兼说真假寒热证
汗有自汗、盗汗之分。经典的说法是“阳虚则自汗，阴虚则盗汗”，《临证指南医案》中说“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”，此仅言其大概，然不可拘于此。张景岳说：“自汗盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”《中医内科学》教材上共分5个证型：肺卫不固、营卫不和、心血不足、阴虚火旺、湿热郁蒸，此多言全身汗出之常见证型。然临床汗证形形色色，有局部汗出、偏身汗出、半截身汗出种种不一，当博而览之，否则至临床则易掣肘。
教科书上的不再重复，简要说说临床常见的汗证证型及治法，虽不全面，但亦有可借鉴之处。
一、头汗
常见证型为阳明郁热或湿热郁蒸，前者以承气类加减取法，后者以茵陈蒿汤或三仁汤等损益施药。
少见的有肺经郁热，清肺火方中加桑叶、桑皮，桑叶剂量宜大，大则有收汗之功。
二、心窝汗出
汗为心之液，心窝汗出常见于心阴不足，或心气亏虚，生脉散加减。
三、胸部汗出
胸为心肺之外廓。胸部汗出常见于肺气亏虚，宜补益肺气，固表止汗，补肺气方合用玉屏风散。心气阴虚者宜生脉散。
肺主气，气郁则血瘀，血瘀汗证，血府逐瘀汤加减。
四、偏身汗出
偏身汗出，或左半身或右半身汗出，常为气血不周所致，非止汗所能取效，宜十全大补汤加减。
又有气虚血瘀者，宜补阳还五汤加减。
下肢瘫痪证，汗出多在胸部以上，患下体无汗，病情逐渐好转，汗亦逐渐而下，当明白之。
五、腋汗
心火旺者，导赤散加减。
六、手足汗出
手足汗出而手足心热者多属血虚，手足心冷者属气虚，于主方中加入敛汗药酸枣仁、麻黄根、碧桃干、煅牡蛎等味。
亦有心火亢盛或脾胃郁热者，当随证用药。
经常多脚汗者，用白矾、葛根各15g研末，水煎十数沸，每日浸洗。
七、餐后汗出
餐后汗出者，多属脾胃虚弱，运化无力，谷气郁蒸，迫津外泄，宜香砂六君子汤加减。
医案选读
下面说我们看几个病案，看看临床上应该怎么去辩证治疗汗证。
案1脱影
什么叫脱影？有些朋友可能不明白。脱影系盗汗之重症，言人寐中汗出，汗出浸湿床单，起则床上留一人影状汗迹。
这位患者不是我看的，是我的导师看的，但系我亲见并记录下来的。患者，男，30岁，言寐则汗，醒起则床上留一汗湿的人影状。病已7年。同时提供了厚厚的3本病历。我的导师未看病，先看病历，湖南众多名家为其诊治过。
看完病历，导师凝神为其诊脉，良久，问“阴囊潮湿吗？”答曰“潮湿”；“性欲怎么样？”答曰“低下”。“劳则易倦吗？”答曰“易倦”。
导师遂起笔书脉案如下：
寝汗7年，诸法不应，阴囊潮湿，性欲低下，脉细弱，尺部尤甚。经曰“肾病，寝汗出，憎风”，从肾论治。
脾肾双补丸加仙茅、淫羊藿、浮小麦、麻黄根。15剂。
患者服方10剂，汗即止。15剂服完，除劳则易倦外，诸症若失。继与脾肾双补丸加减巩固，病痊。
当时我感到很奇怪，如此7年之病，怎么问诊仅三言两语就完，而疗效又如此神奇。导师曰：患者病历提供了大量的信息，各种症状描述十分全面。惟无肾虚寝汗之症状记载，而阴囊潮湿、性欲低下患者一般不会自己说出。前面的医师诸法不应，当从新的角度重新出法诊治，所以问诊虽简但并不简单。经言：“肾病，寝汗出，憎风”，汗证常法不应，当从肾入手考虑。
案2淋证挟汗证
这位患者是我看的，当时我在急诊科工作，晚上到病房找一医师有事，那管床的医师便要求我给这位患者会诊开方。
某女，56岁。3个月前因长期打麻将憋尿不解后出现小便频数、尿急、尿痛，后在某医科大学附属医院住院治疗2个月，各种抗生素用遍，症状未能缓解，膀胱镜检查未发现病变，肾检查亦正常，尿培养阴性，诊为尿道综合征，该院泌尿专家因无良策，建议中医治疗，故来我院。来我院时三大常规阴性，各种生化检查未发现阳性结果，尿培养阴性，经服用中药补中益气汤、无比山药丸、八正散配合西药抗炎镇静（服安定每日夜尿10次，不服则20余次）等治疗月余症状仍无明显好转，该患者仍将希望寄于中医，所以这管床的医师请我帮他出出主意。
时症见：尿频，每日多达30余次，排尿有不畅之感，精神抑郁，形体畏寒，每晚需穿厚衣棉裤入睡，动则短气，汗出如雨，头湿如水浸，夜寐不安，手足心热，口干，每日需饮冷水2000ml余，舌质淡，无苔，但舌质上满布津液，脉沉细。治从阴中求阳，金匮肾气丸加减。
制附子（先煎）6g，桂枝6g，山药15g，山茱萸20g，熟地黄30g，牡丹皮10g，茯苓15g，凤尾草15g，苦参30g，怀牛膝20g，菟丝子15g，黄芪30g，防风6g，白术10g。5剂。
另用吴茱萸研末外敷涌泉穴引火归原。
二诊：小便频明显减少，夜行10余次，形体畏寒大减，已可脱衣入睡，仅背部、两腿膝以上至小腹畏冷，仍口干，喜冷饮，但每天饮冷水只有500ml，惟动则短气、汗出如雨未减，舌质淡，无苔，但舌质上仍满布津液，脉沉细。
制附子（先煎）6g，桂枝6g，山药15g，山茱萸20g，熟地黄30g，黄芪30g，防风6g，白术10g，煅牡蛎30g，煅龙骨30g，凤尾草15g，苦参30g。5剂。
另用五倍子研末外敷神阙穴，收敛止汗。
三诊：汗出止，惟小便频，但次数明显减少，每次小便时感较前顺畅且量增加，轻度畏寒，不再渴饮冷水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
制附子（先煎）6g，桂枝6g，山药15g，山茱萸20g，熟地黄30g，牡丹皮10g，茯苓15g，土茯苓20g，苦参30g，怀牛膝20g，菟丝子15g，黄芪30g，防风6g，白术10g。5剂。
另用温针：关元、气海、肾俞、三阴交、足三里等。
四诊：尿频症状已除，小便顺畅，仍感轻度乏力，畏冷，舌质淡，脉沉细。
命其朝服补中益气丸，暮服金匮肾气丸，遂予出院。
现在我们来看看整个治疗的思路。这案中最难理解的是患者每日需饮冷水2000ml，应该是个真热证。我们的中诊教材中说的“真寒假热，若饮冷水，必饮之不多”。而我却为什么认为其是真寒假热证呢？有几点请大家注意看：一是形体畏寒，每晚需穿厚衣棉裤入睡，果系热证，必少衣而卧；二是动则短气，汗出如雨，头湿如水浸，实系气虚，卫表不固，气亦阳也；三是舌质淡，无苔，但舌面上满布津液，脉沉细，果系真热证必舌红，干而无津，脉必洪数。有人肯定会问，为什么真寒证会出现渴饮冷水呢？这是因为肾气亏虚，亏虚到一定程度，常常出现真阴不能摄敛真阳，以致虚阳浮于上所致，是以有大量饮冷水自救的假象。对于这种阳虚而出现的假热证，“温之则浮焰自熄，养之则虚火自敛”。其治当从阴中求阳，于益肾精之药中佐入少量温阳之品微微生“少火”之气，故制附子、桂枝用量很小。临床上有很多实习同学一开金匮肾气丸就把这2味药剂量开得很大，此乃对于金匮肾气丸治法、组方、配伍没能掌握其真谛。学方剂不仅要熟背，更重要的是注意方剂药物之配伍剂量的关系，“中医不传之秘即在于剂量”，其实很多所谓的秘诀，并非一定要老师口传心授，读书时稍加留心便可得其半矣！
这真寒假热弄明白了，案中其他的用药也就不难理解了，不再赘言。要注意本案屡屡使用外治法，请喜爱中医的朋友注意，对于一些难治的内科杂症，内外兼治往往可以很好地提高临床疗效，希望大家在平时学习中注意积累外治法有关知识，并在临床中应用之。
案3周身汗出不止案
很多人说，西医不认可中医，呵呵，这个病案的患者，就是学西医的，而且是我们长沙市某医院的一位60岁的退休女主任医师。
2008年5月25日初诊，诉近2个月来，一直周身汗出不止，周身畏冷，以背部最甚，怕风，关节冷痛，不进食凉物，心悸气短。视其舌质淡红，质胖边有齿痕，诊其脉沉细。根据证候，断为肾督阳虚，卫表不固。治以温阳益气固表敛汗。用方如下：
制附片（先煎）10g，桂枝10g，鹿角霜（先煎）30g，干姜6g，黄芪30g，白术15g，防风6g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，浮小麦15g，麻黄根10g，炙甘草10g。5剂。
方以四逆汤（附片、干姜、炙甘草）加鹿角霜温补肾督阳气，佐桂枝以通阳；合玉屏风散（黄芪、白术、防风）益气固表；煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根收敛止汗。
