肌肉是关节的动力性稳定结构，前臂屈肌群是肘关节主要的动力性稳定结构。有资料表明，屈肌群的强度是伸肌群的1.5倍。肱肌介于关节囊与肱动脉、正中神经之间，因此，被称为肘关节的保护肌。然而，该肌的结构决定容易受到损伤。Loomis证明肱肌的多数纤维直接止于冠状突，只有肘关节前方的4%为腱性结构，与肱二头肌相比较，后者几乎100%为腱性结构。由于缺乏具有限制作用的腱性结构，在肘关节脱位时，肱肌的大部分纤维将发生断裂。肱肌也是唯一的只屈曲肘关节的肌肉，其部分纤维附着于前方关节囊上，在肘关节屈曲时，有助于使关节囊与关节相分离。
二、分类
关于成人肘关节脱位的分类也适用于儿童。
通常将桡尺骨作为一个单位，相对于肱骨远端所发生的位置改变，称为肘关节脱位，此时，桡尺近端关节仍然保持完整。但前臂可发生4个方向的脱位，即向后方、向前方、向内侧及向外侧脱位。肘关节后脱位又分为后内侧脱位、后外侧脱位。
桡尺近端关节中断的脱位，在罕见的情况下，桡尺近端关节也发生脱位，比较常见的是桡尺近端关节，在前后方向或内外方向发生离散性脱位。而所谓的桡尺近端关节易位是指桡骨移位至内侧，尺骨移位至外侧则更为罕见。
肘关节后脱位是最为常见的肘关节脱位，在一组包括各种年龄的315例肘关节脱位中，除了8例外侧脱位、5例前脱位外，都是肘关节后脱位。Carlioz-Abols报道15例儿童肘关节脱位，均为肘关节后脱位。而桡尺近端关节中断的肘关节脱位只有个例报道。
三、肘关节后脱位
（一）损伤机制
一般认为，伸展外力是引起肘关节后脱位的主要机制，但肘关节是否在过度伸展时发生脱位还有不同的意见。Osborne-Cotterill认为起初肘关节处于轻度屈曲的位置，滑车内侧嵴的关节面向外侧倾斜起着C形臂的机制，将作用于前臂的纵向冲击力转换为外旋及外翻张力。另有一些学者认为，首先肘关节处于过度伸展的位置，并产生尺侧副韧带断裂。一旦这种重要的稳定结构破坏，肘关节被迫使进一步外翻，从而导致肘关节后脱位。有尸体研究资料证明，在肘关节过度伸展时，一般能够重复产生肘关节后脱位。无论是肘关节轻度屈曲还是过度伸展所发生的后脱位，却产生一致的解剖学改变。起初出现尺侧副韧带断裂，允许儿童肘关节产生外翻不稳定，与前臂屈肌群的共同作用导致肱骨内上髁撕脱性骨折。因为滑车内侧嵴向外侧倾斜，迫使桡尺骨近端向外后侧脱位。肘关节正常的提携角对桡尺骨近端外侧脱位也起着促进作用。
Sojbjerg等认为前臂外翻増加了脱位的危险，除了肘关节过度伸展，前臂相对于肘关节的成角和旋转移位也是一个不可忽视的因素。在尸体上将前臂内翻、内旋可使肘关节免于脱位。假若将前臂用力外旋、外翻，容易产生典型的肘关节后外侧脱位。
肘关节后脱位不仅产生关节囊、韧带等软组织损伤，还引起骨骼结构的破坏。受到张力的作用，前方关节囊完全撕裂，使肘关节腔的前方暴露。桡骨头的移位，也将后外侧关节囊及邻近的骨膜从肱骨外髁上撕脱。由于外髁的后外侧有比较多的软骨组织，所以，关节囊附着往往不够坚固。有学者认为，这种关节囊附着的薄弱也是容易发生肘关节复发性脱位的一个因素。内侧副韧带断裂为主要的创伤解剖学改变，直接撕裂或内上髁撕脱性骨折，间接产生内侧副韧带撕裂。Cromack发现，内侧屈肌群的起点腱与内上髁一并移位，因为肱骨内上髁、内侧屈肌群起点腱及内侧副韧带的起点仍然保持为一个单位。但旋前圆肌的大部分纤维却从肱骨内上髁上方的起点撕脱。上述结构通常向肱骨远端内侧的后方移位。如果内上髁仍附着在肱骨干骺端上，尺侧副韧带、屈肌总腱的起点腱必然发生断裂才可能发生肘关节后脱位。随着桡尺骨近端向后外侧脱位，在前方肌与后方旋前圆肌之间形成由肌肉构成的间隙，前方关节囊通常出现帐篷样改变。环状韧带断裂是外侧韧带结构断裂的主要解剖学改变。在罕见的情况下，外侧副韧带与一个小骨片从外上髁骨突上撕脱，或者本身发生断裂。
由于肱肌远端只有少量的腱性组织，容易发生撕裂性损伤。Eliason-Brown发现肘关节脱位伴发血管损伤时，肘关节前方的肌腱、肌肉几乎产生完全的撕裂。
肘关节容易产生神经损伤，而血管损伤却相当少见。在肘关节脱位至最后的位置时，肱骨远端的内侧穿过后方的旋前圆肌与前方的肱肌间隙，完全位于皮下组织内，导致正中神经、肱动脉直接位于肱骨远端的前方。Louis等进行的尸体及临床研究，能重复产生肘关节周围的侧副动脉系统的断裂，并发现下尺侧副动脉与前肘返动脉的吻合支总是发生完全断裂。他们认为肘关节脱位发生的严重软组织肿胀，这些动脉吻合支断裂是主要因素。如果肱动脉主干发生断裂以及这些动脉吻合支供血功能的丧失，将导致前臂产生缺血性损害。
肘关节脱位产生的骨骼结构破坏包括冠状突、桡骨颈、肱骨内上髁骨折。最近有报道，肘关节后内侧脱位也可伴发肱骨外上髁骨折。在肘关节脱位或复位过程中均可能产生桡骨颈骨折。
（二）临床表现
在临床上可见肢体有明显的肿胀和畸形，通常需要与伸展型髁上骨折相鉴别。由于这两种损伤，肘关节均处于半屈曲状态，并出现弹性固定。
在肘关节脱位的急性期，软组织肿胀通常比肱骨髁上骨折轻。尽管肘关节脱位没有锐利的骨折断端，也产生广泛的软组织损伤，包括侧副韧带断裂、肱肌撕裂等出现延迟性出血和肿胀。肱骨髁上骨折可触及骨擦音，但肘关节脱位则无骨擦音。由于疼痛和存在神经血管损伤的危险，应该避免为了诱发骨擦音而对严重肿胀的肘部进行手法整复。肘关节脱位的重要体征包括前臂变短，肱骨远端关节面向远端突出，鹰嘴尖端向后上移位，以至于鹰嘴尖端与内外上髁所形成的三角关系丧失，以及鹰嘴窝表面出现皮肤皱褶。如果是肘关节后外侧脱位，桡骨头也向前方突出，因而容易在皮下触及桡骨头。
（三）X线诊断
在正位X线片上，肱骨远端与尺骨近端及鹰嘴出现重叠。
根据肘关节脱位的类型，即后外侧脱位、后脱位、后内侧脱位，
桡骨头可向外上方移位，或者位于肱骨远端的后方并与后者相重叠，肘关节正常的提携角増大。在侧位X线片上，尺骨冠状突位于肱骨髁的后方（图II-126）。注意仔细阅读X线片，确定是否存在伴发肱骨内上髁骨折、冠状突骨折和桡骨颈骨折。
（四）治疗
I.闭合复位治疗
儿童肘关节脱位的治疗，除非内上髁嵌入肘关节内，都适合于闭合复位。从文献统计的58例儿童肘关节脱位，只有4例（6.8%）需要切开复位。
在实施闭合复位操作时，首先需要克服肌肉的收缩力，使桡骨头、尺骨冠状突从肱骨远端的后方滑移至其前方。恰在使用复位的外力之前将前臂充分外旋，解除桡骨头与肱骨远端外侧面的铰锁，使复位的外力主要作用于两个方向。沿着肱骨的长轴牵引可以克服前方肱二头肌、肱肌和后方的肱三头肌的收缩力，一旦削弱了这些肌肉的作用，必然使桡尺骨近端从后方向前方移位，再沿着前臂的长轴施加外力。在施加这两种外力时，均需要与其相对抗的外力。由于需要将软组织被动拉长，而某些结构已经断裂，因此，需要迅速的将肘关节复位。Royle曾复习几组肘关节脱位的病例，发现在损伤后迅速使肘关节复位比延迟复位的结果更好。
（1）闭合复位的操作方法将桡骨头、尺骨冠状突与肱骨远端相分离是闭合复位成功的关键步骤。只有使桡骨头、冠状突与肱骨远端的后方相分离才能将前者滑移至后者的前方。为了实现这个目标，有人建议在肘关节伸展，甚至过度伸展的位置上施加外力，利用冠状突的杠杆作用使冠状突滑向肱骨远端的前方。但是，某些学者主张避免肘关节过度伸展，Loomis发现冠状突锁定在肱骨远端后方，并在肘关节伸展时，由于杠杆作用的増加，往往需要5倍于前方肌肉的力量。在肘关节屈曲的位置上，从前臂远端向近端施加外力时，对抗跨过肘关节的肌肉的力量与牵引的力量基本相等。Osbome-Cotteirm认为在初始阶段，将前臂过度外旋是使桡骨头、冠状突与肱骨远端相分离的最好的方法，继之，在肘关节屈曲时，沿着前臂向远端牵引。其他作者对肘关节后外侧脱位则认为应该先矫正桡尺骨近端的外侧移位，防止在复位过程中发生造成正中神经的卡压或损伤。在复位过程中，使前臂内旋也是造成正中神经卡压的因素。
尽管有许多闭合复位方法，分别沿着肱骨长轴、前臂长轴施加纵向的牵引外力是共同的基本操作。一般需要在臂丛神经或全身麻醉下施加两种外力，即牵拉（pullers）和推挤（pushers）。Bhan-Nehova、Crosby、Parvin主张在月寸关节屈曲70°40°的位置上，助手握持前臂施加牵引的力量。Croby使用自己的双臂代替助手实施对抗牵引。于患者仰卧位上，肘关节屈曲90°时，施加牵引的力量。继之，术者用拇指推压鹰嘴尖端（图11-128）。Javined介绍的方法是将患者的上臂放置在椅背上推挤尺骨鹰嘴。
Meyen-Quigley、Minford-Beattie所推荐的推压方法，即患者采取俯卧位，肘关节屈曲90°，前臂悬在手术桌一侧，从尺骨鹰嘴施加推挤的力量。
年幼儿童的肘关节脱位适用于采取推挤技术进行闭合复位。通常使儿童舒适的坐在家长的怀里，将其上臂悬在椅背上，为推挤复位操作提供某些稳定作用。但年长儿童的肘关节脱位，应该使用Parvin介绍的牵拉技术，在复位过程中始终保持前臂充分外旋，有时需要将前臂极度外旋才能使桡骨头、冠状突与肱骨远端相分离。
（2）术后处理：在肘关节屈曲90°、前臂轻度内旋的位置上，用长臂石膏后托固定。前臂轻度内旋允许在石膏托固定期间保持手部发挥某些功能。
由于肘关节僵硬是肘关节脱位的主要并发症，所以应鼓励早期进行肘关节的主动活动。在复位后5-7天，间歇性去除石膏托进行肘关节功能活动。在10天以后完全去除石膏托，用颈腕带代替石膏托固定。值得强调的是，在实施治疗之前应该告知家长，无论采取哪种治疗方法，都可能发生关节僵硬的并发症，但不会出现明显的功能障碍及外观畸形。
在闭合复位或手术治疗之前，应该仔细进行神经系统检查，特别是确定正中神经的功能是否完整。复位后的即刻以及早期的数日内，应该进行神经功能检查。
（3）手术指征：一期切开复位的主要指征是闭合复位失败，或者开放性脱位。对于新鲜肘关节脱位，在适当的麻醉下，选择适当的闭合复位技术往往能够实现成功的复位。一旦实现肘关节复位，对于伴发的骨折应该考虑切开复位和内固定。每一种伴发骨折都由本身的情况决定治疗方法。本书的桡骨颈骨折一节中也给予了详细的介绍。
将切开复位并一期实施韧带的修复与闭合复位治疗者相比较，手术治疗并没有改善肘关节的功能及稳定问题。两组肘关节伸展功能平均减少10°。因此，不需要一期修复韧带损伤。
肘关节脱位伴发肱骨内上髁骨折的手术指征问题，仍未形成一致的意见。Fowies等米取手术治疗内上髁骨折，其结果很差，而采取闭合复位治疗的病例，其结果明显优于手术治疗者。Cailioz-Abols报道的结果却与Fowies的结果相反，手术治疗的病例稍好于闭合复位的结果。对于内上髁嵌入关节内者，需要手术治疗则没有不同的意见。
开放性肘关节脱位通常伴发动脉损伤的发生率比较高，通常需要手术治疗，不仅须实施清创，还需要作血管探查。
（五）并发症及其处理
儿童肘关节脱位复位后，普遍存在肘关节活动功能的某些丧失是主要并发症。其他并发症包括神经损伤、血管损伤、骨化性肌炎以及复发性脱位。
还有一些罕见、混合性并发症（表11-8）。陈旧性肘关节脱位虽不是治疗的并发症，却是未治疗的并发症。
1.肘关节活动障碍
临床经验表明，多数肘关节脱位的患者，都有肘关节功能活动的某些丧失，通常只有肘关节伸展活动减少10°-15°，无论在功能上还是外观上都不明显。正如前面所述，在治疗之前应该告知家长和患者，可能会出现肘关节功能活动障碍。这种潜在的关节功能活动障碍还可刺激患者和家长积极进行康复训练。
2.神经损伤
统计几组包括317例肘关节脱位的病例，其中32例在复位后出现神经症状，其发生率为10.1%，没有易发年龄因素。7例累及正中神经，21例累及尺神经，另4例累及正中神经、尺神经。多数为神经暂时性麻痹，往往迅速自行恢复，只有1例神经损伤恢复缓慢，而且未完全恢复功能。
尺神经损伤发生率相当高，通常伴发内上髁骨折并嵌入关节内。随着人们普遍接受了内上髁骨折块可嵌入关节内的创伤改变，因此，慢性尺神经损害的病例也逐渐减少。Galbraith-McCullough在复习肘部损伤时，发现9例为尺神经损伤，其中7例伴发于肘关节后脱位。除了Linschied-Wheeler报道的1例外，其他尺神经损伤均为暂时性麻痹也都完全自行恢复了功能。
烧神经损伤非常少见，只有Watson-Jones报道2例肘关节脱位伴发烧神经损伤，这2例烧神经损伤都在复位后迅速恢复了功能。正中神经损伤往往为严重的损害，幸运的是此种损伤非常少见。
正中神经可嵌入内上髁骨折断端的间隙内，或者嵌入肘关节内，通常有3种嵌入形式。Hallett于1981年首次讨论这种并发症，
他报道1例并复习了以前文献报道的13例。
Hallettt根据肘关节脱位伴有正中神经卡压的发生机制，将其分为3种类型I型为肘关节脱位伴有内上髁撕脱骨折及其旋前圆肌内侧头在内上骨果起点撕脱，或者旋前圆肌起点的单纯断裂以及尺侧副韧带断裂。如果在复位之前没有矫正桡尺骨近端的外侧移位，在复位过程中容易使正中神经卡压在滑车与鹰嘴之间。晚近文献报道18例儿童肘关节脱位伴有正中神经卡压在肱骨远端与鹰嘴之间。在这些病例中，只有4例发生内上髁骨突分离。
