3水潴留足月妊娠时水分总贮留量平均约为75L。因此，孕妇久站或久坐时，水分可在下肢积聚，出现凹陷性水肿，多在卧床休息后消失。当体内水分贮留更多时，则下肢水肿不消退。必须指出，仅有下肢凹陷性水肿而血压正常者属生理现象。这些孕妇所生的新生儿体重比无水肿者为重，新生儿死亡率也低。但上肢或面部水肿者，则为病理现象，常是妊娠高血压综合征的早期表现。
八、皮肤的变化（skin）
妊娠期垂体分泌促黑素细胞激素增加，加之雌、孕激素大量增多，使黑色素增加，孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着，面颊部呈蝶状褐色斑，称妊娠斑，于产后逐渐消退。随妊娠子宫的逐渐增大，加之肾上腺皮质激素于妊娠期间分泌增多，孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤的弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规则平行的裂纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银白色，见于经产妇。
九、内分泌系统的变化（endocrinesystem）
1垂体妊娠期垂体前叶增生肥大1～2倍。嗜酸细胞肥大增多，形成“妊娠细胞”。
（1）促性腺激素（GN）：在妊娠期，由于妊娠黄体、胎盘分泌大量雌激素及孕激素，对下丘脑及垂体的负反馈作用，使促性腺激素（包括FSH及LH）分泌减少，故妊娠期间卵巢无卵泡发育成熟，也无排卵。
（2）垂体催乳激素（PRL）：从妊娠7周开始增多，随妊娠进展逐渐增量，分娩前达高峰约150μg／l，为非孕妇女15μg／l的10倍。垂体催乳激素有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。分娩后若不哺乳，于产后三周内降至非孕时水平，哺乳者则多在产后80～100日或更长时间才降至非孕时水平。
2肾上腺皮质
（1）皮质醇（cortisol）：为主要的理糖激素。因妊娠期雌激素大量增加，使由中层束状带分泌的皮质醇增多三倍，进入血循环后，75%与肝脏产生的皮质基体结合球蛋白结合，15%与白蛋白结合。虽然血循环中皮质醇大量增加，但仅有10%为起活性作用的游离皮质醇，故孕妇并无肾上腺皮质功能亢进表现。
（2）醛固酮（aldosteron）：为主要的理盐激素。使由外层球状带分泌的醛固酮于妊娠期增加4倍，但仅有30%～40%为起活性作用的游离醛固酮，故不致引起过多的水钠储留。
（3）睾酮（testosterone）：略增加，孕妇阴毛、腋毛增多增粗。
3甲状腺妊娠期由于腺组织增生和血运丰富，甲状腺呈均匀增大。受大量雌激素影响，肝脏产生的甲状腺素结合球蛋白增加2～3倍。血循环中的甲状腺素虽增多，但游离甲状腺素并未增多，故孕妇通常无甲状腺功能亢进表现。孕妇与胎儿体内的促甲状腺激素均不能通过胎盘，而是各自负责自身甲状腺功能的调节。
十、新陈代谢的变化（metabolism）
1基础代谢率妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高15%～20%。
2体重妊娠13周前无明显变化，妊娠13周起平均每周增加350g（＜500g），直至妊娠足月时体重约增加125kg，包括胎儿、胎盘。羊水、子宫、乳房、血液、组织间液及脂肪沉积等。
3碳水化合物代谢妊娠期胰岛功能旺盛，分泌胰岛素增多，使血循环中的胰岛素增加，故孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女，做糖耐量试验时血糖增高幅度大且恢复延迟。已知于妊娠期间注射胰岛素后降血糖效果不如非孕妇女，提示靶细胞有拮抗胰岛素功能，或因胎盘产生胰岛素酶破坏胰岛素，故妊娠期间胰岛素需要量增多。
4脂肪代谢妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高，脂肪能较多积存。妊娠期能量消耗多，糖原储备减少。若遇能量消耗过多时，体内动用大量脂肪，血中酮体增加，易发生酮血症，尿中出现酮体，多见于妊娠剧吐时，或产妇因产程过长、能量过度消耗使糖原储备量相对减少时。
5蛋白质代谢孕妇对蛋白质的需要量增加，呈正氮平衡状态。孕妇体内储备的氮（1g氮等于625g蛋白质），除供给胎儿生长发育及子宫、乳房增大的需要外，还为分娩期消耗作准备。
6水代谢妊娠期间机体水分平均约增加7L，水钠潴留与排泄形成适当比例而不引起水肿。但至妊娠末期组织间液可增加1～2L。
7矿物质代谢胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁。胎儿骨骼及胎盘的形成，需要较多的钙，妊娠末期的胎儿体内含钙25g、磷14g，绝大部分是妊娠最后两个月内积累，故应于妊娠最后三个月开始补充维生素D及钙，以提高血钙值。胎儿造血及酶合成需要较多的铁，孕妇储存铁量不足，需补充铁剂，否则会因血清铁值下降发生缺铁性贫血。
十一、骨骼、关节及韧带的变化（skeletalsystem）
骨质在妊娠期间一般无改变，仅在妊娠次数过多、过密又不注意补充维生素D及钙时，能引起骨质疏松症。部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，可能与松弛素（relaxin）使骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛有关。妊娠晚期，孕妇重心前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部后仰，腰部向前挺，形成典型的孕妇姿势。
（赵爱欣）
妊娠诊断与治疗
为便于掌握妊娠不同时期的特点，临床将妊娠全过程共分为三个时期：妊娠12周末以前称早期妊娠；第13～27周末称中期妊娠；第28周及其后称晚期妊娠。
一、早期妊娠的诊断
【病史与症状】
1停经生育年龄已婚妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期10日或以上，应疑为妊娠。若停经已达8周，妊娠的可能性更大。停经可能是妊娠最早与最重要的症状。停经不一定就是妊娠，应予以鉴别。哺乳期妇女月经虽未恢复，仍可能再次妊娠。
2早孕反应约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。
3尿频于妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。约在妊娠12周以后，当宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。
【检查与体征】
1乳房的变化自妊娠8周起，受增多的雌激素及孕激素影响，乳腺腺泡及乳腺小叶增生发育，使乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁分泌明显减少。检查见乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。
2生殖器官的变化于妊娠6～8周行阴道窥器检查，可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连称黑加征。随妊娠进展，宫体增大变软，最初是子宫前后径变宽略饱满，于妊娠5～6周宫体呈球形，至妊娠8周宫体约为非孕宫体的两倍，妊娠12周时约为非孕宫体的三倍。当宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。
【辅助检查】
1超声检查
（1）B型超声显像法：B型超声显像法是检查早期妊娠快速准确的方法。在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环（妊娠环），妊娠环内为液性暗区（羊水）。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。
（2）超声多普勒法：在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在150～160次／分，可确诊为早期妊娠且为活胎，最早出现在妊娠7周时。此外，还可听到脐带血流音。
2妊娠试验孕妇尿液含有HCG，用免疫学方法（临床多用试纸法）检测，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中含HCG，可协助诊断早期妊娠。
3黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后2～7日内出现阴道流血，提示体内有一定量雌激素，注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期，停药后孕激素水平下降致使子宫内膜剥脱，可以排除妊娠。若停药后超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。
4宫颈黏液检查宫颈黏液量少质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。
5基础体温测定双相型体温的妇女，高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。基础体温曲线能反映黄体功能，但不能反映胚胎情况。尽管经产妇自己有时也能作出早期妊娠的诊断，但当就诊时停经日数还少，常需根据病史、体征及辅助检查结果综合判断，才能确诊早孕。对临床表现不典型者，应注意与卵巢囊肿、囊性变的子宫肌瘤以及膀胱尿潴留相鉴别。注意不应将妊娠试验阳性作为唯一的诊断依据，因有时也会出现假阳性，尽管免疫学方法（试纸法）的敏感度极高，也应结合病史、体征以及B型超声结果，以免误诊。
二、中、晚期妊娠的诊断
妊娠中期以后，子宫明显增大，能扪到胎体，感到胎动，听到胎心音，容易确诊。
【病史与症状】
有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。
【检查与体征】
1子宫增大子宫随妊娠进展逐渐增大。检查腹部时，根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度，可以判断妊娠周数。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异，故仅供参考。
表3-1妊娠月份与子宫高度的关系
妊娠周数妊娠月数手测宫底高度尺测趾骨上子宫长度
12周末3个月末耻骨联合上2～3横指
16周末4个月末脐耻之间
20周末5个月末脐下1横指18（153～214）cm
24周末6个月末脐下1横指24（220～221）cm
28周末7个月末脐下3横指26（224～290）cm
32周末8个月末脐与剑突之间29（253～320）cm
36周末9个月末剑突下2横指32（298～345）cm
40周末10个月末脐与剑突之间或略高33（300～353）cm
2胎动胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动。胎动是胎儿情况良好的表现。妊娠12周后可用听诊器经孕妇腹壁听及胎动，孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时约3～5次。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动渐减少。腹壁薄且松弛的经产妇，甚至可在腹壁上看到胎动。检查腹部时可扪到胎动，也可用听诊器听到胎动音。
3胎儿心音于妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。胎儿心音呈双音，律音响。脐带杂音为脐带血流受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响。
4胎体妊娠周数越多，胎体触得越清楚。于妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体。于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。
【辅助检查】
1超声检查超声检查对腹部检查不能确定胎产式、胎先露、胎方位或胎心未听清者有意义。B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察有无胎儿体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。
2胎儿心电图目前国内常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周以后即能显示较规律的图形，于妊娠20周后的成功率更高，本法优点为非侵入性，可以反复使用。
三、妊娠期常见症状及其处理
1消化系统症状于妊娠早期出现烧心、恶心、晨起呕吐者，可给予维生素B10～620mg，每日3次口服；消化不良者，可给予维生素B120mg、干酵母3片及胃蛋白酶03g，饭时与稀盐酸1ml同服，每日3次；也可服用开胃健脾理气中药。若已属妊娠剧吐，则按该病处理。
2贫血孕妇于妊娠后半期对铁需求量增多，仅靠饮食补充明显不足，应适时补充铁剂，如富马酸亚铁02g或硫酸亚铁03g，每日1次口服预防贫血。若己发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大铁剂量，可给予富马酸亚铁0.4g或硫酸亚铁06g、维生素C300mg、乳酸钙1g，每日3次口服。
3腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息、局部热敷及服止痛片。
4下肢及外阴静脉曲张静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。
5下肢肌肉痉挛是孕妇缺钙表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。痉挛发作时，应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张，并行局部按摩，痉挛常能迅速缓解。己出现下肢肌肉痉挛的孕妇，应给予乳酸钙1g、维生素AD丸1丸，每日3次；维生素E100mg，每日1～2次口服。
6下肢浮肿孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压综合征、合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高，使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。
7痔痔于妊娠晚期多见或明显加重，系因增大的妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。若痔已脱出，可用手法还纳。痔疮症状于分娩后可明显减轻或自行消失。
8便秘妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。由于巨大子宫及胎先露部的压迫，常会感到排便困难，每日清晨饮开水一杯，养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂，睡前口服果导片1～2片，或用开塞露、甘油栓，使大便滑润容易排出，但禁用峻泻剂，如硫酸镁，也不应灌肠，以免引起流产或早产。
9仰卧位低血压妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量减少，出现低血压。此时若改为侧卧，血压可恢复正常。
（赵爱欣）
