加减：胸闷者，加蔻仁，薤白；舌苔白腻，加干姜，草果；便溏，加炒白术，泽泻；若痰湿化热，出现口干苦、口粘，苔黄腻，加黄连。
五、脾胃湿热
主症：脘腹痞满，食少纳呆，舌质红，苔黄腻，脉滑。
兼症：口干口苦，身重困倦，恶心呕吐，小便短黄。
病机：脾胃湿热，升降失调。
治法：清热化湿，理气和胃。
方药：三仁汤加味。
杏仁9g，白蔻仁6g，薏苡仁10g，滑石15g，通草5g，竹叶10g，法夏9g，厚朴9g，炙甘草5g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：便秘者，加川军；大便不爽者，加薤白、木香。
六、寒热错杂
主症：胃脘痞满，口干口苦，肢冷便溏，嘈杂反酸，舌淡，苔薄白，脉弦数。
兼症：遇冷加重，嗳气纳呆。
病机：寒热错杂，气机痞塞。
治法：清热散寒，调中和胃。
方药：半夏泻心汤加减。
黄连6g，黄芩10g，干姜10g，半夏9g，党参10g，吴茱萸6g，大枣4枚，甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：偏寒者，重干姜、吴茱萸；偏热者，重黄芩、黄连，减吴茱萸量；气滞胀痛者，加柴胡、白芍、木香；夹瘀者，加川芎、三七粉。
七、脾胃虚寒
主症：胃痛隐隐或痞满，绵绵不休，喜暖喜按，空腹痛甚，得食则缓．劳累或受凉后发作或加重，舌淡苔白，脉象虚弱。
兼症：泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。
病机：脾胃虚寒，中焦气滞。
治法：温中健脾，和胃止痛。
方药：建中愈溃汤加减。
山药30g，黄芪30g，桂枝10g，白芍酒炒15g，生姜5g，大枣10g，炙甘草5g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：纳差延迟，加焦三仙、鸡内金；便溏者，加炒白术、煨葛根。
【临证发微】
腹胀多与胃肠运动功能紊乱或胃动力障碍有密切关系。胃肠运动功能是消化道的重要功能之一，目前研究认为，胃肠动力障碍不只是消化道功能性疾病，许多器质性疾病也与本病（主要是动力低下）有关，例如十二指肠溃疡常伴有肠——胃反流，萎缩性胃炎常伴有胃排空延迟，糖尿病胃壁神经退化变性，导致胃轻瘫。中医药促进胃肠运动，治疗胃肠动力障碍性疾病具有显著的疗效，亦是一个值得深入研究的课题。
（1）胃肠消化运动与脾胃纳运消化形式的一致性。现代医学对人体的消化功能从动力学角度研究认为，胃肠道的运动功能对饮食的消化发挥着混合、推进、贮存和屏障作用，其运动形式主要是由近端胃的容纳，远端胃的推进，幽门的筛选、胃窦、十二指肠的协调运动以及小肠、结肠的节律性收缩功能的协调而完成。中医学则将这一活动概括为“胃纳脾运”，饮食入胃后，经胃的纳磨腐熟变为食糜，随胃气的下降使之下行至小肠，由小肠泌别清浊，其水谷精微经脾气的升发运化，输转上达心肺，化为气血津液，营养脏腑组织；水谷之糟粕借胃气的通降下降至大肠，排出体外。中西医不但对消化运动的认识具有一致性，而且认为有多因素参与，现代医学多认为胃肠运动的强度及各部分运动的协调性受神经系统的支配及众多的神经递质、胃肠道激素等多种因素对其运动的调控，发挥着协调作用。中医虽然认为脾胃气机升降运动在消化活动中发挥着主导作用，但它同样影响并受控于其它脏腑气机，“脾升肝肾亦升，故乙木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞……以中气之善动也”（《医圣心源》）。二者都认为消化运动具有多系统、多脏腑参与的同一性。对胃肠的运动规律，现代医学提出胃肠运动的4相学说（MMC），认为胃的收缩特征是以间歇性强力收缩伴有较长的静止期为主，即一个收缩期达回肠末端时，另一个收缩期在胃和十二指肠出现，如此往复完成食物在胃肠中的推进。中医远在两千多年前就提出胃肠虚实交替运动学说，“水谷入胃则胃实肠虚，食下则肠实胃虚”（《素问·五脏别论》），胃纳食后胃蠕动加强（胃实），肠蠕动缓慢（肠虚），胃排空后蠕动缓慢（虚），饮食物下降于肠，肠蠕动增强（肠实），胃肠道如此虚实交替的节律性运动与现代医学消化运动的MMC学说基本相似。从以上可以看出，现代医学的胃肠运动学说与中医的脾胃气机运动学说，其动力学概念具有一致性。
（2）胃肠运动的动力类似于脾胃气机升降运动产生的动力。中医认为，胃纳脾运是消化活动的基本形式，纳与运是功能的体现，降与升是运动的表现，所谓“胃主纳且降浊，脾主运且升清”，胃纳食消谷以降浊为前提，脾运化“散精”以升清为条件，二者化纳相合，首先取决于运动之协调。脾胃气机的升降运动对饮食的消化、吸收、排泄发挥着动力作用，脾升胃降在于动，动就是动力的体现，也就是说，脾胃升降运动所产生动力体现在脾胃纳运消化活动中，是中医消化功能的一个动力学概念。脾气升发，转输水谷化精微“散精”上达心肺，化生气血津液，这个吸收输转过程的原始动力是脾气；胃主降浊，纳食消谷降浊阴，使肠道通降，食物残渣下降外排，这个纳降下行过程的原始动力是胃气，正如张锡纯所说“脾主升清，所以运津液上达；胃主降浊，所以运糟粕下行”（《医学衷中参西录》），可见脾胃气机彼此相反相成的升降运动，构成对饮食的受纳消化、吸收、输布与排泄的全过程。现代医学认为，胃肠道的动力功能是由各个水平平滑肌协调动作完成的，中医认为，气机的有序升降协调是运动功能正常发挥的条件，简言之，人体的消化形式是胃纳脾运，而纳运活动是在脾气升发，胃气下降中实现的，脾胃气机升降运动所产生的动力等同于消化道运动功能的动力。
（3）胃肠动力障碍与脾胃气机阻滞证候特征的相似性。胃肠的运动功能是维持其消化功能的基本保证，若胃肠道运动功能障碍（主要是动力低下），就会发生动力障碍性疾病如功能性消化不良、胃——食管反流、肠易激综合征，假性肠梗阻、胃轻瘫、老年性便秘等消化道的功能性疾病，许多器质性疾病的发生也与动力障碍有关。胃肠动力障碍是以胃排空延迟和小肠推进减慢为特征的一组病症，其临床症状以上腹饱胀或疼痛、厌食、恶心、过度嗳气、反流、烧心、呕吐、腹胀、便秘等为主要表现，中医则认为是脾胃升降失常，气机阻滞所致，胃不纳降，谷滞于胃则不消，气机不降反为逆，上腹饱胀、疼痛、嗳气、恶心、反流频作，胃不通降，肠不传导，糟粕滞于肠，则腹部胀满、疼痛、便秘；脾不升运，水谷不能化为精微，谷精凝为湿浊，湿滞气机，脘疼腹胀，久之谷精不化气，困倦、乏力、气虚可见。据此，可以认为，胃肠运动障碍与中医脾胃气机升降失调的症状特征是一致的，不论前者的胃排空延迟和小肠推动减慢，还是后者的升降失常，气机阻滞皆出现同样的临床证候，只是理论体系的不同，病理语言表达不同而已。
（4）促进胃肠动力要从调理脾胃气机来实现。据上所述，脾胃气机升降运动所产生的动力就是消化道运动所依赖的动力，所以，对胃肠动力障碍性疾病（动力低下者）的治疗，促进胃肠运动要从调理脾胃气机着手。调理脾胃气机，促进胃肠动力要根据脾胃的生理特性与气机升降失常的病理特征予以调整。脾胃禀承土性，但其功能不同，胃主纳且降浊，脾主运且升清，其性也异，脾喜燥恶湿，胃喜湿而恶燥。二者纳运相合、升降得宜是前提，燥湿相济是特性。调气当有别，脾胃气机的病变形式多在虚、陷、滞、逆，其中虚与陷始终为因果关系，滞与逆则既可单独存在，也可作为虚的结果。脾胃病“实则阳明，虚则太阴”，虚与陷病偏于脾，补脾升脾为主；滞与逆病偏于胃，和胃降胃为要。单纯虚者运化减慢，化源不足，纳呆食少，倦怠无力，药用四君子汤，参苓白术散之属，久虚气陷者腹坠胀，甚则脏器下垂，补中益气汤加葛根；滞与逆单独存在者，多为食积与湿阻，碍胃滞脾困气机，因食而滞病偏胃，纳降之机受阻，嗳腐腹满大便秘，药用保和丸加槟榔；因湿而滞病偏脾，脾气困顿不升运，纳呆胀满大便稀，药用平胃散，参苓白术散，其中白术、白蔻仁除湿运脾最好；因食而逆，因湿而逆病在胃，胃气受阻而不降，治逆与治滞无大异，治食治湿之中配降逆和胃苏梗、旋覆花之属即可。脾胃病单纯滞与逆调整尚易，因虚成滞成逆者调治尚难，因虚而滞者，中气受损，运化有所不及，痞满见于午后，纳食进谷极差，治当补气与理气同施，以四君子汤为主方配陈皮、枳壳、香橼之类；因虚而逆者，中气受损，胃气失于和降，呃逆嗳气频作，腹胀呕吐清水。总之，脾胃气机失调以四种病理趋势多见，然四者相互有关联，临床虚与滞相兼，滞与逆并见者为多，调理气机，促进胃肠运动要建立在辨证的基础上方可获得良效。
【腹胀食疗方】
1．大枣木香汤
组成：大枣20枚，木香6g。
制法：大枣去核，小火先煮1小时，后人木香再煮片刻，去滓。
服法：温服，每天2-3次。
功效：健脾和胃，燥湿消胀。主治脾虚失运型腹胀。大枣益气健脾，木香理气燥湿，相辅相成，共奏健脾消胀功效。
2.知母黄柏蜜饮
组成：知母10g，黄柏10g，败酱草20g，蜂蜜30g。
制法：将知母、黄柏、败酱草洗净，入锅加水适量，大火煮沸，小火煎煮30分钟，去渣取汁，待药汁转温后调入蜂蜜，搅匀即成。
服法：上下午分服。
功效：清化湿热，凉血解毒。主治湿热下注型腹胀。知母、黄柏配成药对，功专清利下焦湿热，辅以败酱草，增强清热化湿作用，故能辅助治疗湿热下注引起的腹胀。
3．麻仁茴香汤
组成：大茴香7个，火麻仁15g，生葱白7个。
制法：将以上三味共研烂加水煎20分钟，略沉淀，取上面清汤喝。
服法：上下午分饮。
功效：行气消胀，润肠通便。主治气滞型腹胀便秘。小茴香祛寒理气和胃，火麻仁润肠通便，两者配伍，适用于气机郁滞所致腹胀、便秘。
【典型病案】
刘某，女，47岁。胃脘部痞满不适反复发作3余年，加重1月。目下症见：上腹胃脘饱胀，时觉隐痛，嗳气，泛酸，纳差，乏力，大便不畅。舌淡苔白，脉细。
辨证：脾虚气滞，升降失和。
治法：健脾补气，理气和胃。
处方：香砂六君汤加减。
砂仁（后下）6g，木香（后下）6g，党参15g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，黄连9g，吴茱萸6g，浙贝母10g，乌贼骨15g，瓦楞子15g，甘草6g。水煎服，每日一剂，早晚温服。7剂，诸症缓解。加减治疗3个月后，诸症消失。
按语：功能性消化不良病人病程较长，久病则脾胃虚弱，故用香砂六君子汤益气健脾和胃，扶正固本，调理脾胃气机。胃与肝木土相克，与脾相表里，故胃痛与肝脾关系最为密切。脾失健运，则聚湿生痰；肝气郁结不得疏泄，郁久化火，则泛酸，佐用辛开苦降之左金丸泻火和胃降逆。两方合用，共奏益气健脾、和胃降逆之功，使脾气得升，胃气得降，脾胃升降协调，气机调畅，通则不痛。
§§§第十六节腹泻
小肠吸收不良综合征是指各种原因引起的小肠消化、吸收功能障碍而引起营养缺乏的临床综合征。主要表现为腹泻（脂肪泻）、消瘦、营养不良和贫血，特别以慢性腹泻、体重减轻、维生素及矿物质缺乏等为突出表现。
本病属于中医学的“濡泄”、“飧泄”、“洞泄”、“下利”等范畴，现代文献以“脂泄”、“乳糜泻”相称。
【病因病机】
中医学没有与吸收不良综合征相对应的病名。该病临床表现以腹泻及营养不良等为主，属于中医学“泄泻”的范畴。其发病原因是多方面的，归纳起来主要有以下四个方面：（1）感受外邪：以寒、湿、暑、热为常见，其中尤以湿邪为多见。如《素问·阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泻”。古人总结曰“湿多成五泄”、“无湿不成泄”。（2）饮食所伤：如过食生冷不洁之物，或进食过量，宿食内停，或偏嗜肥甘，困遏中气，运化无力而致宿食下注发为腹泻。（3）情志失调：忧思恼怒，久致肝郁脾滞，或肝强脾弱，脾运无权而致腹泻。（4）脏腑虚弱：久病之后，脾肾受损；或年老体衰，阳气不足；或劳倦内伤，中气不健；或先天不足，脾肾双亏，最终导致脾虚湿胜，中焦运化功能障碍，如《素问·藏气法时论》云：“脾病者，虚时腹满肠鸣，飧泄食不化”。总之本病病位主要在脾胃及大小肠，兼涉肝肾。
【诊断要点】
（1）腹泻：慢性腹泻是常见症状，粪便量多、色淡、油脂状或泡沫状便，且有恶臭味，或水样便。
（2）腹痛：腹痛常在排便前，多胀痛，偶有绞痛，伴腹胀。
（3）消瘦，体重下降：由于营养物质的吸收障碍导致严重的营养不良，突出表现为消瘦和体重下降。多数患者的体重减轻呈波动性，而非进行性加重。
（4）食欲异常：食欲在早期可正常或亢进，后期或腹泻严重时往往减少，或伴恶心、呕吐。
（5）其它症状：可出现不同程度的水肿和低蛋白血症。在脂肪泻发作期，常常出现夜尿增多。
【辨证论治】
一、脾胃虚弱
主症：腹泻缠绵；粪质清稀，夹有白色脂块；腹中绵绵而痛；舌胖苔白或腻，脉濡缓。
兼症：胸闷纳呆，稍食油腻腹泻即发；身重乏力；面色萎黄，消瘦乏力。
病机：脾胃虚弱，湿浊中阻。
治法：健脾益气，渗湿止泻。
方药：参苓白术散加减。
党参12g，茯苓15g，炒白术10g，炒山药15g，莲子10g，炒扁豆15g，砂仁6g（后下），薏苡仁12g，桔梗10g，苍术12g，厚朴12g，泽泻15g，大枣3枚。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：湿盛者，酌加泽泻、厚朴等；里寒甚腹痛者，加干姜、肉桂。
二、肝郁气滞
主症：腹痛腹泻；胁肋胀痛，善太息；舌淡苔白或腻，脉沉弦。
兼症：脘腹胀满，嗳气频繁。
病机：肝郁气滞，横逆犯胃。
治法：疏肝健脾，益气补中。
方药：疏肝和胃汤加减。（王道坤教授经验方）
柴胡10g，炒白芍15g，川芎10g，炒白术12g，茯苓12g，枳壳12g，香附12g，防风10g，延胡索10g，炙甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：若胁肋痛甚者，酌加郁金、延胡索、当归、青皮、木香等；若有郁滞者，酌加栀子，川楝子；若兼肝阴虚者，可加当归、枸杞、生地；痛泻交作，泻必痛减者用痛泻要方。
三、宿食停滞
主症：腹痛腹泻、泻后痛减；嗳腐吞酸，呕恶；舌苔厚腻，脉滑。
兼症：肠鸣、时有恶心或呕吐；脘腹痞满，矢气多。
病机：宿食停滞，胃气窒塞。
治法：消食导滞，健脾和胃。
方药：保和丸加减。
焦山楂15g，炒神曲15g，莱菔子15g，陈皮10g，制半夏10g，茯苓12g，连翘10g，太子参10g，鸡内金15g，炒白术12g，每日一剂，水煎早晚分服。
加减：若食滞重者，酌加枳实、大黄、泽泻等；脾胃素虚者，酌加白术、生黄芪等；湿盛者重用茯苓、桂枝；湿热下注者可合用葛根芩连汤。。
四、脾胃气虚
主症：腹泻反复，大便如油；神疲乏力，面黄消瘦；舌淡体胖有齿痕，苔白，脉弱或缓。
兼症：上腹部隐痛，日久不愈；喜温喜按。
病机：脾胃气虚，纳运无力。
治法：健脾益气，行气温中，消食和胃。
方药：香砂六君子汤加减。
党参20g，炒白术10g，茯苓20g，陈皮10g，半夏10g，木香（后下）10g，砂仁（后下）6g，炒麦芽10g，焦山楂10g，炒神曲10g，炙甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：若脾气虚弱，中气下陷者可酬加黄芪、升麻；气滞者可加甘松、香橼；湿阻者可加藿香、佩兰。
五、脾肾阳虚
主症：腹泻日久，泻后汗出；肛门滑脱不禁；腰痛喜暖；形寒肢冷；舌淡体胖，苔白水滑，脉沉迟无力。
