前置胎盘
正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。前置胎盘是妊娠期的严重并发症，是妊娠晚期出血的主要原因之一，处理不当可危及母儿生命安全。其发生率国内报道为024%～157%，国外报道为10%。
【病因】
目前尚不清楚，可能与以下因素有关。
1子宫体部内膜病变或损伤产褥感染、多产、多次刮宫，可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，剖宫产及子宫肌瘤挖除术损伤子宫内膜及肌层，致使子宫蜕膜血管生长不全。当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。子宫下段切口疤痕防碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，易发生前置胎盘。
2胎盘面积过大如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。
3胎盘异常如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处；膜状胎盘大而薄，可扩展到子宫下段。
4受精卵滋养层发育迟缓当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。
5吸烟及毒品影响胎盘血供国外报道吸烟及嗜可卡因诱发前置胎盘。
【分类】
以胎盘边缘与子宫颈口的关系，将前置胎盘分为四种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。
1完全性前置胎盘（或称中央性前置胎盘），子宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。
2部分性前置胎盘子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。
3边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，边缘达但不超过子宫颈内口。
4低置胎盘胎盘种植于子宫下段，其边缘接近子宫颈内口。
胎盘边缘与子宫颈内口的关系随着子宫颈管的消失和子宫颈口的逐渐扩大而改变。因此，前置胎盘的程度可随妊娠的进展、产程的进展而发生变化。故目前临床上均依据处理前最后一次检查来决定其分类。
【临床表现】
1症状前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，或宫颈扩张时，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次流血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔亦有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，称为警戒性出血。反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、窘迫，甚至死亡。
2体征患者一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查：子宫大小与停经周数相符，软且无压痛；胎位清楚，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀位。临产时检查：宫缩为阵发性，间歇期子宫可以完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。
【诊断】
1病史患者有多次流产或刮宫病史、分娩史、产褥感染史、子宫手术史、吸烟或滥用麻醉药物史或高龄孕妇，双胎病史。妊娠晚期突然发生无诱因无痛性反复阴道流血，应考虑有前置胎盘的存在，若出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大，尚约有5%的患者无阴道出血，偶尔可见前置胎盘出血发生于妊娠20周者。结合上述临床表现及体征可对前置胎盘的类型作出初步诊断。
2辅助检查B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型。B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积。因此，胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多，至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1／3或1／4；同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘。因此，若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者，不要过早作前置胎盘的诊断，而应称胎盘前置状态。应定期随访若无阴道流血症状，妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断。
3产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘；若前置部位的胎盘母体面有黑紫色陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm，则为前置胎盘。
【鉴别诊断】
前置胎盘主要应与胎盘早剥、脐带帆状附着，前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉、糜烂、宫颈癌等产前出血相鉴别。结合病史，B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。
【对母儿影响】
1产后出血分娩后由于子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后，血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。
2植入性胎盘胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎盘植入于子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。
3产褥感染前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，又加以产妇贫血，体质虚弱，故易发生感染。
4早产及围产儿死亡率增高前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期，容易引起早产。前置胎盘围产儿的死亡率亦高，可因产妇休克，使胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而死于宫内，或因早产生活力差，出生后死亡。
【治疗措施】
处理原则是控制出血、纠正贫血和预防感染。应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘的类型等综合作出决定。
1期待疗法目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，从而提高围生儿的存活率。适用于妊娠34周以前或胎儿体重估计＜2000g，阴道出血不多患者，一般情况好的孕妇。
（1）患者住院观察，绝对卧床休息，强调左侧卧位，尽量不予干扰，以减少出血机会。
（2）定时间断吸氧，每日3次，每次1h，提高胎儿血氧供应。
（3）保持心态平静，适当给予地西泮等镇静剂，应严密注意出血量。
（4）禁止阴道检查及肛查。
（5）采用阴道B超检查时操作应轻柔，减少出血机会。
（6）监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数和无应激试验等。
（7）纠正孕妇贫血状况，必要时可输血，维持正常血容量。
（8）必要时可给予宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵和硫酸镁等。
（9）地塞米松10mg，肌注或静推，1次／日，连续三天，促进胎肺成熟。
（10）抗生素预防感染。
2终止妊娠终止妊娠的指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者。
（1）剖宫产术：剖宫产可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，对母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。剖宫产指征应包括：完全性前置胎盘，部分性或边缘性前置胎盘出血较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，这些措施不但可抢救患者，而且可改善胎儿在宫内的缺氧状态。
剖宫产多选择子宫下段切口，原则上应避开胎盘，手术应根据胎盘附着位置确定。术前行B型超声检查确定胎盘附着位置。若胎盘附着于后壁，做下段横切口；胎盘附着于前壁，可做下段纵切口；附着于侧壁，可选择偏向对侧的子宫下段横切口。
由于子宫下段的收缩力差，胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须及时作徒手剥离，同时子宫肌壁内注射麦角新碱02～04mg，增强子宫下段收缩，配以按摩子宫，可减少子宫出血。宫缩剂不能奏效时可选用前列腺素F2a600mg子宫肌壁注射。亦可采用以下方法：在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盘附着部位再加湿热纱布垫压迫，持续10min；用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦；宫腔及下段填塞纱条，24h后取出。上述方法无效时，可结扎两侧子宫动脉上行支、骼内动脉。经上述处理胎盘剥离面仍有出血不止，应考虑切除子宫。若有胎盘植入亦须作子宫切除方能止血。
（2）阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内可结束分娩者。决定阴道分娩后，行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘达到止血，并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。
（3）紧急情况转送时的处理：若患者阴道大量流血，而当地无条件处理，可静脉输液或输血，并在消毒下进行阴道填塞、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。
【预防】
搞好计划生育，推广避孕，避免多产，多次刮宫，引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；怀孕妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟；加强孕妇管理，强调适时必要的产前检查及正确的孕期指导，做到对前置胎盘的早期诊断，正确处理。
（王丽辉）
胎盘早剥
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急、进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。
【病因】
胎盘早剥的发生可能与以下几种因素有关，但其发病机理尚未能完全阐明。
1孕妇血管病变胎盘早期剥离的病人中并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已发生全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流到底蜕膜层形成血肿，便引起胎盘与子宫壁剥离。
2宫腔压力骤降胎膜早破，羊水过多，破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、子宫骤然收缩，宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。
3机械性因素外伤（特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等）、行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、绕肢体，在分娩过程中胎儿下降牵拉脐带，均可能促使胎盘早剥。
4子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时，由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。
【病理】
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性三种类型。如剥离面小，血液很快凝固，临床可无症状。如果胎盘剥离面大，继续出血，则形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，表现为外出血，称显性剥离。如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎儿头部已固定于骨盆入口，都能使胎盘后血液不能外流，则为内出血，称隐性剥离。此时由于血液不能外流，胎盘后积血增多，子宫底也随之升高，当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血。有时出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水变成血性。
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与宫壁之间，压力逐渐增大而使之侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，还可断裂、变性。血液浸润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中，又称“库弗莱尔子宫”。更严重时，血液可从子宫壁层渗入阔韧带以及输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流入腹腔。
严重的胎盘早剥往往发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发生弥散性血管内凝血（DIC）。胎盘早剥持续的时间越长，促凝物质陆续不断地进入母体循环内，DIC也在不停地发展，病情即随之加剧。
【临床表现及分类】
国内分为轻重两型，国外多用Sher分类法，即将胎盘早剥分为3度。
1度：轻型，一般胎盘剥离面不超过胎盘的1／3，多见于分娩期。患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查：子宫软，压痛不明显或仅有轻微局限性压痛（胎盘早剥部）。子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚、胎心率正常，产后检查胎盘，可见胎盘面上有凝血块及压迹。
2度：中间型，胎盘剥离面1／3左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，腹痛程度与剥离面积及胎盘后积血量成正比。可无阴道出血或只有少量的阴道出血，贫血程度与外出血量不成比例。腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛最为明显，但如胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。宫缩有间歇期，胎位可扪及，胎儿存活。
3度：重型，胎盘剥离面超过胎盘面积1／2，临床表现较2度加重。严重时，由于疼痛及出血，出现恶心、呕吐，以致出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、脉弱、心率加速、血压下降等休克征象。腹部检查：子宫硬如板状，子宫处于高张状态，有宫缩时，间歇期不能很好放松，因此胎位扪不清，胎心音消失。若患者无凝血功能障碍属3A，有凝血功能障碍属3B。
【辅助检查】
1B型超声检查对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现界限不清的液性暗区，胎盘显示比一般增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。重型患者的B型超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）。
