医疗器械的进步是外科手术发展的重要推动力量，在胃癌的外科治疗中，吻合器的使用使得手术的安全性大大提高，术后的并发症发生率减少并且加快了手术速度，缩短了整个手术耗时。近端胃切除如果不用吻合器手术，食管胃吻合将是比较困难的，术中显露差、操作困难、缝合不均匀以及断端食管易撕脱等诸方面的影响，术后吻合口漏的发生率较高。应用吻合器技术可以避免开胸，经腹就可以完成食管下段、近端胃切除、全胃切除、远侧残胃食管吻合、食管空肠吻合。远端胃大部切除应用吻合器的意义虽然不及近端切除或全胃切除，但在吻合的可靠程度和提高手术速度方面仍然是有优势的。
（1）远端胃部分切除术消化道的重建：因手术方式的不同而有差别。在BillrothI式用于胃的切割封闭、胃十二指肠吻合和胃戳孔的闭合（图41）。BillrothII式应用于十二指肠残端切割封闭，胃空肠吻合、戳孔的闭合以及空肠空肠侧侧吻合（图42）。在BillrothII式吻合中，十二指肠残端可以用闭合器或切割缝合器闭合。残端出血多数是系膜处理不全，将部分系膜血管钉合在吻合口处，可将此部分系膜重新进行缝扎，即可完善止血。十二指肠闭合断面的出血多数是少量渗血，可不必处理。出血量较大时，可以电凝止血。用端端吻合器或直线切割缝合器行胃空肠吻合。用切割缝合器行空肠输入与输出袢吻合。用闭合器闭合此戳孔。
图41：远端胃部分切除术BillrothI式消化道吻合器重建（2）全胃切除手术消化道的重建吻合器在全胃切除手术中应用3个步骤：十二指肠残端切割封闭，食管—空肠吻合以及空肠—空肠吻合。十二指肠残端可以用闭合器或切割缝合器。因此，如果十二指肠残端水肿明显，可以不用吻合器，而改用手工缝合。食管与空肠的吻合采用管状吻合器。切断迷走神经，将食管下段充分游离，根据食管下端和空肠的内径选择合适的吻合器。食管与空肠可以选择端端吻合、端侧吻合。切断食管前用荷包缝合器预置荷包缝合线，移除标本后，将吻合器的钉砧头放入食管断端，收紧荷包线打结。距离Treitz 韧带25~30cm切断空肠，远端空肠上提与食管进行吻合。
（3）近端胃大部切除手术消化道的重建：与远端胃部分切除手术相似，胃肿瘤的切除采用切割缝合，然后在胃壁上戳孔，经此孔放入端端吻合器手柄，行胃后壁与食管吻合。然后用闭合器闭合此戳孔。行近端胃切除的手术操作时，因为空间狭小，有时肿瘤侵犯食管下段，位置高，显露常不满意，所以不论进行荷包缝合还是吻合都应该仔细操作。
（4）吻合器使用中的注意事项：（1）器械吻合只是一种辅助手段，使用吻合器仍然应该遵循外科手术的基本原则，解剖清晰、切开准确、止血完善、缝合牢靠。（2）使用管状吻合器时肠管两端的组织必须清除干净，不可携带系膜或脂肪组织，以避免吻合口出血或渗漏。（3）行侧侧吻合时，勿将系膜组织带入吻合口，否则易损伤系膜血管，发生吻合口漏。
（4）应仔细检查吻合口或封闭段，完善止血。（5）在行端端吻合或切割缝合时，特别注意小肠是否扭曲，以避免引流不畅或梗阻。（6）吻合完成后检查钉合是否完整，一方面检查吻合口，同时检查管状吻合器内的切除组织是否有完整的环形。（7）必须保证吻合口没有张力，并且保证良好的血运，这也是外科手术的基本原则，否则吻合口漏的发生率很高。
外科医生应该对吻合器的结构原理和性能非常熟悉，器械护士也应该进行培训，熟悉各种吻合器的组件、性能和各种型号吻合器的最佳适应证。手术时能与术者密切配合。
吻合器吻合失败常发生于食管与胃或小肠的吻合，多数原因是因为显露不佳，操作空间狭小，所以在操作时务求仔细，步步为营，每一步都确实可靠。
吻合器操作失败的主要原因是对器械不熟，术中使用不当；选择型号不当，操作粗暴，造成食管撕裂；吻合口有张力或血运差；荷包缝合不当，当荷包缝合距离切缘太近，收紧荷包打结时，容易造成撕脱；距离切缘太远，过多组织堆积，造成切割不全或无法进行钉合。
6.胃癌的手术辅助治疗有哪些
（1）新辅助化疗：胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗。早期胃癌根治术后5年生存率为90%，但胃癌早期缺乏特异征象。大部分患者（＞70%）就诊时即为III、IV期，尽管可勉强行根治性手术切除，但因亚临床转移灶的存在，易于复发或转移，故总体预后较差。近年来，国内外众多学者对如何改善胃癌患者预后做了大量的探索和研究，新辅助化疗是其中较为有效的方法之一。
概念：新辅助化疗又称术前化疗，是指肿瘤患者确诊后，在术前行两个疗程的正规化疗，休息1—2周后行手术治疗，该种化疗方案称为新辅助化疗。
优点：（1）防止术后肿瘤血供改变影响化疗效果；（2）防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长；（3）使肿瘤降期，提高手术切除率；（4）减少术中播散，消除潜在的微转移灶，减少术后转移、复发；（5）化疗敏感性试验，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，合理选择敏感药物；（6）剔除不宜手术治疗的病人。部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速，化疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类病人即便手术切除也会很快复发。
化疗方案：胃癌新辅助化疗进入临床以后，改善了进展期胃癌的治疗效果，但对具体的用药方案并未形成共同的理念，现代一般多主张联合用药，其中所用药物仍以5FU 为主，多项临床研究证实多西紫杉醇加顺铂、5FU 联合化疗方案在晚期胃癌的治疗中有较好的临床效果，且耐受性较好（表41）。5FU是胃肠道肿瘤最为常用的化疗药物，为细胞周期特异性药物，对各期增殖细胞都有杀伤作用。对胃癌的有效率在21%左右。紫杉醇单药有效率在20%以上，联合使用5FU、LV、CDDP等药物可进一步提高疗效，最高可达70%。
用药方式：目前术前化疗的用药方式一般分两种：全身用药和局部用药。全身用药又可分为静脉给药和口服给药。国内外一般采用静脉给药。局部用药则是指经局部动脉插管至肿瘤区域后给药的介入化疗。经动脉导管做肿瘤区域的介入化疗，可提高肿瘤灶内及周围组织的药物浓度，增强对肿瘤细胞的杀伤能力，是一种较为理想的化疗给药方式。经腹腔动脉灌注化疗可使胃癌组织细胞内的化疗药物浓度远高于其他组织，为一般外周静脉用药的9—68倍。该种给药方式在达到充分治疗目的的同时能减少化疗所带来的毒副作用。胃癌术前经动脉插管介入化疗可使病灶缩小，提高手术切除率，并能杀灭血源性微小转移灶，防止术中医源性扩散。
面临的问题：首先是与化疗本身有关的并发症，化疗药物引起的骨髓抑制而造成的白细胞和血小板减少；其次是化疗造成的全身情况恶化等并发症，使手术和术后恢复增加了难度；另外，对有些患者行新辅助化疗后病情没有缓解反而进展，则会失去对局部病灶的控制，延误必要治疗如手术、放疗的时机。
（2）腹腔温热灌洗治疗：主要目的为预防和治疗肿瘤的腹膜转移。早期癌不论灌洗与否手术效果极佳，故不必灌洗；中期（MP）胃癌虽未穿透胃壁，但胃周淋巴结的转移率在40%以上，转移癌可穿透淋巴结被膜，形成癌细胞的“二次脱落”；手术中医源性操作而致癌细胞脱落亦属可能。浆膜受侵（S+）胃癌、原发癌与淋巴结均为脱落癌细胞的重要来源，故术中采用杀灭脱落癌细胞的治疗措施势在必行。有代表性的临床应用方案有三：（1）持续温热腹腔灌注疗法（CHPP）。古贺成昌等对137例进展期胃癌病人做了对照研究，即术毕用大量（8000—12000ml）温热（入腹腔，44—45℃）生理盐水，加入大剂量MMC（60—100mg）腹腔灌注，时间为60分钟。术后腹膜转移率明显下降，3年生存率治疗组为73.7%，对照组为52.7%（P＜0.05）。2001年Katayama等报道，CHPP加入MMC和CDDP治疗Borrmann3、4型浆膜受侵胃癌，结果亦证明治疗组比对照组效果明显为优，并指出，灌注期间温度要始终保持在43℃以上是很重要的。（2）腹腔缓释化疗。应用活性炭吸附MMC（MMCCh）注入腹腔。Hagiwara等在系列实验研究基础上，1987—1991年应用于临床做了前瞻性研究。对浆膜受侵胃癌行根治切除术，关腹前将含有MMC50mg的MMCCh溶于生理盐水100—150ml注入腹腔。术后半年到3年生存率均有极明显提高（P＜0.01），对有轻度、中度腹膜转移者也延长了生存时间。（3）温热低渗液腹腔灌洗治疗。陈峻青等于2001年报道，胃癌根治切除并温热（43℃）重蒸馏水腹腔灌洗，即在手术关腹前用43℃重蒸馏水4000ml进行腹腔灌洗10分钟，或重蒸馏水4000ml中加入醋酸洗必泰0.6g，腹腔灌洗4分钟。结果表明，两种灌洗方法效果几乎相等。与对照组比较，术后1、3年生存率无明显差别，但5年生存率灌洗组为63.8%，对照组为51.2%（P＜0.05）。
（3）免疫治疗：肿瘤免疫治疗的机制是增强宿主的免疫防御效应，降低宿主的免疫抑制，以提高机体对肿瘤细胞的免疫应答能力，从而杀伤或抑制肿瘤细胞。目前免疫治疗的方法如下。
细胞因子（cytokines）治疗：细胞因子能抑制癌细胞生长，促进分化，调节宿主免疫应答，刺激骨髓造血功能。在胃癌生物治疗中常用的为IL2、IFN和TNF，常与化疗联用。
过继免疫治疗（daoptiveimmunotherapy，AIT）：通过注射免疫活性细胞以增强病人的免疫功能来达到抗肿瘤效果。目前用于胃癌AIT治疗的免疫活性细胞主要有淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK），细胞毒性淋巴细胞（CTL）和肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。
单克隆抗体治疗（monoclonalantibody，McAb）：抗胃癌的单抗有多种，在胃癌治疗中显示了一定的作用。Sasaki 等使用人源性凋亡诱导抗体SC21对8例胃低分化腺癌病人进行术前静脉注射治疗，24—48小时后再行胃癌根治术，然后将切下的组织做病理检查，结果发现有7例病人的原发癌组织出现明显的癌细胞凋亡，而正常组织器官中则未见异常。此外针对癌胚抗原（CEA）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）等胃癌相关抗原的抗体也在胃癌动物模型中显示出较好的治疗效果。
肿瘤疫苗治疗：树突状细胞（DC）是目前抗肿瘤免疫方面研究的热点。有学者从外周血和骨髓分离培养DC，制备了4种不同形式的DC疫苗，包括胃癌反复冻融液致敏的DC，胃癌酸洗抗原负载的DC，胃癌组织提取的热休克蛋白Gd96负载的DC以及胃癌细胞与DC融合细胞疫苗，并观察了其体外的胃癌细胞的杀伤效率。结果显示，负载胃癌抗原的DC疫苗的胃癌细胞的杀伤效率达88.9%，具有显著的抗胃癌特异性。
（4）基因治疗：胃癌基因治疗的实验研究已取得了可喜的进展，有的已进入临床试验阶段，目前常用的基因治疗方法有：免疫基因治疗、自杀基因治疗和反义基因治疗等。Ohashi 等研究了重组腺病毒介导的野生型P53基因（AdcAP53）转染对人GC细胞株的体内外作用。结果显示，AdcAP53对导致胃癌细胞凋亡、移植瘤生长受到明显抑制。
（5）抗血管生成药物治疗：通过抑制血管生成能显著抑制肿瘤的生长及转移，现已成为胃癌治疗的研究热点之一。已确定的与胃癌血管生成相关的因子主要有血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）家族，此外尚有碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、基质金属蛋白酶（MMP）、表皮生长因子（EGF）、转化生长因子（TGF）、血小板反应素（thrombospondin，TSP21）等。目前已发现对胃癌血管生成有显著抑制作用的药物有内皮抑素、血管抑素、生长抑素类似物、组织基质金属蛋白酶抑制剂（TIMP）、非甾体类抗炎药（NSAID）等。尽管肿瘤血管抑制疗法在实验中得到认可，但其对人类肿瘤的疗效尚须进一步临床验证。尤其肿瘤的体积小于2mm3时，将不依赖于血管生成，难以达到根治的目的。
7.如何防治胃癌的腹膜转移
胃癌根治术中癌细胞脱落腹腔是术后腹膜转移的原因，发病率高达50%左右，进展期胃癌的腹膜转移发生率约为10%。陈峻青于1991年提出，胃癌根治手术必须充分切除原发病灶，彻底清除胃周淋巴结，完全杀灭脱落癌细胞，这三者中任何一点处理不完善均会导致治疗失败。
（1）腹膜转移的预防措施：（1）封闭癌细胞露出面：术中发现癌侵及浆膜者，可在癌浆膜表面涂医用TH胶，形成结痂，封闭癌细胞露出面；（2）避免癌细胞粘附腹膜因素：术中尽量减少出血，并控制血在腹腔内流动，尽量吸尽；不用纱布擦拭手术野外脏器，避免涂擦损伤；（3）腹腔灌洗化疗：常用方案为温热（42—43℃）生理盐水+抗癌剂术中灌洗或术前、术后注入腹腔。抗癌剂多为联合应用。
（2）腹膜转移的治疗：（1）腹腔化疗、腹主动脉化疗：将5FU750mg+卡铂400—500mg（或CDDP50mg）加入5%生理盐水1000ml快速滴入腹腔，1—2周后再行腹主动脉联合化疗。此法对于胃癌合并大量腹水的病人消退腹水效果明显。（2）外科治疗：腹膜孤立转移灶，手术切除效果良好；腹膜广泛转移灶可手术切除联合术中温热化疗，术后化疗。日本学者Yonemura等报道胃癌腹膜转移行腹膜广泛切除，手术范围包括左、右上腹部腹膜切除、盆腔腹膜切除、Douglas窝及子宫、卵巢和直肠整块切除。术中42—43℃生理盐水6—8L+MMC、CDDP、VP16腹腔循环灌流1小时，术后1—7天，每天5FU200mg+CDDP20mg加入生理盐水2000ml静脉滴注，效果明显。
8.如何早期诊治残胃癌
