复发。（处方来源：浙江省杭州张惠和）
方二
【方名与主治】杀虫消糜汤，主治乳糜尿。
【组成与用法】苦参20克，山楂30克，茯苓、车前子各15克，槟榔、地龙、萆薢、海藻各10克。上药加水煎汤，取汁300毫升，待用。每日1剂，分2次饭后服。蜂蜜50克分2次药汁中兑服。症状消失后，将上药碾末制为蜜丸，每服20克，每日2次，连服半个月或1个月巩固疗效。
【辨证加减】偏于湿热下注，加黄柏、滑石、石韦、金钱草、栀子等。乳糜夹红，淋涩作痛，加炒蒲黄及冲服琥珀末以凉血化瘀。偏脾肾虚不固者，加黄芪、党参、山茱萸、五味子、诃子、芡实等，补益消涩同用。
【方解】乳糜尿多为丝虫病所致，属中医膏淋、尿浊范围。《诸病源候论·淋病诸候》中云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”虚为脾肾气虚，饮食精微脂膏失于布散，故见肉食后乳糜加重。实为脂膏蕴实生热，瘀阻下焦，故见治疗中有肉芽状梗阻物排出。早期及复发期伴感染多偏重于湿热下注，实多虚少；中晚期多因精微膏脂失于固涩而下流，虚重实轻。本方中以除湿杀虫之苦参及擅长于消油腻膏脂之山楂为主药；苦参配槟榔，杀虫而除湿，并可坚肾运脾；山楂配茯苓建中以消导食物之膏脂；地龙、海藻咸寒软坚活血而清伏热，消陈积膏脂之瘀阻；萆薢、车前子清热利湿，分清别浊；重用蜂蜜补虚解毒而调和诸药。本方虚实兼顾，消涩并用，临证再视正气强弱，邪气轻重及兼症情况辨证加味。对早晚期各型丝虫病乳糜尿均有较满意的效果。并对提高远期疗效，控制其复发率也有很好的作用。
【注意事项】部分病人在服药1周左右，尿道有或多或少的纤维肉芽组织排出，这是丝虫病病理组织的脱落排出。多饮水可畅通，不足为惧。治疗期间忌食脂肪类物品。
