颌下间隙切开引流的切口部位、长度,应参照脓肿部位、皮肤变薄的区域决定。一般在下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌下缘平行之切口;切开皮肤、颈阔肌后,血管钳钝性分离进入脓腔。如系淋巴结内脓肿应分开淋巴结包膜,同时注意多个淋巴结脓肿的可能,术中应仔细检查,予以分别引流。
三、咽旁脓肿
概述
咽旁脓肿(parapharyngealabscess)系咽旁间隙化脓性炎症所形成的脓肿。咽旁间隙为颊咽筋膜和椎前筋膜间的潜在性间隙,上起颅底,下达舌骨大角,内则为咽上缩肌及颊咽筋膜,外侧为腮腺,前外方为下颌骨升支及翼内肌,后为椎前筋膜。咽旁间隙由茎突及其附着肌肉又分为茎突前及后间隙。咽旁间隙内充满疏松结缔组织及少数淋巴结,前与腭扁桃体相邻,内与咽后间隙相隔。
病因病理病机
1.由邻近组织化脓性炎症扩展而发生,如扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、腮腺脓肿、磨牙脓肿、贝佐耳德脓肿等。
2.因外伤引起,如鱼刺刺伤及手术外伤,细菌直接进入致感染化脓而成脓肿。
3.经淋巴系感染而发生,如急性咽炎、急性扁桃体炎、冠周炎等。
4.经血行感染而来,但临床少见。
临床表现
全身症状较重,有发热、寒战、体温呈弛张热型、出汗、头痛、食欲不振、甚至虚脱。
咽旁和颈侧剧烈疼痛,吞咽困难,发音不清,有时张口困难。
检查
患侧颈部颌下区及下颌角后肿胀,触之坚硬、压痛,严重者上达腮腺、下达胸锁乳突肌及锁骨上窝皆有肿胀。由于感染位于颈深部,故表面皮肤无充血,也触不到波动感。咽侧壁隆起并稍充血,扁桃体本身有或无病变并可被推向内侧。
诊断
根据症状和体征诊断不难。必要时穿刺抽脓,即可确诊。但需与扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、下颌淋巴结炎及腮腺炎相鉴别。
并发症
常见者为颈动脉鞘感染使颈内动脉壁糜烂,向咽部穿破发生致命出血,或未穿破形成假性动脉瘤,故作咽内切开排脓时务必谨慎。如颈内静脉感染,可发生血栓性静脉炎或脓毒血症。感染向下扩散可发生纵隔炎。
治疗
积极抗感染,适当补血补液和加强支持疗法。脓肿形成及时切开排脓。
1.经咽部引流:在咽部肿胀最明显处切开排脓。
2.经颈部引流:以下颌角为中点,于胸锁乳突肌前缘作一纵切口,亦可于下颌骨下缘平行在其他下方约1cm处作一横切口。皮肤切开后,用血管钳纯性分离软组织直至脓肿,排脓后置引流条。创口可部分缝合。
(第四节)颈部肿块
一、颈部肿块简介
颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块,临床上甚为多见,其中不少是恶性肿瘤。因此,颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。
(一)颈部解剖分区:颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界,可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分:以舌骨为界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区,颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。
(二)颈部肿块分类:按病理性质,颈部肿块可分为:
1.肿瘤
(1)原发性肿瘤:包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病等。
(2)转移性恶性肿瘤:原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处。
2.炎症
急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。
3.先天性畸形
甲状腺舌管囊肿或瘘,胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。
(三)颈部肿块的诊断
1.病史:要详细询问病史、发病年龄、肿块最初发生部位、发展速度与全身症状等。
2.体检:主要看肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。检查时应用平坦手指掌面,检查肿块的大小、数目、形状、及活动度、硬度、表面是否光滑、有无压痛及波动或震颤感。肿块与周围组织及大血管的关系。恶性肿瘤一般质硬、固定、表面多不光滑,无压痛。炎性肿块有明显压痛并有白血球增高等现象。动脉瘤有扩张性波动和震颤感,平滑。海绵状血管瘤质软,表面不平呈淡兰色。囊肿有波动感,平滑,加压不能使其缩小。来自甲状腺的包块或随吞咽上下活动。
颈部肿块,特别是怀疑为转移性癌肿时,应详细检查甲状腺、口腔、鼻咽部。颈部发现多个淋巴结肿大,应检查周身淋巴结及肝、脾等。锁骨上窝淋巴结肿大,应检查肺、乳房、胃肠道、胰腺等脏器。急性炎性肿块应伴有发烧、脉搏增快等全身症状。
3.化验及X线检查:血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义,胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值,X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。
4.病理检查:颈部肿块诊断不明,特别是疑为恶性肿瘤时,可切取活组织做病理检查,在切取活组织时,如遇有组织软韧的肿块,应先做诊断性穿刺,观察有无血液流出,以免将血管性肿物切开而导致严重出血。
二、常见颈部肿块
(一)甲状腺舌骨囊肿:系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。甲状腺舌管在胎儿发育至第三周时出现,其上端在原口腔底部,其下端发生在甲状腺,至胎儿第五周时退化。其上端段留为舌根部盲孔。
甲状腺舌骨囊肿通常位于颈部中线、舌骨下,呈园形,直径约2—3厘米,表面光滑无压痛。检查时囊肿固定,不能向上及左右推移,但吞咽或伸舌时肿块向上移动为其特征。大而浅表的囊肿透光试验阳性,较小的囊肿可扪到一条索带连接舌骨。在青春期,由于囊内分泌物潴留或并发感染,囊肿可破溃形成瘘管,瘘管可向上延伸,紧贴舌骨前后或穿过舌骨直达盲孔,由瘘口经常排出半透明粘液,经过一段时间后,瘘管可暂时愈合而结痂,不久又因分泌物潴留而破溃,这样时发时愈,在瘘口上方可扪及一条向舌骨方向潜行的索带组织。
治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除,必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除,并切除舌骨上方与其相邻的肌肉,直达舌根盲孔,方能保证不再复发。
(二)囊状水瘤:颈部囊状水瘤来源于颈内静脉和锁骨下静脉汇合处的颈淋巴囊,囊壁由内皮细胞和结蒂组织构成,呈多房性,由于输出淋巴管的阻塞,淋巴液不能回流入静脉系统而积潴于淋巴囊内形成水瘤,囊状水瘤具有浸润性,可延伸至邻近间隙组织和器官。
颈部囊状水瘤多于新生儿期发现,有时可延至1—2岁方才就诊。临床特征是颈后三角区,锁骨上方有一软的囊性肿块,界限不清,无触痛,透光试验阳性,不易被压痛,皮肤颜色无改变,囊状水瘤内有出血时,皮肤可呈黄色。
治疗方法是手术切除,一般应在出生后1—2月内早期手术,以免囊状水瘤增大而浸润周围组织。如就诊较晚,水瘤较大不能完全切除时,残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂擦,以破坏囊壁内膜,倘水瘤侵入纵膈或腋窝一期切除有困难时可分期手术。
(三)颈部淋巴结结核:本病初起无疼痛,进行性肿大多颗淋巴结,累及单侧或双侧颈深淋巴结以及腮部、枕骨下、颌下与锁骨上淋巴结群,病期常为1—3月或更长。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动,最后干酪样坏死,形成寒性脓肿,破溃后形成慢性窦道。胸部X光片可能显示结核病灶。
本病全身可采用抗痨疗法,少数局限性可推动,而较大淋巴结,可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者,可穿刺吸脓并注入抗痨药物,已破溃形成慢性脓性窦道者,可切开刮除并用抗痨药物换药。
(四)颈部恶性肿瘤:
1.恶性淋巴瘤:(包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病)是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青壮年,肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区,散在、稍硬、无压痛、尚活动,以后肿大的淋巴粘连成团,生长迅速,腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大,并有不规则的高热。血象检查对诊断虽有一定帮助,但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。
2.转移性肿瘤:约占颈部恶性肿瘤的3/4,为寻找原发癌(1)首先问诊可能原发癌的症状,如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等,再做可能原发灶的确诊性检查。(2)从转移淋巴结的部位推断原发癌。仅有锁骨上淋巴结转移,原发癌多在锁骨下脏器,应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其他颈部淋巴结转移,原发癌绝大多数是由头颈部管腔脏器(如鼻咽、上颌、喉、口腔等)和甲状腺而来,应对以上器官进行仔细检查。(3)从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。口腔癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。鼻咽癌转移90%以上在颈深上部,下颌角与乳突之间,继之颈中部、颈下部亦可累及。喉癌与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处,下达胸锁乳突肌深部,甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结以及颈后三角区内。(4)从病理学诊断推断原发癌。上述方法仍不能确诊者,可行细针穿刺细胞学检查,或淋巴结摘除病理学检查,分化型甲状腺癌,从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移,证明为鳞状上皮癌者,多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者,多为胃、肠癌与胰腺癌。
(五)慢性淋巴结炎,常见、多断发于头、面、颈部和炎症病灶。肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区,多如绿豆至蚕豆样大小,较扁平,硬度中等,表面光滑,能推动,有轻度压痛或无压痛。
慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移性肿瘤进行鉴别,为了避免延误治疗,必要时应切除肿大淋巴结进行病理检查。
慢性淋巴结炎本身不需治疗,它的治疗重点在于原发炎症病灶。