妊娠剧吐
孕妇在早孕时出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠等症状，称为早孕反应。因恶心呕吐多在清晨空腹时较严重，故又称“晨吐”。晨吐一般不影响日常生活和工作，常在妊娠12周前后自然消失。若恶心、呕吐加重，且不限于晨间，但经休息、药物对症治疗及饮食指导后，病情可缓解，属于中度呕吐。少数孕妇恶心、呕吐频繁，不能进食，导致失水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，甚至肝肾功能损害等，则为妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum），其发生率约03%～1%，绝大多数患者能够治愈，仅个别因延误治疗丧生。
【病因】
至今病因尚不明确。鉴于晨吐发展和消失的过程恰与孕妇血HCG值升降时间相吻合，且呕吐最严重时，血HCG值水平最高；葡萄胎、多胎妊娠时孕妇血HCG值显著升高，其剧吐发生率也显著升高；妊娠终止后，症状立即消失，故大多数认为妊娠剧吐与血HCG水平增高密切相关。但症状的轻重与血HCG值不一定成正比。这一事实难以解释，也有人提出妊娠剧吐由于血浆雌二醇水平迅速升高引起。临床观察发现凡对妊娠怀有恐惧心理、精神过度紧张、情绪不稳定、生活不安定、社会地位低、经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐，提示此病与精神、社会因素引起大脑皮层及皮层下中枢功能失调，下丘脑自主神经系统功能紊乱有关。
【临床表现】
多见于年轻初孕妇，一般在停经40日左右发病。初期为晨吐，以后逐渐加重，直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡渣样物。患者明显消瘦，神疲乏力，皮肤黏膜干燥，眼球凹陷，脉搏增快，血压降低，体温轻度升高。尿量减少，尿比重增加，并出现酮体，引起代谢性酸中毒。若肝功能受损，出现黄疸，血胆红素和转氨酶升高。如肾功能受损，则血尿素氮、肌酐增高，尿中出现蛋白和管型。眼底检查可有视网膜出血。病情继续发展，患者可意识模糊，谵妄甚至昏迷。
【诊断及鉴别诊断】
根据病史、临床表现及妇科检查，不难确诊。但必须进行B超检查以排除葡萄胎而肯定正常妊娠。此外，尚须与可引起呕吐的消化系统疾病（如急性病毒性肝炎、胃肠炎、消化性溃疡、胃癌、胰腺炎和胆囊炎等）或神经系统疾病（如脑膜炎和脑瘤等）相鉴别。
确诊为妊娠剧吐后，除从临床表现判断外，为鉴别病情轻重，对妊娠剧吐患者还应行临床化验检查以协助了解病情。
1尿液检查测定尿量、尿比重、酮体，注意有无蛋白尿及管型尿。
2血液检查测定红细胞数、血红蛋白含量、红细胞压积、全血及血浆黏度以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH，二氧化碳结合力等了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能。
3心电图检查及时发现有无低血钾或高血钾影响，并了解心肌情况。
4眼底及神经系统检查必要时应行眼底检查及神经系统检查。
【治疗】
1轻度呕吐了解患者的思想情绪，解除其顾虑，并注意患者的精神状态，多加鼓励。指导饮食安排，宜进清淡、易消化的食物，避油腻、甜品和刺激性食品，少量多餐。给予维生素B1、B6及C口服。
2中、重度呕吐必须立即住院治疗，入院后先禁食2～3日。每日静脉滴注葡萄糖液及林格氏液，总量3000ml，每日尿量维持在1000ml以上。输液中加入维生素B6及C。肌肉注射维生素B1，每日100mg。根据血钾、血钠情况，决定补充剂量。根据二氧化碳结合力值或血气分析结果，予以静脉滴注碳酸氢钠溶液。营养不良者，可静脉滴注必需氨基酸、脂肪乳剂等营养液。一般经上述治疗2～3日后，病情多可好转，症状缓解。待呕吐停止后，即可试进少量流质饮食，以后逐渐增加进食量，调整静脉输液量。若治疗数日后，效果不显著，加用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200～300mg加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，可能收益。
经上述积极治疗后，若病情不见好转，反而出现下列情况，应从速终止妊娠：①持续黄疸；②持续蛋白尿；③体温升高，持续在38℃以上；④心动过速≥120次／分；⑤伴发Wernicke-Korsakoff综合症。
【并发症】
虽然在当前的医疗保健条件下，妊娠剧吐患者大多能获得及时治疗低钾或高钾血症，故而出现严重并发症者并不多见。但个别重症患者仍有可能发生下列情况。
1低钾或高钾血症如未及时发现、及时治疗，可引起心脏停搏，危及生命。
2mallory-Weis综合症胃-食管连接处的纵向黏膜撕裂出血，引起呕血和黑粪。严重时，甚至可使食管穿孔，表现为胸痛、剧吐和呕血，需急症手术治疗。
3Wernicke-Korsakoff综合症Wernicke-Korsakoff综合症是由维生素B1缺乏引起的中枢神经系统疾病，包括Wemicke脑病和Korsakoff精神病。Wernicke脑病以眼部症状（眼球震颤、眼肌麻痹、视力减退、视野改变、视网膜出血等）、躯干共济失调及精神障碍为特征。三征可同时出现，但大多病人精神症状迟发。Korsakoff精神病表现为严重的近事记忆障碍，对远期的记忆相对保留。
妊娠剧吐患者如出现脑症状，既应考虑本病。该综合症为一紧急情况，如不紧急治疗，死亡率高达50%，即使积极处理，死亡率约17%。凡疑似病例，应立即终止妊娠并予以大剂量维生素B1，400～600mg分次肌注，以后每日100mg肌注直至能正常进食为止，尔后改为口服，并予多种维生素。为改善脑细胞代谢，可选用脑益嗪、脑复康和都可喜等。有显著精神症状者，可给安定和奋乃静等。
【预后】
绝大多数妊娠剧吐患者预后良好，仅极个别病例因病重而需终止妊娠。曾有报道妊娠剧吐发生酮尿症者，所生后代的智商较低。
（刘卫朋）
流产
妊娠不足28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。发生在妊娠12周以前称为早期流产，发生在12周以后称为晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，本节内容仅限于自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。
【病因】
导致流产的因素很多。首先是胚胎本身发育是否正常，这包括了父母双方的精子和卵子基本结构-染色体的数量、结构等，还有子宫环境、内分泌状态及其他因素等。实际上这也是一种人类自然选择的自我保护措施，优胜劣汰，以保证群体和子孙的健康繁衍。流产的病因分类：
1遗传基因缺陷早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50%～60%，多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。数目异常有三体、三倍体及X单体等；结构异常有染色体断裂、倒置、缺失和易位。染色体异常的胚胎多数结局为流产，极少数可能继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。若已流产，妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。
2环境因素影响生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质（如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯和氧化乙烯等）和物理因素（如放射线、噪声及高温等），均可引起流产。
3母体因素
（1）全身性疾病：妊娠期患急性病、高热可引起子宫收缩而致流产；细菌毒素或病毒（单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。此外，孕妇患严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧，也可能引起流产。孕妇患慢性肾炎或高血压，胎盘可能发生梗死而引起流产。
（2）生殖器官疾病：孕妇因子宫畸形（如双子宫、纵隔子宫及子宫发育不良等）和盆腔肿瘤（如子宫肌瘤等），均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤，易因胎膜早破发生晚期流产。
（3）内分泌失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。甲状腺功能低下者，也可能因胚胎发育不良而流产。
（4）创伤：妊娠期特别是妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，可刺激子宫收缩而引起流产。
4胎盘内分泌功能不足妊娠早期时，卵巢的妊娠黄体分泌孕激素，胎盘滋养细胞逐渐产生孕激素。妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘还合成其他激素，如β-绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。
5免疫因素
妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。
有关免疫因素主要有父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体不足及母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。
【病理】
早期流产时胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。8周以内妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，此时流产妊娠产物多数可以完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。妊娠8～12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使出血较多。妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿和胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。血红蛋白因时间长久被吸收形成样胎块，或纤维化与子宫壁粘连。偶有胎儿被挤压，形成纸样胎儿，或钙化后形成石胎。
【临床分类及其特征】
根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种但，但情况实际是一般流产的发展过程。
1先兆流产早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应，以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。
2难免流产难免流产指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小。
3不全流产不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内，一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份。
4完全流产完全流产指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量，腹痛消失。妇科检查子宫颈口关闭，子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止。
5过期流产过期流产指胚胎或胎儿已经死亡，但滞留于宫腔内数周，仍未自然排出。患者主诉有停经及早孕反应，前段时间可曾有先兆流产的症状，以后子宫却不再增大或反而缩小。如已至妊娠中期，孕妇未感腹部增大，无胎动，妇科检查子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上，质地不软。未闻及胎心。
临床上还有几种特殊流产情况：
（1）习惯性流产习惯性流产指自然流产连续产生三次或三次以上者。其临床特征与一般流产相同。早期的原因有黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常和精子缺陷等。晚期最常见的原因是宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤和母儿血型不合等。
（2）感染性流产流产过程中，如阴道流血时间过长或有胚胎组织残留于宫腔内，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，又称“流产感染”。
【诊断】
1病史必须询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。
2体格检查观察患者全身情况，有无贫血，测量血压、脉搏和体温等。妇科检查应在消毒情况下进行。检查时操作要轻柔，以免加重症状；注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出，子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有无压痛等，双侧附件有无包块。
3辅助检查
（1）B型超声显像：目前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
（2）妊娠试验：用免疫学方法，近年临床多用试纸法，对诊断妊娠有意义。为进一步了解流产的预后，多选用放射免疫法或酶联免疫吸附试验，进行HCG的定量测定。
（3）其他激素测定：其他激素主要有血孕酮的测定。血孕酮可以协助判断先兆流产的预后。
【鉴别诊断】
流产必须与功能性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤等进行鉴别。此外，还应鉴别各种类型的流产，以便明确诊断，根据不同类型选择不同的治疗。各种类型流产的鉴别诊断。
【处理】
流产是妇产科常见病，首先应重视孕期保健与卫生，预防流产的发生。一旦出现流产的症状，应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。
1先兆流产应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体酮只适用于黄体不全或尿孕酮水平低的患者，用20mg肌注1次/日，并可给叶酸5mg口服3次／日，维生素E每日口服30～50mg，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素003～006g。除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。
2难免流产及不全流产诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。
3完全流产一般无需特殊处理。
