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第19章 妊娠期并发症(1)

妊娠剧吐

孕妇在早孕时出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠等症状,称为早孕反应。因恶心呕吐多在清晨空腹时较严重,故又称“晨吐”。晨吐一般不影响日常生活和工作,常在妊娠12周前后自然消失。若恶心、呕吐加重,且不限于晨间,但经休息、药物对症治疗及饮食指导后,病情可缓解,属于中度呕吐。少数孕妇恶心、呕吐频繁,不能进食,导致失水、电解质紊乱及代谢性酸中毒,甚至肝肾功能损害等,则为妊娠剧吐(hyperemesisgravidarum),其发生率约03%~1%,绝大多数患者能够治愈,仅个别因延误治疗丧生。

【病因】

至今病因尚不明确。鉴于晨吐发展和消失的过程恰与孕妇血HCG值升降时间相吻合,且呕吐最严重时,血HCG值水平最高;葡萄胎、多胎妊娠时孕妇血HCG值显著升高,其剧吐发生率也显著升高;妊娠终止后,症状立即消失,故大多数认为妊娠剧吐与血HCG水平增高密切相关。但症状的轻重与血HCG值不一定成正比。这一事实难以解释,也有人提出妊娠剧吐由于血浆雌二醇水平迅速升高引起。临床观察发现凡对妊娠怀有恐惧心理、精神过度紧张、情绪不稳定、生活不安定、社会地位低、经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐,提示此病与精神、社会因素引起大脑皮层及皮层下中枢功能失调,下丘脑自主神经系统功能紊乱有关。

【临床表现】

多见于年轻初孕妇,一般在停经40日左右发病。初期为晨吐,以后逐渐加重,直至频繁呕吐不能进食,呕吐物中有胆汁或咖啡渣样物。患者明显消瘦,神疲乏力,皮肤黏膜干燥,眼球凹陷,脉搏增快,血压降低,体温轻度升高。尿量减少,尿比重增加,并出现酮体,引起代谢性酸中毒。若肝功能受损,出现黄疸,血胆红素和转氨酶升高。如肾功能受损,则血尿素氮、肌酐增高,尿中出现蛋白和管型。眼底检查可有视网膜出血。病情继续发展,患者可意识模糊,谵妄甚至昏迷。

【诊断及鉴别诊断】

根据病史、临床表现及妇科检查,不难确诊。但必须进行B超检查以排除葡萄胎而肯定正常妊娠。此外,尚须与可引起呕吐的消化系统疾病(如急性病毒性肝炎、胃肠炎、消化性溃疡、胃癌、胰腺炎和胆囊炎等)或神经系统疾病(如脑膜炎和脑瘤等)相鉴别。

确诊为妊娠剧吐后,除从临床表现判断外,为鉴别病情轻重,对妊娠剧吐患者还应行临床化验检查以协助了解病情。

1尿液检查测定尿量、尿比重、酮体,注意有无蛋白尿及管型尿。

2血液检查测定红细胞数、血红蛋白含量、红细胞压积、全血及血浆黏度以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH,二氧化碳结合力等了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能。

3心电图检查及时发现有无低血钾或高血钾影响,并了解心肌情况。

4眼底及神经系统检查必要时应行眼底检查及神经系统检查。

【治疗】

1轻度呕吐了解患者的思想情绪,解除其顾虑,并注意患者的精神状态,多加鼓励。指导饮食安排,宜进清淡、易消化的食物,避油腻、甜品和刺激性食品,少量多餐。给予维生素B1、B6及C口服。

2中、重度呕吐必须立即住院治疗,入院后先禁食2~3日。每日静脉滴注葡萄糖液及林格氏液,总量3000ml,每日尿量维持在1000ml以上。输液中加入维生素B6及C。肌肉注射维生素B1,每日100mg。根据血钾、血钠情况,决定补充剂量。根据二氧化碳结合力值或血气分析结果,予以静脉滴注碳酸氢钠溶液。营养不良者,可静脉滴注必需氨基酸、脂肪乳剂等营养液。一般经上述治疗2~3日后,病情多可好转,症状缓解。待呕吐停止后,即可试进少量流质饮食,以后逐渐增加进食量,调整静脉输液量。若治疗数日后,效果不显著,加用肾上腺皮质激素,如氢化可的松200~300mg加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,可能收益。

经上述积极治疗后,若病情不见好转,反而出现下列情况,应从速终止妊娠:①持续黄疸;②持续蛋白尿;③体温升高,持续在38℃以上;④心动过速≥120次/分;⑤伴发Wernicke-Korsakoff综合症。

【并发症】

虽然在当前的医疗保健条件下,妊娠剧吐患者大多能获得及时治疗低钾或高钾血症,故而出现严重并发症者并不多见。但个别重症患者仍有可能发生下列情况。

1低钾或高钾血症如未及时发现、及时治疗,可引起心脏停搏,危及生命。

2mallory-Weis综合症胃-食管连接处的纵向黏膜撕裂出血,引起呕血和黑粪。严重时,甚至可使食管穿孔,表现为胸痛、剧吐和呕血,需急症手术治疗。

3Wernicke-Korsakoff综合症Wernicke-Korsakoff综合症是由维生素B1缺乏引起的中枢神经系统疾病,包括Wemicke脑病和Korsakoff精神病。Wernicke脑病以眼部症状(眼球震颤、眼肌麻痹、视力减退、视野改变、视网膜出血等)、躯干共济失调及精神障碍为特征。三征可同时出现,但大多病人精神症状迟发。Korsakoff精神病表现为严重的近事记忆障碍,对远期的记忆相对保留。

妊娠剧吐患者如出现脑症状,既应考虑本病。该综合症为一紧急情况,如不紧急治疗,死亡率高达50%,即使积极处理,死亡率约17%。凡疑似病例,应立即终止妊娠并予以大剂量维生素B1,400~600mg分次肌注,以后每日100mg肌注直至能正常进食为止,尔后改为口服,并予多种维生素。为改善脑细胞代谢,可选用脑益嗪、脑复康和都可喜等。有显著精神症状者,可给安定和奋乃静等。

【预后】

绝大多数妊娠剧吐患者预后良好,仅极个别病例因病重而需终止妊娠。曾有报道妊娠剧吐发生酮尿症者,所生后代的智商较低。

(刘卫朋)

流产

妊娠不足28周,胎儿体重不到1000g,尚未具有独立生活能力,因某种原因使其妊娠中断者,称为流产。发生在妊娠12周以前称为早期流产,发生在12周以后称为晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产,本节内容仅限于自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右,多数为早期流产。

【病因】

导致流产的因素很多。首先是胚胎本身发育是否正常,这包括了父母双方的精子和卵子基本结构-染色体的数量、结构等,还有子宫环境、内分泌状态及其他因素等。实际上这也是一种人类自然选择的自我保护措施,优胜劣汰,以保证群体和子孙的健康繁衍。流产的病因分类:

1遗传基因缺陷早期自然流产时,染色体异常的胚胎占50%~60%,多为染色体数目异常,其次为染色体结构异常。数目异常有三体、三倍体及X单体等;结构异常有染色体断裂、倒置、缺失和易位。染色体异常的胚胎多数结局为流产,极少数可能继续发育成胎儿,但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。若已流产,妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。

2环境因素影响生殖功能的外界不良因素很多,可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯和氧化乙烯等)和物理因素(如放射线、噪声及高温等),均可引起流产。

3母体因素

(1)全身性疾病:妊娠期患急性病、高热可引起子宫收缩而致流产;细菌毒素或病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等)通过胎盘进入胎儿血循环,使胎儿死亡而发生流产。此外,孕妇患严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧,也可能引起流产。孕妇患慢性肾炎或高血压,胎盘可能发生梗死而引起流产。

(2)生殖器官疾病:孕妇因子宫畸形(如双子宫、纵隔子宫及子宫发育不良等)和盆腔肿瘤(如子宫肌瘤等),均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤,易因胎膜早破发生晚期流产。

(3)内分泌失调:黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。甲状腺功能低下者,也可能因胚胎发育不良而流产。

(4)创伤:妊娠期特别是妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤,可刺激子宫收缩而引起流产。

4胎盘内分泌功能不足妊娠早期时,卵巢的妊娠黄体分泌孕激素,胎盘滋养细胞逐渐产生孕激素。妊娠8周后,胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外,胎盘还合成其他激素,如β-绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时,上述激素值下降,妊娠将难以继续而致流产。

5免疫因素

妊娠犹如同种异体移植,胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系,这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应,则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。

有关免疫因素主要有父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体不足及母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。

【病理】

早期流产时胚胎多数先死亡,随后发生底蜕膜出血,造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离,已分离的胚胎组织如同异物,引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成,使胎儿死亡,然后排出。8周以内妊娠时,胎盘绒毛发育尚不成熟,与子宫蜕膜联系还不牢固,此时流产妊娠产物多数可以完整地从子宫壁分离而排出,出血不多。妊娠8~12周时,胎盘绒毛发育茂盛,与蜕膜联系较牢固,此时若发生流产,妊娠产物往往不易完整分离排出,常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩,致使出血较多。妊娠12周后,胎盘已完全形成,流产时往往先有腹痛,然后排出胎儿和胎盘。有时由于底蜕膜反复出血,凝固的血块包绕胎块,形成血样胎块稽留于宫腔内。血红蛋白因时间长久被吸收形成样胎块,或纤维化与子宫壁粘连。偶有胎儿被挤压,形成纸样胎儿,或钙化后形成石胎。

【临床分类及其特征】

根据患者就诊时的情况,流产可分为下列几种但,但情况实际是一般流产的发展过程。

1先兆流产早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应,以后有阴道流血,量少,色红,持续时间数日或数周,无痛或有轻微下腹疼痛,伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭,子宫大小与停经月份符合,经过治疗及休息后,如胎儿存活,一般仍可继续妊娠。

2难免流产难免流产指流产已不可避免,一般多由先兆流产发展而来,此时阴道流血增多,腹痛加重,羊膜已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张,有时在颈口内可见羊膜囊堵塞,子宫与停经月份相符或略小。

3不全流产不全流产指部分胚胎已排出体外,尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物残留,子宫不能很好收缩,而流血不止,甚至因出血过多致休克。妇科检查,子宫颈口扩张,见多量血液自颈口内流出,有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内,部分仍留在宫腔内,一般子宫小于停经月份,但有时宫腔内充满血块时,子宫仍可增大如停经月份。

4完全流产完全流产指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出,故子宫收缩良好,阴道流血逐渐停止或仅见极少量,腹痛消失。妇科检查子宫颈口关闭,子宫略大或正常大小,阴道内仅见少量血液或流血已停止。

5过期流产过期流产指胚胎或胎儿已经死亡,但滞留于宫腔内数周,仍未自然排出。患者主诉有停经及早孕反应,前段时间可曾有先兆流产的症状,以后子宫却不再增大或反而缩小。如已至妊娠中期,孕妇未感腹部增大,无胎动,妇科检查子宫颈口闭,子宫较妊娠月份小2个月以上,质地不软。未闻及胎心。

临床上还有几种特殊流产情况:

(1)习惯性流产习惯性流产指自然流产连续产生三次或三次以上者。其临床特征与一般流产相同。早期的原因有黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常和精子缺陷等。晚期最常见的原因是宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤和母儿血型不合等。

(2)感染性流产流产过程中,如阴道流血时间过长或有胚胎组织残留于宫腔内,有可能引起宫腔内感染,严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等,又称“流产感染”。

【诊断】

1病史必须询问患者有无停经史和反复流产的病史,有无早孕反应,阴道流血,如有阴道流血,应追问流血量及其持续时间,有无腹痛,腹痛的部位、性质、程度,阴道有无水样排液,阴道排液的色、量、味,有无组织排出等。

2体格检查观察患者全身情况,有无贫血,测量血压、脉搏和体温等。妇科检查应在消毒情况下进行。检查时操作要轻柔,以免加重症状;注意子宫颈口是否扩张,有无组织堵塞,羊膜囊是否膨出,子宫位置、大小是否与停经月份相符合,有无压痛等,双侧附件有无包块。

3辅助检查

(1)B型超声显像:目前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者,可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动,确定胚胎或胎儿是否存活,以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。

(2)妊娠试验:用免疫学方法,近年临床多用试纸法,对诊断妊娠有意义。为进一步了解流产的预后,多选用放射免疫法或酶联免疫吸附试验,进行HCG的定量测定。

(3)其他激素测定:其他激素主要有血孕酮的测定。血孕酮可以协助判断先兆流产的预后。

【鉴别诊断】

流产必须与功能性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤等进行鉴别。此外,还应鉴别各种类型的流产,以便明确诊断,根据不同类型选择不同的治疗。各种类型流产的鉴别诊断。

【处理】

流产是妇产科常见病,首先应重视孕期保健与卫生,预防流产的发生。一旦出现流产的症状,应根据流产的不同类型,给予积极而恰当的处理。

1先兆流产应卧床休息,禁止性生活,阴道检查操作要轻柔,根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体酮只适用于黄体不全或尿孕酮水平低的患者,用20mg肌注1次/日,并可给叶酸5mg口服3次/日,维生素E每日口服30~50mg,以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素003~006g。除了休息和服药外,更重要的是给孕妇精神安慰,安定情绪,解除思想顾虑,生活有规律,加强营养等。

2难免流产及不全流产诊断明确后立即刮宫,尽快清除宫腔内容物,可同时肌注或静滴催产素,以促进宫缩,减少出血。如出血多,甚或伴有休克症状者,应输液输血,纠正休克。术后抗生素预防感染,注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。

3完全流产一般无需特殊处理。

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