脊髓损伤后膀胱功能障碍患者，通过植入排泄神经假体，即在硬膜外骶神经根安放电极给膀胱收缩制造一个人工控制中枢，可获得电刺激控制下的排尿、排便和阴茎勃起功能。截瘫患者下肢肌肉与大脑失去了通路联系，通过植入运动神经假体用人工电刺激的方法来代替大脑发出神经冲动，起到控制肌肉活动的目的；还能够使截瘫患者在微型计算机的控制下，通过功能性电刺激使瘫痪肢体产生肌力，实现站立、坐下、迈步等基本功能运动。经生物力学测试，大多数患者站立时下肢可承担体重的90%左右，仅需一侧上肢完成辅助平衡的作用，半数患者可利用植入的运动神经假体进行简单的摇摆式行走，完成室内身体转移。
三、建议阅读的书目和文献
胥少汀，郭世绂，主编。脊髓损伤基础与临床（第二版）。人民卫生出版社。2002年。
该书系统地介绍了编者多年来积累的临床实践经验，并针对国内外关于脊髓损伤的实验和临床研究方面所取得主要的显著进展，做了较为详尽的解说，充分地介绍了关于脊髓损伤的基础理论、解剖生理、实验研究、临床治疗、功能重建及康复。由于经治疗后功能上的任何进步对脊髓损伤病人都是有益的，因此脊髓损伤后积极的治疗思想贯穿于本书。此书是一本从事脊髓损伤临床研究的脊柱外科医师的必读参考书。
（第五十七节）骨折围手术期深静脉——血栓形成
一、前沿学术综述
深静脉血栓（deep venousthrombosis，DVT）是骨科围手术期十分常见的疾病，多见于下肢大手术及严重创伤病人。
DVT形成的基本要素即Virchow 三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉淤滞。高危人群包括高龄手术患者、高能量多发伤患者及脊柱脊髓损伤患者，尤其是髋部及膝部手术及骨折患者。如果骨科疾病患者合并有下肢静脉曲张、过度肥胖、肿瘤、结肠炎及口服类固醇类药物，则发生DVT的几率将大大增加。
DVT大多没有明显的症状和体征，因此诊断时需要辅助检查进行筛查，其项目主要有下肢深静脉造影、同位素检查、多普勒超声检查等。
DVT的处理应以预防为主，其措施包括：
（1）机械性预防措施：鼓励病人及早多做下肢关节的屈伸活动，抬高床脚，多做深呼吸及咳嗽动作，持续被动活动，尽可能早期下床活动，穿有压力阶差的长腿弹力袜，间歇性充气加压等。最新研究表明，快速间歇性充气加压可显著减少DVT的发生。
（2）区域性硬膜外麻醉和硬膜外镇痛：研究表明，术中及术后区域性硬膜外麻醉和硬膜外镇痛可有效减少DVT的生成。
（3）药物预防：目前常用的有华法令、阿司匹林、肝素与低分子肝素、低分子右旋糖酐等。由于阿司匹林的抗凝效果弱，而华法令易引起出血，其临床使用受到限制。人们开始寻找新的口服药。目前较新的预防药物有：
Fondaparinux（Arixtra，五糖）：为合成的选择性Xa抑制因子，是一种较新的抗DVT形成的预防药物。其半衰期较长，一次注射后作用可持续24小时，使用方法为从术后至少6小时（硬膜外管拔除后至少2小时）开始，皮下注射2.5mg，每天1次，一般5—9天。经临床应用，其对髋关节置换术、髋部骨折和大的膝关节手术以及各类高危患者的疗效都比低分子肝素强，且没有血小板减少的副作用，也不增加出血的相对风险。
Melagatran/Ximelagatran：为凝血酶抑制因子，不需特殊监测，关节成形术后此药的抗血栓预防作用等同或优于低分子肝素或华法令，而且不增加出血风险。Ximelagatran在全膝置换、全髋置换的应用已经过III期临床验证，并被欧洲13个国家批准用于骨科手术的术后预防。血栓的发生有多种因素，药物和其他方法相结合预防效果更为理想。
DVT的治疗常采用以下措施：
（1）抗凝：通常以肝素和华法令联合使用。通常对DVT的抗凝治疗应该持续3—6个月，对有原发高危因素者，不应少于6个月，反复发生DVT或持续存在高危因素者须终身抗凝。有学者建议用连续的多普勒超声检查代替抗凝药，只有在发展到更近端静脉的血栓时才开始抗凝治疗。
（2）溶栓：尿激酶、链激酶溶栓可以快速溶解血栓，主要治疗较大的肺栓塞，由于出血危险极大，骨科术后患者几乎没有应用溶栓治疗的指征。
（3）手术：仅在罕见的情况下需行静脉血栓切除术或肺栓塞切除术，相关指征包括溶栓失败或有溶栓禁忌以及静脉闭塞。
（4）腔静脉滤器：这是国外新近开展的治疗项目，适应证包括抗凝后仍反复发生栓塞者、有抗凝禁忌证、已发生并发症者以及关节置换术后有高危因素的患者。腔静脉滤器虽并发症很少，但一旦发生则往往十分严重，包括放置位置错误、插入点出血以及十分少见的腔静脉滤器移位和腔静脉穿孔出血。最近有学者建议对于骨科术后早期（48小时内）发现的DVT可以预防性放置腔静脉滤器。此外，近些年来开展的在放置腔静脉滤器的基础上进行的综合介入治疗的疗效也得到了肯定，按照选择的先后包括经皮经导管溶栓术、经皮经导管碎栓术、经皮经腔血管成形术和经皮经腔内支架置放术。
二、临床问题
1.骨科手术的DVT高发生率的独特原因引起骨科术后DVT好发的原因如下：（1）创伤使血管壁损伤；（2）骨折后及下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于血液中混杂组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（3）下肢手术操作中对血管的扭曲暴力以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率；（4）全膝置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、活动能力下降、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉淤滞；（5）围手术期卧床制动也是血栓形成的原因。
2.各种DVT辅助检查方式的选择
静脉造影被认为是DVT诊断的金标准，但由于是有创性检查并不常规使用。彩色多普勒超声无创、价廉，灵敏度和特异性都较高，临床上应用广泛，但是对诊断小腿DVT的准确度相对较差，检查结果受操作者经验影响较大。
血流阻抗图（impedancerheogram）可以通过记录肢体两点间电阻抗的改变反映血管容积的变化，属无创检查：用血压带绑在大腿中部，充气使压力达到50—60mmHg阻断静脉回流，1分钟后突然放气，记录放气前后的阻抗血流图变化。正常情况下充气终末电阻抗增加，放气3秒后电阻抗下降。当下肢静脉血栓形成时，阻抗上升或下降速度均明显变慢。据统计，该检查与静脉造影的符合率为95%，敏感性86%，特异性97%。
核磁静脉显像无创，同多普勒超声与血流阻抗图相比，对近端静脉尤其盆腔静脉的检查效果更好。放射性核素血管扫描检查利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。螺旋CT静脉造影是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
D二聚体测定采用酶联免疫吸附法检测，敏感性较高（＞99%）。
急性DVT时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500μg/L可排除诊断。由于骨科术后短期内患者D二聚体几乎均呈阳性，所以对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据以诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
加压超声成像（compressionuhrasonography）通过探头压迫观察等技术可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。该检查为无创检查，应选为首选手段。高危患者，如阴性应5—7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。
3.关于静脉血栓形成的确切时间
Sharrock 等在全膝置换术中监测D dimer等血栓形成和纤溶指标，发现这些指标在松开止血带时显著升高；对全髋置换手术进行相似的监测发现，在处理股骨侧髓腔时指标开始升高，植入股骨假体时达到峰值，而且骨水泥型股骨假体要比非骨水泥型假体指标升高明显得多。术中静脉造影证实，在全髋置换手术过程中，关节脱位和插入假体时股静脉会发生闭塞，术中下肢静脉的血流量显著下降。因此，目前一般认为VTE的形成主要在围手术期，而术后预防性药物的应用，可能仅有助于阻止其发展。
4.DVT的危险因素
（1）年龄：儿童DVT仅见于多发性创伤或下肢骨折等情况。一般将超过40岁作为高危因素，以后每增加10岁危险性增加一倍。
（2）血栓栓塞史：既往有DVT病史的患者，手术后发生DVT的危险性增加8倍。这类患者需要大手术、活动受限、需长期住院时都必须进行DVT预防。
（3）肥胖：肥胖尽管被看作血栓栓塞形成和发展的危险因素之一，但肥胖的具体定义以及与危险度的关系目前尚不明确。
（4）高凝状态：血清同型半胱氨酸水平已经被看作高危因素之一，其他如存在狼疮抗凝物、S蛋白、C蛋白和抗凝血酶III缺乏、纤溶酶原异常、炎性肠病、系统性红斑狼疮、败血症等也会导致高凝状态。
（5）恶性肿瘤：尤其是胰腺癌、妇科肿瘤、脑肿瘤，化疗对内皮的毒性作用也可能增加血栓形成。
（6）口服避孕药和雌激素治疗：口服避孕药有增加DVT的危险。
尽管Devor等在1992年对妇女雌激素替代治疗的研究表明雌激素并没有增加血栓发生的风险，但之后更为权威的健康与雌激素/孕激素替代研究和妇女健康初始行动，结果都证明会增加DVT的发生率。
5.如何选择DVT的预防方法DVT的预防需同时考虑高危因素、手术类型、手术时间及可能的副作用。DVT大多没有明显的症状和体征，因此需要辅助检查进行筛查。对于高危、极高危人群建议术后常规进行超声筛查，否则须持续预防性治疗3周。
美国胸科医师学会（Americancollegeof chest physicians，ACCP）建议的骨科术后DVT预防指南如下：（1）全髋置换可选择肝素或华法令，间歇性充气加压可作为辅助预防；不建议单独使用小剂量肝素、阿司匹林、右旋糖酐或间歇性充气加压；（2）全膝置换可以选择低分子肝素、华法令，或合理使用间歇性充气加压；（3）下肢严重创伤以及脊柱手术也有一定的血栓形成风险，但是出血的危险也更大，建议物理方法应尽早开始并较长时间使用，待度过危险期后可长期药物预防；（4）关节镜手术后有时没到安全的给药时间患者已出院，预防较为困难，对于高危患者须给予相应的重视。
6.如何选择治疗方法
对小腿静脉血栓形成可采用华法令6周或多普勒超声随访；近端静脉血栓形成可用肝素/华法令抗凝3—6个月或使用腔静脉滤器。
7.区域性硬膜外麻醉和硬膜外镇痛对DVT的影响Sharrock 等通过随访541例705侧全膝关节置换患者，在静脉造影下比较硬膜外麻醉和全麻下患者近端DVT的发生率，结果前者DVT的发生率是4%，后者是9%，认为硬膜外麻醉由于局麻药在硬膜外腔部分吸收，使得下肢血管扩张，从而促进下肢的血液回流，减轻静脉血的淤滞，抑制血小板的粘附聚集和释放。由此可提示硬膜外阻滞可以改善髋、膝关节手术患者的转归，减少DVT的形成。一项对1981—1991年病例的回顾性研究显示，住院患者肺栓塞导致的死亡率由全麻组的0.12%（1981—1986年，7/5874）降为硬膜外组的0.02%（1987—1991年，2/9685）。虽然并不能证明硬膜外止痛法能够促进静脉血的回流，但确实能够使病人尽早进行肢体活动而减轻或解除疼痛之苦，可以进一步减少DVT的发生机会。有报道通过血液流变学的观察，认为术后硬膜外镇痛能明显改善血液流变学的原因可能是：（1）硬膜外阻滞交感神经，降低了机体对儿茶酚胺的增多反应；（2）交感神经阻滞后血管内外液重新分布，造成循环血量增多，血流加速，防止了红细胞聚集；（3）局麻药抑制血小板的功能，减少血浆蛋白，提高了红细胞膜的稳定性，最终降低全血黏度；（4）氟哌利多通过镇静和肾上腺素源的阻滞作用，降低交感活性，能在所有切变率下降低血黏度，因而，骨科术后硬膜外镇痛能明显改善血液流变学。
8.深静脉血栓预防措施应用的时间
目前认识还不统一，我们建议预防措施从住院开始，持续到病人恢复正常行走之后。对于高危患者在应用10天低分子肝素后，可继续采用间断气囊加压装置和肢体康复训练，并口服迈之灵或肠溶阿司匹林等药物。
9.骨水泥促进下肢DVT发生的机制
静脉血流缓慢、血液高凝状态和血管内皮损伤是DVT的三大要素，骨水泥可通过多个环节促成DVT的发生。骨水泥型全髋置换时，股静脉出现严重扭曲甚至完全阻塞，静脉血流淤滞，准备骨水泥和注射骨水泥所要的时间相对较长，这样静脉郁滞的时间相对延长，下肢DVT的发生增加。骨水泥单体聚合所产生的热量损伤血管内皮进而引发血管局部血栓形成，骨水泥单体吸收入血激活补体系统导致凝血因子活化、血液呈高凝状态而引起血栓形成，骨水泥固定股骨柄时将骨髓内容物如脂肪、空气、骨髓组织释放入血液循环而促进血栓形成，中性脂肪本身亦具有很强的血栓形成活性。
10.为什么使用间歇性下肢充气压力泵可预防DVTGardner和Fox 对使用间歇性下肢充气压力泵预防DVT的研究表明：（1）间歇性加压使静脉血通过静脉瓣时发生湍流，可防止血液淤滞，而静脉瓣正是血栓形成的始发点；（2）间歇性加压促进内皮细胞因子的释放，抑制血小板的聚集；（3）间歇性加压促进内皮细胞释放尿激酶、组织纤溶酶等，加速纤维蛋白的溶解。
11.如何诊断肺栓塞
DVT一旦脱落而进入肺循环即可发生肺栓塞，严重时可危及病人生命。因此，对于DVT的高危人群，要密切观察是否有肺栓塞发生。
