另一使用细史斯钉固定技术是从内、外上髁的部位置入髓内钉。在置入之前，将钝头的史斯钉预制轻微的曲度，并在内上髁和外上髁预制骨孔。继之，将史斯钉插入骨孔内，再用铁锤将史斯钉驱入髓腔内。如果把史斯钉头端预弯，有助于通过骨折断端，或者在手法整复下通过骨折断端。术后需要用石膏托固定。其可接受的轴线也在闭合复位允许的范围之内。
（3）外固定器固定：单臂外固定器或多平面的外固定器都可用于肱骨干骨折，但主要用于严重的开放性骨折。对于开放性骨折早期使用外固定器固定，随后作骨骼移植，通常可获得满意的结果。外固定器与内固定联合使用，就能够立即获得骨折的稳定，从而允许早期开始康复训练。严重的开放性骨折伴有骨骼丢失者，用外固定器使骨骼短缩固定，以后再进行骨痂牵拉延长，可恢复肱骨的长度。在置入克氏针时，注意避免损伤桡神经。如果使用螺丝钉，适当切开皮肤再置入螺丝钉，也能避免神经损伤。环形外固定器有助于重建损伤的肱骨。
（4）术后处理：闭合复位治疗的儿童肱骨干骨折应该每周随访1次，以确定是否维持肱骨的解剖轴线，并根据需要更换上臂石膏或接骨夹板。对于有桡神经麻痹的病例，告知和指导家长进行手指的功能活动，防止发生屈曲挛缩。如果家长或患者不能合作时，应该采取正规的手功能理疗，或者用桡神经损伤使用的托架。尽管儿童病例很少发生肩、肘关节僵硬，但年长儿童在骨折后3-4周，可开始钟摆样的功能练习。通常需要固定6周左右，在骨折坚固愈合之前，避免从事接触性体育运动，并告知家长在骨折后的6个月内容易发生再骨折。
七、并发症及其处理
1.畸形愈合
儿童肱骨干骨折的畸形愈合比较少见，通常可接受20°-30°的内翻畸形（图10-12），但<20°的向前弯曲畸形，可能有明显的外观异常。如果存在15°的内旋畸形，对功能也没有影响。6岁以下的儿童，随着骨骼的生长，其成角畸形也将消失。尽管青少年也有某种塑型能力，6-13岁儿童的成角畸形，往往不能完全消失。肥胖儿童容易发生畸形愈合，但在外观却不明显。Green和Gibbs指出，在正位和侧位X线片上所见的畸形，并非是最大的畸形，只有垂直于畸形所摄取的X线片才能显示最大的畸形。
2.骨折不愈合
成人和年长的青少年有时可发生骨折不愈合，但儿童却非常少见。在文献上只有1例早衰的4岁儿童、4例成骨不全的病例，以及3例严重损伤的儿童发生肱骨干骨折不愈合的报道。尽管可采取扩髓髓内钉、改良的弹性髓内钉固定，但是，ASIF的动力性加压钢板和自体骨移植的成功率最高。治疗儿童和青少年的肱骨干骨折不愈合，通常需要切除萎缩的骨端，直至断端有良好的血运，再使断端紧密接触，使用动力性加压钢板及用6根螺丝钉固定，并做自体骨移植。据文献报道，Ilizarov技术也获得了满意的结果。但对患有骨骼发育不良的儿童肱骨干骨折不愈合，最好用髓内钉固定和自体骨移植。
3.血管损伤
血管损伤不仅需要高度直视，而且应该迅速处理，通常需要手术治疗，使骨折获得足够的稳定，防止修复了的血管再发生断裂。
4.神经损伤
儿童肱骨干骨折引起的桡神经损伤为原发性损伤，而闭合复位也可产生继发性桡神经损伤。儿童肱骨干骨折伴发桡神经的发生率介于2.4%-20.6%，平均发生率为4.4%。多见于肱骨干中、下1/3，但也见于肱骨干近端1/3骨折。许多学者主张，无论原发性还是继发性桡神经损伤，都应该手术探查。手术探查证实原发性桡神经损伤，桡神经完全断裂的发生率很低，桡神经被骨骼顶起、卡压在骨折断端，或者发生神经挫伤者，则是比较常见的损伤。其自然病程表明，桡神经损伤的恢复率介于78%-100%之间。因此，许多学者建议采取临床观察，而不做神经探查手术。对于开放性骨折，需要手术清创的严重软组织损伤者，应该实施桡神经探查、作神经标记，或者一期修复桡神经。对于严重的开放性骨折，应该采取髓内钉、外固定器固定，为桡神经恢复提供良好的软组织条件。Bostman等对骨折枪刺样移位者，建议手术探查和内固定，防止丰富的骨痂损害桡神经。关于对桡神经进行观察的时限问题，尚有不同的意见，一般介于8周至6个月。通常在神经损伤后18个月再做神经移植，也会获得满意的神经功能。Seddon曾指出神经损伤后的1-2个月，每天以1mm的速率完成Walle-rian变性和神经纤维穿过神经瘤，其后每天神经纤维以1-3_的速率生长，这种生长速率对临床有指导意义。
对于继发性桡神经麻痹，临床医生往往感到被迫做神经探查，认为是治疗引起了桡神经损伤。然而，对自然病程的观察证明，非手术治疗继发性桡神经的恢复率介于80%-100%。因此，手法整复后出现桡神经麻痹，允许进行临床观察。如果经过比较长的时间观察，桡神经麻痹仍未恢复，可能被骨痂包裹所致，则有理由作神经探查。在手术治疗后，也可发生桡神经急性麻痹，或者在数年之后出现延迟性桡神经麻痹。
尺神经因在骨折处受到卡压，也可能产生神经麻痹。少数正常个体的Stmthers弓存在解剖变异，只有肱三头肌内侧头的浅部纤维覆盖尺神经的表面，在尺神经的深面却没有纤维，使尺神经紧邻骨骼，因此，容易在外展、伸展机制所致的骨折中受到损伤，因为此型肱骨干骨折的前内侧骨皮质张开或分离。另有10%的正常个体，其正中神经不是位于肱动脉的前方，而是在肱动脉的后方走行，使该神经更邻近于肱骨干。有报道顶端位于前方的肱骨干中1/3骨折，可引起正中神经麻痹。在骨折复位后，正中神经可卡压在骨折部位的喙肱肌与肱肌之间，因为后者位于正中神经的深面。经临床观察8-12周，仍无神经功能恢复的征象，则需要手术探查。
5.骨筋膜室综合征
上臂的深筋膜比前臂深筋膜薄弱，所以，上臂骨筋膜室综合征的发生率比很低。Mubamk-Carroll报道1例9岁男性儿童的肱骨干骨折，发生了前臂背侧骨筋膜室综合征。Gupta-Sharma报道1例成人轻度移位的肱骨干中1/3骨折，导致肱三头肌筋膜室综合征。
6.上肢不等长
儿童肱骨干骨折后，81%的病例将发生过度生长，通常不超过lcm。有些病例因整个上肢受到骨折的刺激作用导致腕骨过度生长。当骨骼发育成熟时，存在3cm以上的上肢不等长，考虑为肱骨延长的指征，可使用单臂外固定器或Ilizarov的环形延长器。
（第二节）肱骨干远端骨折
肱骨干远端1/3或肱骨干远端与干骺端移行处的骨折并不常见，注意不要与肱骨髁上骨折相混淆。肱骨干远端1/3为三角形，其骨膜也比髁上区域薄，因此，此部位的骨折不仅比髁上骨折更不稳定，而且愈合也很缓慢，往往需要更长时间的固定。由于骨折引起肘肌、旋前圆肌的止点从上髁处撕脱，而肱二头肌、肱三头肌止于骨折的远端，因此，前臂的体位对骨折的移位产生很大的影响。肱动脉受到腱膜组织的约束，因此，比近端骨折更容易发生血管损伤。
一、损伤机制
肱骨干远端1/3或肱骨干远端与干骺端移行处的骨折，通常因横向或纵向负荷、扭转外力所致。直接外力、扭转暴力是最常见的损伤机制。
二、分类
多数肱骨干远端骨折为横行、螺旋形或短斜形，偶有螺旋形、短斜形的骨折线，向远端延伸至上髁的区域（图10-13）。在描述骨折时，应该包括骨折的移位方向、神经血管的功能状态。肱骨干远端内侧骨皮质粉碎性骨折，具有发生内翻畸形的倾向。
三、治疗
1.非手术治疗
通常可采取闭合复位和石膏固定治疗。由于肘关节过度屈曲，存在损害血管的潜在危险，因此，注意不应该采取屈曲肘关节的方式维持骨折的复位。这些骨折容易发生内翻畸形，特别是位于远端的骨折，将产生不可接受的外观畸形。因为肱骨远端的生长能力只占肱骨的20%，所以此处不可能发生明显的塑型。在肱骨上髁的上方有肌肉附着点，因此，前臂的内外旋将影响骨折的复位。如果一侧骨皮质张开，将同侧的肌肉处于紧张状态，有助于骨折的复位。由于存在内翻畸形的倾向，应该将前臂内旋。最好经过X线核实骨折的复位结果。
2.手术治疗
手术指征包括手法整复不能复位，或者石膏不能维持骨折的稳定。闭合复位和经皮穿针固定的操作方法，与肱骨髁上骨折的经皮穿针相似。由于骨折的部位更靠近端，将克氏针插入肱骨干，并在骨折上方交叉，则更为困难（图10-15）。有人试图采取内外上髁处穿针，进入髓腔后相互分离，可提供足够的稳定.通常有良好的骨痂形成后，便可拔除史斯钉。由于骨骼的结构和尺神经的缘故，从外侧克氏针穿入更为容易。另一选择是采取骨牵引，骨痂形成后再用U形石膏或长臂石膏固定。
（第三节）肱骨髁上突骨折
一、应用解剖
在内上髁上方数厘米处，偶有象鼻样骨性突起，称为肱骨髁上突（supracondylarProcess）。其出现率介于0.1%-2.7%之间，白种人比黑种人出现率高。
髁上突斜向下方，通常有舌形纤维束与内上髁连接。有时在纤维束与肱骨之间形成孔隙，并有正中神经和肱动脉穿过。骨折时容易发生神经血管卡压。也有存在喙肱肌、旋前圆肌的异常附着点。
二、损伤机制与分类
通常为直接外力，引起肱骨髁上突骨折。文献上还没有关于异常肌肉附着，引起的撕脱性骨折的报道。
可分为有移位和无移位的骨折，通常伴有正中神经和肱动脉损伤。
三、治疗
儿童肱骨髁上突骨折往往因直接外力作用于肱骨远端所致，可产生明显的图10_18疼痛，并可产生正中神经、肱动脉损伤的体征。在斜位X线片上，可更清楚的显示骨折。如果没有神经血管损伤的体征，通常采取抬高肢体、冰敷，或者暂时性固定，以缓解疼痛。对于有神经血管损伤，或者骨折不愈合并有疼痛，应该切除髁上突，并对神经血管实施松解手术。
（第四节）肱骨近端骨折
儿童肱骨近端骨折比较少见，其发生率占儿童所有骨折的5%左右，其中以幼儿和青少年儿童最为常见，15岁为高发年龄。肱骨近端骺板骨折占儿童骺板骨折的1.9%-6.7%，也是产伤骨折的最常见部位。
一、应用解剖
肱骨在胚胎第5周形成软骨原基，到第6周和第7周时，在肱骨头与肩胛骨的关节盂发生空腔化，形成肱盂关节。在胎儿早期，肌肉和肩关节的形状与成人相似。最早在受孕第42周，B型超声可探查出肱骨近端的骨化中心，约有40%足月的新生儿开始出现次级骨化中心。一般在出生6个月以后，在X线片上才可看到肱骨近端次级骨化中心。足月的新生儿的骨皮质很薄，通常由骨小梁而不是由骨单位所构成。
肱骨近端有3个次级骨化中心，6个月龄出现肱骨头次级骨化中心，2-3岁时出现大结节骨骺，5岁时小结节次级骨化中心开始骨化。在5岁时左右，大、小结节骨骺开始与肱骨头融合，分别在7岁、14岁时完成融合过程。19岁时肱骨头与肱骨干完全融合。据Dameron等报道，女性儿童在14-17岁、男性在16-18岁，肱骨近端骺板完全闭合。
肱骨头骨骺及干骺端近端的内侧都有关节软骨覆盖，肱骨头骨骺在其最内侧部分转向远端，使关节面并不与干骺端直接对应，但总是有关节软骨覆盖。内侧关节囊延伸至干骺端，使内侧干骺端成为关节内的一部分，但大部分骺板却处于关节囊外。肱骨近端的骺板为锥形，其顶端位于后内侧，此处骨膜也最厚。
肱骨近端骺板的生长能力，占肱骨全长的生长的80%，但并非持续的保持这种比率。在2岁之前，其生长能力不足75%，在8岁时増加至85%，到11岁以后，则保持90%的生长能力。根据Stahl-Karpman的观察，14岁以后，肱骨近端骺板几乎不在有生长能力。但是，Bortel-Pritchett认为，男性儿童的生长能力持续到骨龄的16岁。
锁骨下动脉向外侧延伸至第一肋骨外侧缘，移行于为腋动脉。
腋动脉上端以第1肋骨外缘开始，下端以大圆肌、背阔肌腱的下缘为界。以胸小肌腱为标志，将腋动脉分成3段，即第1肋骨外缘至胸小肌腱上缘处为第1段；被胸小肌腱覆盖的部分为第2段；从胸小肌腱至大圆肌腱下缘为第3段。第1段只发出胸最上动脉，分布到第1、2肋骨间隙。第2段发出胸肩峰动脉、胸外侧动脉两支动脉。第3段发出3根动脉支，包括肩胛下动脉、旋肱前动脉和旋肱后动脉。
在大圆肌腱下缘，腋动脉移行于肱动脉，继之，分成肱深动脉和肱动脉。肱骨头的血供来自于旋肱前动脉的升支。这些血管平行于肱二头肌腱的外侧，在结节间沟的近端进入肱骨头。旋肱后动脉只为大结节、肱骨头下方的小部分提供血运。
腋神经紧邻肱骨近端，在肱骨近端骨折或脱位过程中，容易发生损伤。腋神经从臂丛神经后侧束分出后，于肩胛下肌表面向外侧横向走行，继之，与旋肱后动脉伴行，于肱盂关节的下缘穿过四边孔间隙，进入肱骨近端的后方（图10-19），其运动支支配三角肌、小圆肌，感觉支分布三角肌表面及肩关节后外侧面。
二、损伤机制
1.产伤性骨折
当胎儿的肩通过产道时，其上肢处于伸展或旋转的体位，容易发生肱骨近端骨折。虽然巨大胎儿往往发生肩难产，但在产前则很难做出预测。Dameron-Reibe对死产新生儿的解剖学研究证明，在上臂伸展、内收时，很容易产生干骺端骨折并向前移位，并使干骺端的顶端穿透肱二头肌腱外侧骨膜。由于骺板的形状，使干骺端的顶点位于其中央的内后侧，厚韧的后侧骨膜附着在骨骺的周围，从而容易引起干骺端骨折并向前移位。这些骨折均为Salter-HarrisI型骺板骨折，在没有肱二头肌腱嵌入时，容易使骨折复位。
2.幼儿和年长儿童的骨折
