1、侵犯患者知情同意权，医疗机构应承担什么责任？
【宣讲要点】
患者对自己的身体健康情况和将要接受的治疗享有知情同意权。医院在未履行告知义务和取得王某及其家属同意的情况下，擅自实施手术，违反了《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的有关规定，即使结果有利于患者，仍应当承担相应的赔偿责任，赔偿患者的精神损失和其他损失。
【典型案例】
2002年10月，王某到某医院生产。某医院在为王某实施剖宫产手术时，发现王某右侧卵巢增大。经临床诊断为“右侧卵巢畸胎瘤”，手术记录为“缝合子宫后探查盆腔，右侧卵巢增大10×5×5厘米，考虑到剥离困难，实行右侧卵巢切除，送病理检查，确定为：右侧卵巢良性囊性畸胎瘤”。经有关机构鉴定：医院在对王某右侧卵巢畸胎瘤实施切除手术前，未履行相关手续，但手术未对王某的身体造成不良损害。王某向当地人民法院提起诉讼，认为某医院在为其进行剖宫产手术时，在王某及其家人不知情并未履行任何签字手续的情况下，擅自将王某的右侧卵巢切除，造成王某内分泌严重失调，给其带来终身的身体和精神痛苦，侵犯了王某的健康权，请求人民法院依法判决某医院赔偿其精神损失10万元和其他损失3万元。某医院在答辩中称：其在为王某进行剖宫产手术时，在对其盆腔进行常规探查的过程中，发现王某右侧卵巢增大，仅有少许正常组织，临床诊断为“良性畸胎瘤”，有20%恶变可能，进行手术治疗是治疗该病的惟一方法，因此，实施剖宫产手术的医生将王某的右侧卵巢切除。经病检为“右侧卵巢囊性畸胎瘤”。该院对王某实施切除手术是完全正确的。在实施手术前，医院未对王某及其家属履行告知义务和办理相关手续，确有不妥之处，但该院实施的切除手术未对王某的身体造成任何不良损害，相反，在实际上减少了王某再次进行手术的痛苦和损失，不存在侵犯王某健康权的问题，所以，医院不应当承担任何赔偿责任。
【专家评析】
所谓知情同意权，是指“患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍”的权利。知情同意的实质是患者方在实施患者自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。从完整意义上说，知情同意权包括了了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权的权力，是患者充分行使自主权的前提和基础。
根据《民法通则》、《侵权责任法》、《消费者权益保护法》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等医疗卫生法律、法规的规定，为保护患者的知情同意权，医疗机构应当履行以下告知义务：（一）就诊医疗机构和医务人员基本情况和医学专长，包括医疗机构的基本情况、专业特长，医务人员的职称、学术专长、以往医疗效果等；（二）医院规章制度中与其利益有关的内容；（三）医疗机构及其医务人员的诊断手段、诊断措施。包括使用CT、B超、X光等诊断仪器和对体液的化验等诊断方法的准确性，有无副作用，副作用的大小，检查结果对对诊断的必要性、作用等；（四）所采用的治疗仪器和药品等的疗效、副作用等问题；（五）手术的成功率、目的、方法、预期效果、手术过程中可能要承受的不适和麻烦以及手术不成功可能想象到的后果、潜在危险等；（六）患者的病情，即患者所患疾病的名称、病因、病情发展情况、需要采取何种治疗措施以及相应的后果等；（七）患者所患疾病的治疗措施，即可能采用的各种治疗措施的内容、通常能够达到的效果、可能出现的风险等；（八）告知患者需要支付的费用。《医疗机构管理条例》规定，医院应该公布收费项目与收费标准。因此，医院应当按照规定公布各项收费标准。特别是在住院治疗时开具贵重药物和非公费药物、非医疗保险药物时，应当告知患者，接受患者的监督。在患者出院时，应当告知主动出具住院治疗消费明细表，让患者了解医疗消费的真实情况。患者有权检查医疗费用，并要求逐项作出解释。在由第三方支付医疗费用终止前，医疗机构有义务通知患者；（九）出现医疗纠纷的解决程序。
根据《侵权责任法》，患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。
本案中，为王某实施切除手术的医生充分相信这一手术对患者是有效的、必须的，但是法律不允许医生代替患者作出判断和决定。对于医生来说，必要的义务包括：合理地告知患者被启示、被推荐的治疗的性质与结果，以及告知医生所认识到的可能伴随的危险状态等。因为医学对于患者来说是陌生的或是知之甚少的，医生给予患者所要接受的治疗行为有关正确无误的情报，是患者承诺的必要前提。患者根据医生提供的治疗行为的情报有作出选择的权利。因此，可以说患者的承诺是治疗行为的正当事由。该医院主张，在本案中，医生的治疗行为没有得到患者的同意，作为治疗行为本身也是成功的，并且对患者有利。但是，由于医生违反了告知义务，使患者对自己的生理疾病缺乏了解，丧失了选择自己认为的最佳治疗方案的机会，由此造成患者的精神上的不明真相的压力，要求精神赔偿是合理的。在本案中，医生的治疗行为侵犯了患者对自己的身体组织器官享有完整的权利以及患者对于自己的疾病享有知情同意的权利，从这个意义上说，治疗的侵权行为与精神损害是有因果关系的。按照有关法律、法规的规定，侵权行为应当负赔偿责任，由于健康权中包含有心理健康的内容，所以，健康权受到损害，受害人不但可以就其受到的财产损失要求加害人赔偿，还可以要求加害人支付精神赔偿金。
综上所述，王某的诉讼请求理由成立，应当依法予以支持。对具体的赔偿数额应当根据有关法律、法规的规定和王某的实际损失的情况，予以合理地认定。
【法条指引】
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《中华人民共和国医疗事故处理条例》
第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。
《医疗机构管理条例》
第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
2、医院未经患者签字擅自手术，应当承担何种责任？
【宣讲要点】
即使医疗机构在手术过程中没有诊疗过失，医疗事故鉴定结论也认为不属于医疗事故，但是手术未经患者及其家属签字，违反了术前签字制度，侵害了当事人的知情权，因此医院构成擅自实施手术，应当承担侵权赔偿责任。
【典型案例】
患者池某，48岁，是某航空公司的机长。因左眼外伤到某市级医院就诊。门诊确认为左眼巩膜裂伤，决定行巩膜裂伤缝合术，患者单位领导在手术通知单上签字同意行“巩膜裂伤缝合术”。医院在施行手术的过程中发现：左眼上直肌止端前有一“L”形巩膜伤口，3×5毫米大小；上直肌止端后7-8毫米处有一处巩膜裂伤，斜行向下延伸，难以暴露其终端，伤口缘内卷。据事故发生后主刀医师陈述：手术中，眼内结构看不清，眼球塌陷，眼内容物溢出，测试无光感。但上述内容在原始病历中并无记载。患者陈述：在手术中他听到如下对话：“角膜怎么样？”“角膜是好的”，于是决定摘除眼球。在患者是否同意摘除眼球问题上，双方的说法截然相反，主刀医生说，当时患者已经口头同意，是摘除后又后悔了才没有签字；患者说，他当时讲自己是飞行员，摘眼球的事不能自己做主，需待单位其他领导来后才能决定。客观事实是，眼球摘除手术之前和之后均无签字。摘除的眼球没有送病理检查，完好的角膜不知去向。
眼球被摘除后，患者认为是医疗事故，于是向所在区的医疗事故鉴定委员会提出鉴定申请。鉴定委员会先以原始材料缺乏为由，未予受理，后经申请人再次请求，才勉强受理。此后，区鉴定委员会对本案进行了鉴定，认为：根据病史、原始病历及手术探-查所见，患者左眼眼球穿通伤，伤口较大，前房充满血液，眼内结构看不清，色素膜嵌顿，玻璃体脱出，眼球塌陷，伤势严重，视力恢复无望，有眼球摘除适应症，临床上宜早行眼球摘除，以预防交感性眼炎。但医院应严格履行手术签字手续。最后结论是：“本医案不属医疗事故”。
【专家评析】
(一)未经本人签字即行手术，医院是否构成擅自实施手术？
本案首先涉及医院及其医生未经患者及其单位签字同意即实施手术，是否构成擅自实施手术的问题。在手术前，通过门诊确诊，医院决定给患者实施巩膜裂伤缝合术，患者的单位领导在手术通知单上签字同意。但手术的事实是，医院实施的并非巩膜裂伤缝合术而是眼球摘除手术，这是两个完全不同的手术。因此，即使手术前，医院获得患者单位领导同意手术的签字，在手术中擅自改变手术方式，本案中医院已经构成擅自实施手术，这可从以下两方面来分析。第一，医院给患者实施眼球摘除手术，没有得到患者的签字同意，也没有得到患者单位的签字同意，违反了术前签字制度。术前签字是患者知情同意权的行使，也是患者处分权的行使。患者因行使知情同意权和处分权而承担手术的风险。而从医疗制度上来说，术前签字是手术治疗的合法依据，是必经程序。本案中，患者单位签字同意的是实施巩膜裂伤缝合术，而非眼球摘除手术。因此就眼球摘除手术而言，没有经过术前签字程序。
当然，医疗活动是一个复杂的活动，在手术过程中，可能会因为有新情况的出现而须改变原有的手术方案，这是允许的，但也是有限制的。如果患者在手术当时仍有行为能力，则必须取得患者本人的同意。本案中，患者是有行为能力的，因此即使出现了与术前预料不同的新情况从而需要改变手术方案，也需要征得患者本人的同意。根据主刀医生的说法，手术当时患者已经口头同意了，是摘除后又后悔才没有签字。但是，一是根据《侵权责任法》，患者及其近亲属的同意必须采取书面形式；二是根据病历的记载，“后巩膜裂伤无法缝合，与患者交待后，请示王某(主刀医生的上级医师)大夫后决定眼摘”。可以看出，实施眼球摘除，主刀医生并没有真正地取得患者的同意，而仅仅是“交待”而已，同意并最终做出决定的是主刀医生的上级医师。这是对患者知情同意权的侵犯。第二，在本案中，主刀医生和主刀医生的上级都不能代为做出摘除眼球的决定。在临床上，为抢救患者面临的生命危险或避免导致更大的生命危险，可以根据医生的判断采取未经患者或家属同意的措施，这在医学道德上是通得过的，被认为是合理的措施。但在本案中，不存在这样的情况。医院及两级医疗事故鉴定委员会均认为，将患者的眼球摘除是为了预防交感性眼炎，也就是说是为了患者的利益考虑。
但这种说法从医学上分析是站不住脚的。依医学的一般常识，疾病的发生都有一定的潜伏期，也就是病原体对健康机体发生致病作用的准备期。这个期限的长短因疾病类型的不同而有所区别。就交感性眼炎而言，一只眼睛受伤后，另一只眼睛发生交感性眼炎的潜伏期一般为，2-8周，也有早达7天的。而且根据统计，交感性眼炎的发病率约占眼球穿孔伤的1％左右。以上医学常识说明，一方面交感性眼炎对患者所造成的危险并非迫在眉睫，患者在术后还有时间可以做出仔细的考虑，主刀医生没有立即施行手术的必要性；另一方面交感性眼炎的发病率是很低的，用眼球摘除这种最具破坏性的方法来预防一个概率很小的疾病，在理论上很难令人信服。
在实践上则给患者造成了过大的损失。因此，认为将患者的眼球摘除是为了预防交感性眼炎的说法并不可信。本案中并不存在为了挽救患者的生命安全或者为了避免患者遭受更大的危险而施行紧急手术的情形。在本案中，还有另一个特殊的情况：患者作为一名飞行员，眼睛对他的意义非常重大，失去眼睛意味着他将结束他的飞行生涯，从而对他以后的生活产生巨大的影响。因此在摘除眼球前，医生更应充分地与患者商量，征得患者的同意后方可行事。从以上的两点分析可知，在本案中，医院已经构成了擅自施行手术，应当为其擅自施行手术而对患者造成损害的行为承担责任。
