（2）有以下两项以上的临床表现：①多发性出血倾向；②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血栓症状、体症，如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。
2实验室指标
（1）血小板＜100×109／L或呈进行性下降。
（2）血浆纤维蛋白原含量＜15g／L，或进行性下降。
（3）3P试验阳性。
（4）凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。
（5）D－二聚体定量明显增高或血浆FDP＞20mg／L。
（6）周围血红细胞碎片＞2%：近年来，非明显性DIC（non－overtdic，又称“pre－dic”）引起人们有极大注意。非明显性DIC的止血功能紊乱处于代偿阶段，患者的出血现象较轻，但微血管系统内已有广泛血栓。一般的凝血试验结果处于异常值的临界水平，敏感性很低，需要用一些特异的标志物检测（如抗凝血酶、蛋白C与凝血酶－抗凝血酶复合物等），但这些指标尚未普遍开展。最近有人提出，双相Aptt试验可用于非明显性DIC。非明显性DIC的早期诊治，提高治愈率具有关键性意义，推广特异的标志物检测是今后DIC诊治的一项重要的工作。
四、DIC治疗的现状和进展
（一）病因治疗
去除引发DIC的病因是治疗DIC的根本措施。一些曾是DIC主要病因的传染性疾病（如暴发性脑膜炎球菌败血症）或感染已很少见或易被控制。急性早幼粒细胞白血病极易并发DIC，但全反维甲酸的应用大大减少了这种可能性。孕妇的围产期检查与保健也减少了病理产科DIC的发生和危险。这对降低DIC的发病率和死亡率起着关键的作用。
（二）抗凝治疗
肝素是主要的抗凝药物。过去曾提出所谓“早期、大量、维持足够的时间”的治疗。但事实证明，这种方法不能提高DIC患者的生存率，反而加剧了出血的危险，已被摒弃。从理论上计算，小量的肝素即有足够的抗凝活性。现主张小量静脉滴注，每日6000IU即可改善出血症状。只有在暴发性紫癜、急性早幼粒细胞白血病、输血错误和羊水栓塞等才须用较大剂量。肝素的应用要视具体情况而定。在某些病理产科（如胎盘早期剥离）与严重外伤有大面积创面时，肝素易加剧出血。肝素对慢性DIC有较好的治疗效果，但不能降低DIC的死亡率，并可能加剧器官功能障碍、出血与血小板减少。因此，肝素对DIC的治疗价值已不再过分强调。近年来低分子量肝素已普遍用于血栓性疾病的治疗。低分子量肝素保留了抗因子Ⅹa的活性而抗凝血酶的作用减弱，具有抗凝作用强、出血危险小的优点。有关低分子量肝素治疗DIC的资料较少，对某些DIC可能有较好的效果。Saguragawa等应用低分子量肝素治疗61例DIC病人并与63例用普通肝素的病人比较，低分子量肝素可减少出血现象和器官功能的衰竭，但死亡率减低无统计差异。我国的初步试用结果表明，低分子量肝素对DIC的治愈好转率为727%，未见明显的出血倾向或其他不良反应。但是低分子量肝素可促进纤溶酶原活化剂的释放，增强纤维蛋白溶解作用。这对已有明显纤溶亢进的DIC病人的影响尚不了解。另一方面，肝素的抗凝血酶作用是DIC治疗的重要部分。低分子量肝素的抗凝血酶减弱从理论上讲不一定对DIC的治疗有利，其效果和优越性有待进一步证实。肝素的抗凝活性依赖于抗凝血酶（AT）。DIC时AT被大量消耗，在败血性DIC时AT下降至正常人20%～40%水平，如伴发有肝功能不全可进一步降低。Levi等综合了国际上近十年来有安慰剂对照的用AT治疗败血性DIC的资料。AT可减轻出血和脏器功能衰竭，缩短病期，死亡率从47%降低至32%，有明显的统计学意义。在另133例DIC病人的AT与肝素疗效比较中，ATⅢ组的病程缩短，血浆输入量减少1/2倍，死亡率也从30%下降至14%。AT的价格昂贵，只限于高危病人，可单独应用或与肝素合用。有人认为，与肝素合用并不能增强AT的效果，反而增加出血的危险性。近年来随着对DIC认识的深入，人们开展了一些新的治疗方法的研究。和肝素比较，TM对凝血参数的影响小，出血的危险性也小得多。TM在日本已用于DIC的临床试验治疗。并取得了满意的效果。活化的蛋白C（APC）除有抗凝作用外，还可作为一种丝氨酸蛋白抑制剂抑制白细胞的功能。在大肠杆菌引起狒狒DIC的实验中，APC能减轻凝血障碍和脏器功能损害，降低死亡率。水蛭素不依赖于肝素，有直接抗凝血酶作用。在动物实验上有效，对肿瘤和白血病并发DIC也有治疗效果，但该药有导致出血的危险，限制了它的应用。基因重组的TFPI已成功试用于临床DIC的治疗。此外，从钩虫中提取的RNAPC2能抑制组织因子－Ⅶa－Ⅹa复合物。该药可望成为新的DIC治疗药物，现已进入三期临床试验。
在DIC过程中血小板被活化并大量消耗。有人建议给予抗血小板药物。但单用抗血小板药不能控制病情，如与抗凝剂合用将增加出血的危险性。一般而言，在轻度或慢性DIC，或DIC已被控制而肝素在减量时可用抗血小板药。
（三）输血与血液制剂
在DIC有大量血浆因子消耗时，应及时输注新鲜冷冻血浆，以补充凝血因子和抑制物。过去有人认为，补充凝血因子可能加重凝血障碍，但动物实验和临床观察均未能证实。因为在应用血浆时也求补充了抑制剂，病人还常常接受了肝素治疗，输给血浆是必要与合适的。血浆冷沉淀物中虽然一些凝血因子浓度较高，但部分凝血因子已被活化。另外，在DIC时各种凝血因子都有消耗，而冷沉淀物并不包含所有的凝血因子。现在不推荐在DIC治疗中使用冷沉淀物。血小板输注应视情况而定。在血小板生成受到抑制、血小板计数很低或有明显出血时可输注血小板。
（四）抗纤溶药物
近年来的研究证明，DIC患者一般表现为纤溶活性的下降，而不是以往认为的纤溶亢进。抑制纤溶过程将加重脏器功能的衰竭，因此不主张对DIC患者应用抗纤溶药。但在特定的情况（如急性早幼粒细胞白血病和前列腺癌）纤溶酶释放大量增加才发生纤溶亢进。此外，凝血酶活化的纤溶抑制是一种新发现的因子Ⅺ依赖性的纤溶抑制物。有人报道，急性早幼粒细胞白血病病人TAFI的抗原浓度正常但活性减低了60%，这也可能是病人纤溶活性增高的另一原因。只有在特殊病例确实有纤溶亢进时才给予抗纤溶药。
（五）抗细胞因子治疗
随着对某些细胞因子在DIC发生与发展中作用的认识，近年来已开始试用抗细胞因子治疗DIC。Pentofylline抑制TNF-α、Il－6与组织因子基因的早期即刻活化。血小板活化因子（PAF）拮抗剂能阻断内毒素引起的TNF-α水平升高。这些药物在DIC动物模型上有显著的预防和治疗效果，可望成为DIC的新的治疗药物。
（邹爱霞）
产科臂丛神经损伤
产科臂丛神经损伤多因肩难产或臀位助产操作不当引起，给患儿和家属带来了极大的痛苦，也是经常引起医患纠纷而又难以解决的问题。自2002年9月新的医疗事故处理方法颁布以后，对这一类的产伤的判定有了不同的概念，医疗事故的分级、医疗过失行为的责任程度和赔偿均有了明确的规定。因此，要求产科医务工作者在分娩前、分娩全过程中能更全面地思考和处理，以避免因医疗过失行为给患者带来严重的后果。
一、臂丛神经损伤的临床表现
臂丛神经损伤引起上肢肌肉麻痹，临床上称为臂丛神经麻痹（brachialplexuspalsy）。肩难产时，过度向一侧牵拉胎头；或臀位分娩胎头尚未娩出时，用力向下牵拉胎肩，均可致臂丛神经损伤。第5与6颈神经根（臂丛的上根）最易受到损伤，因而引起上肢的继发性麻痹，即杜2欧二氏麻痹（duchenne2erbpalsy）的臂麻痹上丛型。临床表现为患肢垂于体侧，上臂内收、内旋，前臂旋前，肘部微屈，肩不能外展，肱二头肌反射消失，受累侧拥抱反射消失。约有2%～3%的病例仅臂丛的下根受累，即低位的神经根颈7至胸1神经损伤，称为克伦布基（klumpke）麻痹，即臂麻痹下丛型，临床表现为手瘫痪，可有大小鱼际肌萎缩，腕部不能动。如第1胸椎根的交感神经纤维受损，可引起同侧的Horner综合征，表现为瞳孔缩小、无汗、眼球凹陷和上睑下垂。由于第5颈神经根也支配横膈，故某些臂丛神经损伤的患儿可发生呼吸困难。整个臂丛神经根发生损伤而引起的臂全部麻痹，较为严重，但极少见。因此，掌握臂丛神经及肌肉神经支配的解剖学知识，对准确了解神经损伤的部位非常重要。
二、臂丛神经损伤的病因
产伤是妊娠医疗纠纷的主要来源，尤其在发生臂丛神经永久性损伤而不能治愈时。臂丛神经永久性损伤是少见的病例，但是否一定伴有难产，或因操作导致产伤，许多专家意见不一。早在100多年前，Erb认为产科臂丛神经损伤是由于分娩时过度牵拉臂丛神经的结果。但近年来，因医疗纠纷、医疗过失行为的责任和赔偿等问题，促使许多学者对臂丛神经损伤的病因、发病机制的研究有了不同的看法，Jennett等报道39例臂丛神经损伤，其中17例伴有肩难产，但22例（56%）分娩时无困难。通过总结与研究，他们认为臂丛神经损伤不应作为分娩过程操作损伤的初步证据，虽然肩难产时胎头过度侧牵可引起臂丛神经损伤，但另一方面可能在分娩前已存在宫内损伤，而非产伤所致。Ouzounian等通过病例总结发现，有些永久性臂丛神经麻痹与分娩时操作无关，不是所有的永久性臂丛神经麻痹都是由牵引引起。作者推论在这些病例，宫内的压力（产前或产时）、分娩时母亲用力屏气等原因可能是发生臂丛神经损伤的因素，这些病损可在前肩或后肩；另一种因素是当胎儿下降经过母体骨盆，后肩在母体骶岬上的碰撞可导致胎儿后肩臂丛神经损伤。同时提出，产后应对这些新生儿进行肌电图的测定，这对区分臂丛神经损伤是分娩时因产伤而致或是产前已存在有意义。因肌肉神经损伤约需10天才出现肌动描记的变化。Mcfarland等注意到采用剖宫产是为了避免产科臂丛神经损伤，但实际上并不完全能避免臂丛神经损伤的发生。他们认为剖宫产的臂丛神经损伤可能是由于通过腹部切口娩出胎儿时过度侧牵，或者在分娩前产程中的压力对臂丛神经的作用造成。
通过以上资料分析，可知臂丛神经损伤不完全是由于产伤所致，分娩前胎儿与母体骨盆不相适应或产力压迫也可引起产科臂丛神经损伤，这对在医疗纠纷中分清责任是非常重要的。
三、臂丛神经损伤的预后
产科臂丛神经损伤的发生率为每1000次分娩中有15～30例。1999年Gilbert等报道为每1000次分娩中有115例。在美国，每年约有5420例新生儿发生产科臂丛神经损伤。复旦大学附属妇产科医院2001年9月至2002年4月，分娩总数1545例，发生臂丛神经损伤2例，即1000次分娩中有137例。
