尽可能地获取完整的病史。应考虑进行其他诊断性试验。在钝性伤后高度怀疑脊柱损伤的患者，还应拍摄脊柱X线片。必要时进行动脉造影、CT扫描、泌尿生殖系统造影等检查。应避免将病人送至无法进行重要生命体征监测或不能进行急诊抢救的地方。
3.最终治疗和第三次检查
在鉴别和处理威胁生命的损伤后，进行最终治疗和可能需要的特殊检查。此时可以根据患者的损伤类型考虑优先顺序和专科会诊意见。第三次检查应在24—48小时内进行，仔细有序地重新评估和重新进行实施总体治疗计划和全面检查。其他检查应根据患者病情的稳定性和继续抢救的需要加以考虑。
三、建议阅读的书目和文献
1.王亦璁，主编。骨与关节损伤（第四版）。人民卫生出版社。
2007年。
该书鲜明地面向临床，理论为实用服务，内容确切、少而精。强调各类损伤的应用及创伤解剖、生物力学、发生机制，具体描述了临床影像学诊断方法和发展中的治疗原则与手段，并对这些内容做了恰当的评价，是我国近20年来优秀的骨科学著作之一。
2.胥少汀，主编。实用骨科学（第三版）。人民军医出版社。
2005年。
该书总结了作者们长期临床实践的宝贵经验，又吸收了国内外骨科学先进的研究成果，较全面地反映了国内外骨科专业的发展水平，因而是一部实用性很强、权威性很高的专业工具书，具有指导临床工作的实用价值。
（第四十八节）骨盆骨折
一、前沿学术综述
骨盆骨折多为高能损伤，并发症较为多见，死亡率较高，为5%—20%。既往多采取保守治疗，如骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法，畸形愈合、创伤性关节炎等发生率很高，达50%—60%。
目前主张对不稳定性骨盆骨折采取更加积极的治疗，以利于降低死亡率和致残率。
1.骨盆骨折盆腔内动脉的损伤
血细胞比容低于30%、心率＞130次/分、闭孔环断裂移位和耻骨联合较大的分离即可预判存在大出血。CT显示无明显血肿并不能证明无活动性出血的存在。动脉造影和栓塞对诊断和治疗骨盆骨折伴发血管损伤、出血至关重要。TottermanA的回顾研究显示，1260例骨盆损伤的病人中，46例进行了动脉造影，其中31例（2.5%）发现明显的动脉损伤并进行了栓塞治疗。动脉损伤存在于所有类型的骨盆损伤病人中，包括4例单纯髋臼骨折和3例骶骨骨折。28例为髂内动脉或其分支损伤，栓塞后病人生存率为84%。骨盆骨折病人伴发动脉损伤比率相对较低，栓塞治疗效果较好。但Gourlay D对556例骨盆骨折病人进行动脉造影检查和栓塞治疗后，42例（7.5%）因怀疑存在再次出血而行二次动脉造影，其中68%的病人出现了新的出血点，18%的病人为原出血点再次开放，14%的病人同时发生了上述两种出血。首次动脉造影前每小时输血＞400ml和超过两处动脉损伤需要进行栓塞的病人容易出现再次出血。研究也发现，行动脉栓塞治疗后造成局部缺血和臀肌坏死的可能超过预想。
2.骨盆骨折的经皮闭合内固定技术
StarrAJ 对27例骶髂关节脱位或髂骨翼骨折的病人采用闭合复位，其中25例复位成功后采用经皮闭合内固定技术，除2例失访外，其余23例病人进行了平均27个月的随访，所有病人骨折均愈合，21例病人返回工作岗位，仅1例病人对手术效果不满意。ZamzamMM 对36例C型骨盆骨折病人采取经皮骶髂螺钉内固定手术，其中23例同时进行了前环固定，手术造成S1神经根损伤2例。平均术后15天病人开始活动，平均住院日为29天。32例（84%）复查X线位置满意，27例（71%）病人功能恢复良好。认为经皮闭合内固定技术应尽量在受伤后4周内完成。BoschEW 对88例病人共行285根经皮骶髂关节螺钉内固定，经术中、术后X线及CT比较，术中摄片显示2.1%的螺钉位置不佳，术后X线与之无明显差异，CT显示6.8%的螺钉位置不佳。7例病人出现神经症状，经再次手术后症状均缓解。骶1处放置螺钉导致神经症状的病例明显少于骶2处螺钉。
二、临床问题
1.骨盆骨折影像学诊断
X线检查用于骨盆骨折的诊断，应包括三个标准的骨盆像：（1）前后位，可显示骨盆骨折的基本征象；（2）骨盆入口位，可显示骨盆的完整性，半骨盆环的前后移位，如出现骶臀线不连续，坐骨结节撕脱、骶髂关节骨折和脱位、半骨盆向后方或后上方移位≥1.0cm，说明半骨盆骶髂后韧带及骨间韧带全部损伤，属不稳定骨盆骨折；（3）出口位，可显示骶骨、髂骨翼、髋臼和髂耻隆突部位的骨折。
如出现L5横突骨折、髂骨翼骨折≥5mm、耻骨联合分离≥2.5mm等提示骨盆不稳定。对怀疑合并髋臼骨折和软骨损伤的患者，可骨盆向健侧斜45°摄骨盆闭孔斜位片，可清楚显示髋臼前柱和后壁；骨盆向患侧斜45°摄骨盆髂骨斜位片，可清楚显示髋臼前壁和后柱。CT快速诊断有助于患者的治疗，能较好显示局部微小损伤，如骶骨骨折、椎板骨折、骶髂关节粉碎性骨折、髋臼顶弓部骨折、坐骨棘和坐骨结节撕脱骨折等，并可显示软组织阴影，可用于诊断骶髂关节后部韧带损伤、骨折周围脏器和大血管损伤、血肿等。但CT平扫二维图像缺乏立体和直观感，使得临床医生难于制定明确的手术方案，而螺旋CT三维重现技术可以选择最佳视角对病变进行观察，对于骨盆骨折类型的判断和决定治疗方案均有指导意义，故而已被越来越多地应用于骨盆骨折的诊断。Fishman等报道通过使用2D和3D成像，20%—30%的病人需要改变处置方法。多层螺旋CT（multislicehelicalCT）可以提供更高的分辨率和精确的骨折相对位置，在骨盆骨折的诊断中有着广阔的应用前景。此外，Patel报道，旋转数字成像（digitalrotationalimaging，DRI）显示骨盆和髋臼的多斜位影像，可提供最佳的髂骨的闭孔斜位投射相。动态DRI快速系列不同于普通45°正交斜位像，可提供一个三维构相，尤其适用于髋臼骨折的诊断和分型。
2.骨盆骨折早期外固定治疗过去在急诊处理骨盆骨折时，倾向采取保守治疗，结果导致严重骨盆骨折的病人，常因出血性休克或其他严重并发症如ARDS、盆腔感染等而死亡。在治疗过程中，过去常重点整复骶髂关节脱位，而对骨盆变形的重视及纠正不够，因而康复较慢，合并症较多。
创伤病人重要骨骼损伤的稳定应作为急救处理程序的一部分，上世纪90年代以来，针对不稳定骨盆骨折伤后大出血休克，人们提出早期应用外固定支架以控制出血的主张。近年来，随着骨盆骨折解剖及生物力学方面的研究，人们普遍认为伤后早期手术固定不稳定型骨盆骨折有利于减少并发症，缩短康复期和提高存活率。Riemertal等报道，创伤早期应用骨盆夹或骨盆稳定器有良好的作用，可使急救期的死亡率从22%降到8%。绝大部分骨盆环的不稳定骨折，出血来自静脉损伤和骨折断端，在转送病人和诊断过程中，由于骨折断端的移位可使出血不止，加重休克。因此，早期复位、恢复骨盆腔容积，对骨折做临时固定有重要意义。外固定支架的应用必须迅速，简单建立，并能起到可靠的固定作用。外固定治疗骨盆骨折具有以下优点：（1）损伤小，操作简单，固定可靠；（2）可调节性大，并发症少，在急诊室或手术室操作均可；（3）能控制骨折移位，有效减少骨盆容积控制出血，稳定血流动力学，有利于复苏及合并伤的进一步诊断处理；（4）可作为终末治疗，也可作为暂时固定和内固定的辅助治疗；（5）有利于病人翻身和护理，减少并发症。
Garbuglia报道在骨盆骨折的出血性休克中，有57%死于不可控制的出血，而在应用Hoffmann外固定架及其动脉栓塞后无一例因出血而死亡。Bassam指出，在骨盆前环骨折中应用外固定支架可以较好地控制出血，但在后环骨折中要加用动脉栓塞的治疗。一般认为，应用骨盆前环外固定支架的适应证为：（1）急诊处理任何不稳定性骨折均可行外固定术，目的是稳定骨折，减少出血，稳定血液动力学；（2）临时处理，以便进行相继的检查及为后期开放复位内固定提供方便；（3）畸形明显的稳定性骨折，往往造成骨盆腔容积的明显减少，尤其是年轻未育女性；（4）对旋转同时存在垂直不稳定性损伤的常规治疗。
3.骨盆骨折的重建手术
目前，多数学者认为不稳定性骨盆骨折除了临时应用外固定支架治疗之外，后期更适合应用复位后内固定治疗。骨盆后环是承受重力的主要部分，若复位不佳可能导致疼痛、跛行、骶髂关节炎、下肢长度不等等畸形，因此对后环的准确复位和稳定固定十分重要。生物力学研究证实，在所有形式的固定中，内固定对骨盆环可提供最牢靠的固定。骨盆后环损伤包括髂骨骨折、骶髂关节脱位、骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位，单纯外固定支架固定垂直不稳定骨盆骨折效果差，相关的力学研究表明：普通骨盆外固定支架对垂直不稳定骨盆骨折的固定强度仅为正常骨盆结构的5%—10%，即使采用骨盆专用外固定支架也仅能达到正常的25%。但在内固定骨盆后环同时采用外固定支架固定骨盆前环，则其力学强度可接近正常。因此单纯采用外固定支架固定垂直不稳定骨盆骨折无法达到稳定骨盆的目的。
对于存在垂直不稳定骨盆骨折必须行内固定或辅以骨牵引将双向不稳骨折转变为水平不稳，再联合采用其他固定方式固定骨盆前环才能达到目的。贾健认为：（1）对于垂直不稳定性骨盆损伤，单纯使用支架外固定难以达到治疗目的，创伤急救时，外固定支架作为临时固定措施，可以减少盆腔容量、缓解出血、防止继发性损伤；（2）前后环联合手术内固定的优越性最大；（3）对于不稳定性骨盆骨折，可任选一种后环内固定器械，并联合应用前环钢板固定或辅以支架治疗；（4）单侧骶髂关节脱位可选用骶髂螺钉、骶骨棒或前路钢板固定，其中骶髂螺钉的固定强度最大；（5）对于单纯骶骨骨折，根据骨折部位，可选用骶髂螺钉或骶骨棒固定；（6）对于双侧不稳定型骨盆损伤，单纯支架外固定无效，应选用骶髂螺钉联合骶骨棒治疗。
在后环内固定手术入路选择上，有后入路和前入路两种方式。后入路暴露简单，主要风险是伤口感染。后路固定方式有骶骨棒、骶髂螺钉、张力带钢板等，骶骨棒的优点是后方组织结构不多，操作简单，可用于骶髂关节脱位、骶骨骨折、双侧后环损伤；缺点是判断复位困难，可能压迫神经，突出的棒尾使病人感觉不适。骶髂螺钉常采用后方开放入路，近来，采用经皮植入报道较多。由于创伤小，这种方法特别适合于多发伤，血流动力学不稳定的病人，但在螺钉固定前需要较好的闭合复位。螺钉植入位置错误可能损伤马尾、L5、S1神经根，因此对X线透视和手术操作技术要求高。
前入路具有显露清楚、复位容易、钢板固定方便、不翻动体位即可行前环内固定或外固定的优点，但要注意小心勿损伤L5神经根。由于向中线显露和固定困难，不适于II、III型骶骨骨折。在固定强度方面，各家报道不一。
Yinger的生物力学测试表明，在阻止骶髂关节分离作用上，最强的是2块骶髂关节前方钢板（均为两孔），2枚骶髂螺钉，1或2根骶骨棒结合1枚骶髂螺钉；较强的是1块后方张力带钢板接合1枚骶髂螺钉，1或2根骶骨棒接合1枚骶髂螺钉；最差的依次是1枚骶髂螺钉，1块后方张力带钢板，2根骶骨棒。在阻止骶髂关节旋转移位上，最强的是2枚骶髂螺钉，2块骶髂关节前方钢板（均为两孔）接合1枚骶髂螺钉；较强的是1或2根骶骨棒结合1枚骶髂螺钉；最差的依次是2块骶髂关节前方钢板（均为两孔），1块后方张力带钢板，1块后方张力带钢板结合1枚骶髂螺钉，2块骶骨棒。Karovessis等治疗74例，认为选用适当切开复位内固定技术，在绝大部分骨盆骨折患者中取得了满意的疗效。倾向于开放复位内固定的指征有：（1）单纯的后部韧带损伤；（2）闭合复位失败；（3）外固定后残留移位；（4）多发伤；（5）同时有髋臼骨折存在；（6）没有污染的开放骨盆后环损伤；（7）在剖腹探查后应用钢板内固定耻骨联合分离；（8）Tile的C型及Young的LCII型、VS型及耻骨联合分离＞2.5cm的TileB1型伤。
对于骨盆骨折固定后环的同时是否需要处理前环，目前仍有较大争议。Matta认为在前后骨盆联合损伤时，后骨盆的固定必不可少。
后骨盆有牢固的内固定，则可以不固定前骨盆。
但在耻骨联合分离＞10mm或耻骨支移位＞20mm时需行前环固定。研究表明在整个骨盆负载中后骨盆占70%（压应力），前骨盆占30%（张应力）。在骨盆标本实验中发现单纯行后路固定，骨盆环的力学稳定性已可达到正常骨盆结构的70%以上。多数学者认为在稳定后环骨折的基础上应同时对骨盆前环施行内固定或外固定。有人分别采用骶骨棒、四孔方形钢板、松质骨螺钉单纯固定垂直不稳定骨盆骨折后环，再用上述方法固定骨盆后环的同时采用四孔方形钢板固定骨盆前环；骨盆稳定性测试结果显示使用骶骨棒、四孔方形钢板、松质骨螺钉单纯固定后环时，骨盆的稳定性分别达完整骨盆的17.8%、38.4%、48.2%；前后环同时固定时分别达到48.1%、56.3%、65.5%。并认为单纯固定后环和前后环同时固定时，骨盆的稳定性均为松质骨螺钉最强，四孔方形钢板次之，骶骨棒最差。
4.骨盆骨折的并发症不稳定型骨盆骨折的病人较稳定型骨盆骨折的病人更易发生并发症，对236例骨盆骨折病人的研究发现，77例（32.6%）病人共发生了137项并发症，其中主要包括血栓、感染和肺部并发症。
