第2章 带您认识贫血 (3)
在此基础上，还可参考骨髓象（该项检查有损伤性，不轻易进行，除非贫血的性质和原因很难确定时）检查指标，如铁粒幼红细胞＜0.15（或15%）等。在临床实践中，有时候很难明确贫血的性质，可试用铁剂治疗，如果有效（血红蛋白浓度上升）则确定为缺铁性贫血。
根据上述各种检查项目，一般来说诊断缺铁性贫血并不难，难的是明确造成缺铁性贫血的原因。因为除营养不良外，多种疾病都可以造成缺铁性贫血，找到或者排除这种疾病对治疗缺铁性贫血至关重要，因此在临床工作中往往还要做一些有针对性的检查来查找贫血病因。通常需要考虑的是女性月经失血、胃肠道出血（男性多见）、钩虫感染（南方农村多见）、呼吸道出血、尿血以及其他一些少见的原因，如慢性肾衰竭、胃全切除、萎缩性胃炎、慢性腹泻或小肠吸收不良综合征等，每一种情况都有相应的检查方法。
另外，缺铁性贫血诊断成立后，还要和一些少见的贫血做鉴别，如慢性感染所致的贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血等，可能还要做一些专门的检查，如血红蛋白电泳等。
总之，别看缺铁性贫血的诊断比较容易，但经常要做很多检查，尤其是当原发疾病不太好确认的时候。
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——世界卫生组织诊断贫血的标准
世界卫生组织（WHO）制订的标准是血红蛋白低于以下数值时为贫血：
6个月～6岁110g/L
6～14岁120g/L
成年女子120g/L
成年男子130g/L
妊娠妇女110g/L
根据血红蛋白的含量不同，贫血的严重程度可分为4级。
轻度贫血：血红蛋白＞90g/L，症状轻微。
中度贫血：血红蛋白61～90g/L，体力劳动后心慌气短。
重度贫血：血红蛋白31～60g/L，平静休息时亦觉心慌气短。
极重度贫血：血红蛋白≤30g/L，常合并贫血性心脏病。
缺铁性贫血的治疗
铁作为治疗药物的记录可以追溯到古埃及和罗马，在16～17世纪，诗人、画家和剧作家描述了贫血，他们称它为“萎黄病”或“绿色病”，将它归因于激情得不到回报或相思病。托马斯（Thomas Sydenham）在1681年首次用铁治疗这种萎黄病。他开出的处方是：用冰冷的莱茵葡萄酒浸泡铁屑制成的糖浆。直到今天，铁仍然是治疗缺铁性贫血的关键。
缺铁性贫血治疗的基本原则是：①病因治疗，即尽可能除去或治疗引起缺铁性贫血的原因，如月经不调、子宫肌瘤、消化道出血等。②补铁，即补充足够量的铁以供机体合成血红蛋白，并补充体内铁的储存量至正常水平。需要说明的是，病因治疗是关键，对纠正贫血的效果、速度及防止其复发均有重要意义。临床实践证明，不治疗引起缺铁性贫血的病因，只进行补铁治疗，不但很难收到良好的治疗效果，而且还可能忽略严重的原发病，例如早期癌症等，会延误治疗时机。由于可引起缺铁性贫血的原发病有很多，不同的原发病需要采用不同的治疗方法。所以我们这里重点介绍补铁治疗。
口服铁剂是治疗缺铁性贫血的首选方法，铁剂的种类很多，如硫酸亚铁（每片0.3g，含元素铁60mg）、琥珀酸亚铁（商品名速力菲，每片0.1g，含元素铁35mg）、多糖铁复合物（商品名力蜚能，每一胶囊150mg，含元素铁69mg）、富马酸亚铁（每片0.2g，含元素铁66mg）、葡萄糖酸亚铁（每片0.3g，含元素铁34.5mg）、10%枸橼酸铁铵（每毫升含元素铁20mg）等，还有一些中西药复方的补铁药物。
最常用的制剂为硫酸亚铁，硫酸亚铁为蓝绿色结晶或颗粒。自1831年Blaud首次用硫酸亚铁治疗“萎黄病”以来，硫酸亚铁一直被许多国家的药典和食品添加剂法典所收载。至今仍认为它是口服铁剂中的标准药剂，成人剂量为每日3次，每次0.3g（1片），全天补铁180mg。硫酸亚铁为二价铁，易于吸收，疗效显著。若与胃蛋白酶合剂、维生素C同服，则促进其吸收，效果更好。服用硫酸亚铁应注意以下问题。
1．硫酸亚铁是无机铁剂，故胃肠反应大，主要与其含有的游离铁离子有关，故一般在饭后（不超过1小时）服用，可减少其对胃肠道的刺激，但仍可引起胃部不适，出现恶心、呕吐、腹泻等反应，还可因抑制肠蠕动而导致便秘。为减轻不良反应，应从小剂量开始服用铁剂，反应严重者可停服数天后，再由小剂量开始，直至所需剂量。
2．服药后大便呈灰黑色，为部分铁在粪便里排出的缘故，不要误认为这是上消化道出血引起的便血，所以不必惊慌，更不用停药。
3．硫酸亚铁研碎后，应立即服用，不可在空气中放置过久，否则低价铁会氧化为难吸收的高价铁。
4．服用期间，不宜喝茶、喝咖啡，或吃橄榄、花生、核桃、葵花子等食品，因其中所含鞣酸会与铁结合产生沉淀，影响疗效。
5．铁剂应避免与牛奶同时服用，因牛奶中含磷酸较高，可影响铁的吸收。
6．口服铁剂时不宜合用抗酸药（如西米替丁），也不宜合用碱性药物（如胃舒平、氨茶碱等），否则会影响铁吸收。另外，四环素、阿托品、维生素E、口服避孕药、钙片等，均不宜与铁剂合用。
7．近年研究发现，晚7：00服铁剂比早7：00服用的吸收率要高出1倍，晚7：00为最佳服药时间。
富马酸亚铁片（富血铁片）亦为常用补铁剂，其含铁量较高，口服后较易吸收，奏效迅速，不良反应较少。但对铁过敏者，有消化道溃疡及溃疡性结肠炎、肠炎者禁用。其余注意点同硫酸亚铁片。
枸橼酸铁铵溶液含铁量低，由于是三价铁，吸收也较差，不如硫酸亚铁片和富血铁片容易吸收，故不适用于重症贫血的病人。但优点是没有胃肠刺激性，又是液体，适用于儿童及不能吞服药片的病人。此药遇光易变质，应储放在冷暗处。服后应漱口，或以玻管吸服，以保护牙齿。腹泻病人慎用。
一般地，无机铁（硫酸亚铁）不良反应大，而有机铁（其余铁剂）不良反应小，其中多糖铁复合物（商品名力蜚能）不良反应最小。琥珀酸亚铁（商品名速力菲）不仅含铁量高，且吸收好，生物利用度高，不良反应又小。
如果患者的骨髓造血功能是正常的，同时原有的严重出血已经停止，口服铁剂治疗对一般病人的疗效迅速而明显。病人自觉症状有所好转，网织红细胞在治疗后3～4天即开始上升，第10天达高峰，随后血红蛋白上升，一般需要治疗2个月左右，血红蛋白恢复正常。贫血症状纠正、血红蛋白恢复正常后，至少需要继续治疗3～6个月以补足储存铁，否则易复发。血清铁蛋白可用以检测储存铁恢复情况。
如果口服铁剂不能使贫血减轻，须考虑下列可能：病人未按医嘱服药；所患贫血可能不是缺铁性的——诊断有误；出血未得到纠正，失血量超过了新生成的量；同时还有炎症、感染、恶性肿瘤等疾病干扰了骨髓对铁的利用；有腹泻或肠蠕动过速，影响了铁的吸收；所用药片陈旧，以致在胃肠道内不能很好溶解及吸收。
缺铁性贫血一般尽量用口服药治疗，但当有以下情况出现时，可用注射铁剂的方法治疗。肠道对铁的吸收不良，例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻、脂肪痢等；胃肠道疾病可由于口服铁剂后症状加重，例如消化性溃疡、溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱及妊娠时持续呕吐等；口服铁剂虽经减量而仍有严重胃肠道反应。
常用的注射铁剂有右旋糖酐铁及山梨醇枸橼酸铁。这两种制剂各含铁50mg/ml，深部肌内注射。注射铁剂无法通过肠道的吸收进行调节，容易过量，一旦过量将出现严重的中毒反应。所以通常需要根据贫血患者血红蛋白浓度准确计算用药量。即使按需要注射铁剂，仍会有约5%的患者发生局部疼痛、头痛、发热、荨麻疹等不良反应。另外，需要说明的是注射铁剂治疗时，血红蛋白上升并不比口服为快。
除药物补铁外，还需加强营养，增加含铁丰富的食品以及富含维生素C（促进铁吸收）进行辅助治疗，具体方法请见本书后续章节。
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——如何预防缺铁性贫血的复发
缺铁性贫血复发的原因如下：
1. 疗程不够，停用铁剂过早。
2. 引起缺铁性贫血的原发病，如子宫肌瘤、消化道出血等未得到良好治疗或控制。
3. 不良饮食习惯未纠正，未加强饮食调理。
为避免缺铁性贫血复发应采取以下措施：
1．贫血症状纠正，血红蛋白恢复正常后，应继续治疗（不减药量）1～2个月，然后再用维持量（减少药量）治疗2～4个月，以促进储存铁恢复。
2．积极治疗原发病，尤其是出血性疾病。
3．加强营养，合理调配饮食。
有关缺铁性贫血的常见误区
误区一：不查明贫血病因就补血治疗
许多患者，还有一些医务人员，认为贫血是一个独立的疾病，只要通过血常规化验，发现血红蛋白降低，就确诊“贫血”，于是应用“补血药”，不少患者自行购买“补血”保健品服用。
其实，缺铁性贫血常常并不是一种独立的疾病，而是其他疾病的一种表现，常见的是慢性失血，如妇科失血、消化性溃疡、大肠癌等。如果不彻底查清贫血的病因，就盲目给予所谓的“补血药”，其贫血症状可能会暂时改善，但会影响原发病的诊断和治疗。在临床工作中常见到这样的案例：某位晚期胃癌患者，因慢性出血（便血）出现血红蛋白下降，并被医院诊断为缺铁性贫血，在没弄清缺铁原因的情况下就给予硫酸亚铁口服，贫血症状一度改善。但后来发现上腹部有包块，确诊胃癌时已属晚期，失去了手术机会。因此，发现贫血后，必须首先查明贫血原因。
误区二：贫血好转就停服铁剂
缺铁性贫血患者根据医嘱服用铁剂，一段不长的时间（1～2个月）后贫血的症状明显好转甚至消失，检查发现血红蛋白上升并恢复正常，很多患者认为贫血已经治愈，加之铁剂通常有较大不良反应，所以就停药了。
这是错误的做法，因为缺铁性贫血的发生和恢复都是分阶段的，就缺铁性贫血的治疗而言，贫血症状好转、血红蛋白回升只是初步的恢复，还应该继续补铁，以补足铁储存，彻底纠正铁缺乏。一般主张，贫血症状好转、血红蛋白回升后还要继续口服铁剂治疗3～6个月，目标是血清铁蛋白恢复正常水平。
误区三：用补血中药代替铁剂
因为铁剂经常有比较多的不良反应，尤其是最常用的硫酸亚铁，因此一些贫血患者转而使用某些用以补血的中药，如当归、党参、黄芪、桑椹、阿胶、熟地黄、川芎、红花等。
实际上，目前已知治疗缺铁性贫血最可靠的方法是补铁（服用铁剂）。中医所讲补血，并非针对贫血，中医所讲之“血”与血管里流动的血不是相同的概念。所以，上述补血中药除非是和铁剂组成复方（实际上很多“中药”也正是如此），否则不应该作为治疗缺铁性贫血的首选。治疗缺铁性贫血，首选的方法是补铁。
误区四：只补铁不检测
很多缺铁性贫血患者在补充铁剂的时候，觉得只要按时服药就可以了，没必要经常抽血化验，既浪费金钱，又浪费血液。所以经常是补了很长时间的铁剂，却没有化验过血红蛋白及其他铁代谢的指标。
首先，这不利于贫血的治疗，不能及时明确口服铁剂的治疗效果，也不利于调整用药。其次，还有可能发生补充铁剂过量的情况。补充铁剂过量比较严重时会造成铁中毒，造成肝、心脏、皮肤和骨骼损害。就算不出现明显的中毒表现，长时间摄入过量的铁，也会引起肝脏疾病，促进动脉硬化，甚至诱发肿瘤。因此，在缺铁性贫血补铁治疗过程中，要定期化验，检测相关的铁代谢指标，避免补铁过量。
