从一重症心力衰竭患者抢救产生的感想
当今社会上普遍存在一个误区，说中医对慢性病、亚健康状态有良好的调理作用，但对一些重病、大病则缺少可靠的疗效，得了急重危症不要去求中医治疗，选择西医治疗才是正确的。不仅不懂中医的老百姓有这种错误认识，而且学过多年中医的临床工作者中相当一部分人也存在这种错误的看法。我们的一些青中年中医教师在教授学生时有意无意地把这种错误观念传给了中医未来的接班人。今天我就说说发生在一例重度心衰抢救过程中出现的这种情况，同时谈一谈自己的感想。
一、中西医对照施治，辨证施治变成辨病施治
某月7日，一个80岁的男性冠心病心衰患者，因阵发性胸闷反复发作10年，心悸气促3年，伴咳嗽3天入院。入院时症见：胸闷气促，稍感头晕，咳嗽咳少量白痰，纳差，夜寐不安，四肢欠温，舌淡红，苔白腻，脉滑。查形体肥胖，半卧位，颈静脉充盈，桶状胸，右下肺可闻及湿性啰音，心界向左下扩大，心率85次／分，双下肢膝以下凹陷性水肿。心电图：ST-T改变，心脏彩超：LV60mm，RV20mm，LA39mm，RA43mm，EF39％，FS15.4％。主动脉瓣中度反流，三尖瓣、二尖瓣中度反流。
这是当时主管医师的首次病志摘要，对心脏超声有点了解的朋友一看就知道心功能很差，心脏也大。主管医师是一个非常优秀的心血管专业毕业的硕士，已经在我们心内科工作好多年，患者对他的评价也很高，西药学得非常好，于是，全套的西医很规范地都用上去了。
同时开了个中药方：这方是瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。
归纳一下舌脉症，大家一起来分析一下本方如何？胸闷气促，稍感头晕，双下肢膝以下凹陷性水肿，咳嗽咳少量白痰，纳差，夜寐不安，四肢欠温，舌质淡红，苔白腻，脉滑。综合起来看，应当是脾肾两虚，当健脾温肾，通阳化气利水，从水肿治可能更适合。
我们的医师为什么会开出一个瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮？
入院时诊断为冠心病，于是这医师就开出了胸痹的方子来了！这也是我们大部分人刚开始学中医最易犯的错误！
“冠心病=胸痹心痛”，是已在全国实施的国家标准《中医临床诊疗术语》中标明的。
其实中医的胸痹不能和西医的冠心病完全等同！等同了就离开了中医的辨证治疗，变成了西医的辨病治疗了！把中医疾病名与西医对照进行临床用药是当今年青中医普遍存在的现象，阻碍了中医辨证思维的形成。
二、辨证定位不准，用药相近，疗效霄壤之别
大致上用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减1个月，当月12日早上管床的医师告诉我说，这患者不行了。家属要求把同病房的患者都转出去，以便患者去世时，众多子女、亲戚好在临终前为他送行。
我就亲自去看患者。症见：半靠卧位，气促息微，额汗出，神志有点模糊，烦躁不安，面部浮肿，腹部肿大，下肢肿到腹股沟，按之凹陷不起，扪之双下肢不温，舌质胖大，边有齿痕，脉沉细结代。
查体：面肿，巩膜黄染，颈静脉充盈，背部听诊双下肺可闻及大量湿性啰音，前胸听诊，左中下肺可闻及干性啰音，心律不齐，可闻及频发的早搏心音，腹部移动性浊音（＋），肝右肋下2指，肝颈静脉回流征（＋），双下肢重度水肿。
心电监护示频发室性早搏，全天24小时尿量不足400ml。
患者病情很重了，同时肝淤血很重，肝功能损害，肺部感染，必须积极抢救。
治当益气回阳救逆、化气利水，拟方如下：
红参10g，制附子（先煎）15g，生黄芪30g，茯苓15g，白术15g，怀山药15g，山茱萸20g，薏苡仁30g，桔梗10g，桂枝10g，怀牛膝10g。2剂。
还是我喜欢的全真一气汤加减，这方我在临床上运用是屡屡获效。
次日，病情无明显变化，请来了一位非常有名的西医心血管专家会诊。会诊的诊断结果大家不需我说，很清楚，只是将原来的静推速尿改成速尿加在100ml生理盐水中缓慢静滴，以产生持久的利尿作用。另外在原使用倍他乐克的基础上，加用慢心律控制室早，再就是建议每日静推西地兰（此前一直在服地高辛0.25mg／d，或间以推西地兰0.2mg／d），其他的硝普钠、ACEI、抗感染用药等不动。
到第三天上午，心电监护显示患者心率不到50次，并出现了一度房室传导阻滞，仍旧有频发的室性早搏，患者不进食了，腹泻水样便5次，水肿益甚。只诉气提不上（中医说的气短），腹部胀满，有一点不像普通的重度心衰，一般重度心衰病人必须半靠位，而他则喜侧卧，只是枕稍高而矣，但患者无明显的畏寒表现，舌脉无明显变化，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。24小时小便量100ml，患者心衰更重了，利尿药没效，心率太慢，而且有房室传导阻滞，强心洋地黄类的药物也不好用了，加用多巴胺静滴，其他的西医是没什么好办法能弄了。医师、家属都没什么信心了！
怎么办？放弃还是继续抢救，当然不能放弃，停用慢心律，因其与倍他乐克不宜同时使用，二者都有很大的负性心力作用，对于重度心衰者不利。倍他乐克减到6.25mg，但没有停用，为什么？长期使用倍他乐克的患者不宜突然停用，突然停用易发生心脏骤停。
其他的就要靠中医了，于是我组织中医会诊，请来了我的导师刘新祥教授。
怎么开方？大家把自己的方子都开出来，然后再接着向下看，这样会更有收获。
有一位学习西医的朋友在网上讨论时说到：“西医应注意加重利尿药与强调使用血管扩张药，应用改善心肌代谢药如极化液及二磷酸果糖、维生素B1，维护电解质平衡。”但我告诉大家，基本都用到了，在这之前。病情没什么好转才发展到这步！
归纳一下脉症要点：患者气促不能平卧，无明显畏寒，不食，泻下水样便，腹大、腹部胀满，肢体水肿，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。
抛开西医的思维，患者并无典型的肾阳虚、心气虚的证候（除结代脉外无心悸、心慌等症）。更不符合肾阳虚，水饮内停，凌心射肺的表现，凌心射肺，除水肿外，必有典型的倚靠喘息气促、心悸心慌的症状！这是一个典型的脾气亏虚，水湿内停，兼有气机阻滞的证候！临床上我们的思维常常被西医的或已经形成的个人经验束缚，不能做出正确的判断来。
刘教授说了一句，“水肿，其标在肺，其本在肾，其治在脾，从脾胃入手，心气通于肾，佐入温肾之品”。遂商定处方如下：
黄芪30g，白参10g，白术10g，茯苓10g，砂仁5g，怀山药12g，薏苡仁30g，巴戟天10g，仙茅10g，陈皮6g，炙甘草5g，紫苏梗10g。
这位患者我是牢牢地盯上了，为什么？中医看重病是最值得学习和积累经验的机会。下午15∶50服第一剂，21∶40解第一次小便240ml，到次日8∶00上班我再看病人，一共小便840ml。病人精神好转，思食了，我就告诉他，当天再进2剂。心电监护示室早消失，呈窦性心律，心率70次／分。服药第二天到第三天，24小时小便2800ml，第三个24小时小便2500ml，到第四个24小时后，腹胀消除了，下肢水肿尽消！
这儿有个插曲，那管床的医师，信西医不信中医，在教授会诊后，竟然擅自地将速尿停用了，而且未给任何的利尿药，当然患者除了硝普钠（已用10余日）继续在用外，也未给任何的强心药！我问为什么停用利尿药，他说，你经常说中医治疗重度心衰有效，我就是要看看中医的疗效如何！诸位你说说看，我们中医的队伍怎么了？缺乏自信心啊！
有这么多尿，按西医的观点，会丢失大量的钾、钠，电解质会失衡，那就查吧，检查的结果是钾、钠、氯、钙都正常，原来利尿引起的低钠、低氯都消失了！
我告诉诸位，在以前我们用中药抢救的心衰患者中，尽管都产生利尿作用，但到今天为止没出现一个电解质失衡的病例，中药的神奇就在这儿，可能西医很难做到！
现在大家一起来看看我的方与刘教授的方，可能会发现，相同的药物有人参、生黄芪、茯苓、白术、怀山药、薏苡仁6味，功效相近的药物有附片与巴戟天、淫羊藿，可以说基本立法、用药、功效相差不远，为什么疗效相差这么大？这就是我们要总结学习的地方，我在前面的讲稿中说过，不总结就很难提高。
刘教授方子中有砂仁、陈皮、紫苏梗3味调理脾胃之气的药物，我们说水湿内停，常常阻遏气机，气机不利，水道不通，反过来水湿更加加重，这是用药的关键！想想，像实脾饮之用木香、大腹皮，参苓白术散之用陈皮、砂仁等，治从脾胃入手消水肿的方子，无不使用理气药疏通水道。这是我们必须掌握和运用的关键！
三、从实效中反思再识药性，一味之不同，病情再变患者走向坦途，接下来怎么用方？先看证候的变化，患者气促气短明显减轻，大便基本正常，日1～2次，黄软便，面部水肿，下肢水肿尽消，不感腹胀，舌质变红赤，少津，脉细弱。
请示老教授，教授说效不更方，原方去砂仁加木瓜，为何用木瓜？木瓜性收敛，不宜于利水，我喜欢用木瓜治疗遗尿，这是我心中的一个疑问。老教授说木瓜利水而不伤阴，合甘草可以酸甘化阴！“舌质变红赤，少津，脉细弱”，患者有阴伤的征象了。
于是在前方的基础上去砂仁加木瓜10克，2剂。
可是第一剂下去小便就减量了，24小时600ml，第二个24小时400ml，患者情况又加重了，下肢水肿又起。
大家说说哪儿出问题了？为什么一味之差，效果会霄壤之别呢？
水液之代谢要靠肝气的疏泄，这是我们在《中医学基础》里面学过的，水液的代谢，除肺之肃降、脾之转运、肾之气化、三焦通畅外，还必须依赖肝气的疏泄！问题就出在这儿，木瓜味酸性收，不利于肝气的舒展！对于有气滞的人是不宜使用的。
与刘教授沟通，他同意我的看法。于是改方去木瓜，加桂枝3g条达肝气、化气通阳，冬瓜皮30g利水消肿。
接下来1剂又是小便如注，换方的第一个24小时小便2000ml，下肢水肿又消失了！
我曾经看过一本书，是清·吴仪洛的《本草从新》，该书记载了郑奠一对木瓜的认识：“木瓜乃酸涩之品，世用治水肿腹胀误矣。”在书中记载了郑氏所诊治一病的经过：“有大竂，舟过金陵，爱其（木瓜）芬馥，购数百颗，置之舟中，举舟人皆病溺不得出，医以通利罔效，迎予视之，闻四面皆木瓜香，笑谓诸人曰，撤出此物，溺即出矣，不必用药也，于是尽投江中，顷之，溺即如旧。”说明木瓜可能有敛小便的作用，我是从这儿想到这方子出问题的地方。果不其然，去木瓜其疗效就出来了。
到此，患者病情渐渐地稳定下来了。
这患者是活过来了，但可气死我了。
患者告诉我：“不久前你们的一个医师在带教见习生的时候，在我的床前讲解，说重度心衰中医没有用，当时我就气，我干嘛住到中医院来？！我祖上4代都是搞中药的，中医在中国几千年都是有效的，我真想找你们的领导，建议把你们的中医院牌子摘了，中医院竟然有这样的医生！”
是啊，某些学中医的人啊，怎么这么不争气？！不用心地研究、不用心地继承、不用心地实践，想当然地说中医无用，更有甚者，附和某些不懂中医的人进行中西医无谓之争，把那些精力拿来看看书，提高一下自己的临床技艺，多为几个患者解除疾苦我看比什么都强！
施今墨先生曾说：“吾人非振兴医术，决不足以自存。故敢断言，中医之生命，不在外人，不在官府，而在学术也。”赤胆忠心的老前辈坚信领导学术的绝不是官府和外人，他说：“只要中医的学术能够不断提高，不断发展，就谁也消灭不了中医。”
著名老中医李今庸教授愤然作诗痛叹今日中医：“吾人生性太愚钝，发展中医愧无能。卅年教学工作苦，培养自己掘墓人。”悲哉！
催人落泪，使吾断肠！
