2疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，但操作应轻柔，备血并作好开腹手术的准备。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。
3疑有剖宫产术子宫切口裂开仅少量阴道流血应住院，给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化。若多量阴道流血，可作剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小，炎症反应轻微，可作清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术。若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除术或子宫全切除术。
4若系肿瘤，应作相应处理。
四、晚期产后出血的预防
剖宫产时应合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。晚期产后出血的产妇往往可以追溯到有第三产程和产后2h阴道流血较多或怀疑胎盘胎膜残留的病史。因此，产后应仔细检查眙盘、胎膜，如有残缺，应及时取出；在不能排除胎盘残留时，应探查宫腔，术后应用抗生素预防感染。
（时美）
产褥中暑
产褥中暑是指在产褥期因在高温环境中，体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，表现为高热，水、电解质紊乱，循环衰竭和神经系统功能损害等。本病起病急骤，发展迅速，处理不当可遗留严重的后遗症，甚至死亡。
一、产褥中暑的病因
当外界气温超过体温35%时，机体靠体液蒸发散热。而汗液蒸发需要空气流通才能实现。但旧风俗习惯怕产妇“受风”而要求关门闭窗，产妇深居室内，包头盖被，穿长袖衣、长裤，紧扎袖口、裤脚，使居室和身体小环境处在高温、高湿状态，严重影响产妇出汗散热，导致体温调节中枢功能衰竭而出现高热、意识丧失和呼吸循环功能衰竭。当人体处于超过散热机制能力的极度热负荷时，因体内热积蓄过度而引起高热，发生中暑。
二、产褥中暑的临床表现
1中暑先兆发病急骤，发病前多有短暂的先兆症状称中署先兆，表现为口渴、多汗、心悸、恶心、胸闷和四肢无力，此时体温正常或低热。
2轻度中暑中暑先兆未能及时处理，产妇体温逐渐升高达385℃以上，随后出现面色潮红、胸闷，脉搏增快、呼吸急促、口渴，痱子布满全身。
3重度中暑产妇体温继续升高达41℃～42℃，呈稽留热型，可出现谵妄、抽搐和昏迷。面色苍白，呼吸急促，数小时内可因呼吸循环衰竭而死亡，即或幸存也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症。
三、产褥中暑的诊断和鉴别诊断
从发病季节、患者家居环境、产妇衣着以及临床表现，不难诊断产褥中暑，但须与产后子痫、产褥感染、败血症等相鉴别。产褥感染产妇可以发生产褥中署，产褥中暑患者又可并发产褥感染。
四、产褥中暑的治疗措施
治疗原则是立即改变高温和不通气环境，迅速降温，及时纠正水电解质紊乱及酸中毒。迅速降低体温是抢救成功的关键。
首先应将患者置于阴凉通风处，脱去产妇过多衣着，室内温度宜降至25℃。鼓励多饮冷开水，用冷水、乙醇等擦洗。在头、颈、腋下、腹股沟、腋窝浅表大血管分布区放置冰袋，快速物理降温。按摩四肢，促进肢体血液循环，已发生循环衰竭者慎用物理降温，以避免血管收缩加重循环衰竭。重视纠正脑水肿，可用20%甘露醇或25%山梨醇250ml快速静滴。抽搐可用地西泮、硫酸镁等抗惊厥。同时采用药物降温，用4℃葡萄糖氯化钠注射液1000～1500ml静脉滴注。盐酸氯丙嗪25～50mg加于葡萄糖注射液50ml静脉滴注，1～2h滴完，4～6h可重复一次。当血压下降时，停用盐酸氯丙嗪改用地塞米松，紧急时也可使用盐酸氯丙嗪加盐酸异丙嗪静脉滴注，体温降至38℃时，停止降温。在降温的同时应积极纠正水、电解质紊乱和酸中毒，24h补液量控制在2000～3000ml之间。注意补充钾、钠盐。
高热、昏迷、抽搐的危重患者或物理降温后体温复升者可用冬眠疗法，常用冬眠1号（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）半量静脉滴注。使用药物降温时须监测血压、心率、呼吸等生命体征，加强护理，注意体温、血压、心脏及肾脏情况，并给予抗生素预防感染。出现心、脑、肾合并症时，应积极对症处理。
五、产褥中暑的预防
产褥中暑关键在于预防，作好卫生宣教，能识别产褥中暑先兆症状；破除旧风俗习惯，居室保持通风，避免室温过高，产妇衣着应宽大透气，有利于散热，以舒适为宜。
（侯双霞）
产褥期抑郁症
产褥期抑郁症是指产妇在产褥期内出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。有关其发病率，国内资料极少，国外报道发生率高达30%。通常在产后两周出现症状，表现为易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧，常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时还会陷入错乱或嗜睡状态。
一、产褥期抑郁症的诊断
产褥期抑郁症至今尚无统一的诊断标准。美国精神学会（1994）在《精神疾病的诊断与统计手册》一书中，制定了产褥期抑郁症的诊断标准。
1在产后两周内出现下列五条或五条以上的症状，必须具备①②两条。①情绪抑郁；②对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦；③体重显著下降或增加；④失眠或睡眠过度；⑤精神运动性兴奋或阻滞；⑥疲劳或乏力；⑦遇事皆感毫无意义或负罪感；⑧思维力减退或注意力不集中；⑨反复出现死亡倾向。
2在产后四周内发病。
二、产褥期抑郁症的治疗
产褥期抑郁症通常需要治疗，包括心理治疗及药物治疗。
1心理治疗通过心理咨询，解除致病的心理因素（如婚姻关系紧张，想生男孩却生女孩和既往有精神障碍史等）。对产妇多加关心和无微不至照顾，尽量调整好家庭关系，指导其养成良好睡眠习惯。
2药物治疗应用抗抑郁症药，主要是选择5-羟色胺再吸收抑制剂和三环类抗抑郁药等，如：帕罗西汀（paroxetine）以20mg／d为开始剂量，逐渐增至50mg／d口服；舍曲林（sertraine）以50mg／d为开始剂量，逐渐增至200mg／d口服；氟西汀（fluoxetine）以20mg／d为开始剂量，逐渐增至80mg／d口服；阿米替林（amitriptyline）以50mg／d为开始剂量，逐渐增至150mg／d口服等。这类药物不进入乳汁中，可用于产褥期抑郁症。
三、产褥期抑郁症的预防及预后
产褥期抑郁症的发生，受社会因素、心理因素及妊娠因素的影响。因此，有必要加强对孕妇的精神关怀，利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、分娩常识，减轻孕妇对妊娠、分娩的紧张、恐惧心情，完善自我保健。运用医学心理学、社会学知识，对孕妇在分娩过程中，多关心和爱护，这对预防产褥期抑郁症具有积极意义。
关注产褥早期身心变化，及时处理先兆症状。产后1周是产后忧郁先兆的高发期，产后6周是产后抑郁症的高发期。所以，产后应创造一个轻松和谐而又温馨的产后休养环境，及时对产妇进行母乳喂养的指导，讲解新生儿正常的生理发育过程，同时发挥哺乳母亲间的相互交流和鼓励作用。针对产妇产后心理脆弱、易受暗示和依赖性强的特点，医护人员要尊重产妇，真心为她们着想，应态度和蔼热情、细心关怀，提高产妇喂养和照顾婴儿的自信心，减轻产妇的心理负担。对有哭泣、紧张、焦虑的产妇，经常与之交谈，了解产生这些症状的原因，根据原因进行针对性的处理和提供必要的帮助，及时解决困难。在产妇出院前，掌握产妇的机体、生理等恢复情况，了解产妇的心理变化，取得家属的理解和帮助，并做好必要的健康教育工作，如让其了解生殖器官恢复状况的变化以及可能出现的异常情况和处理，产后母儿检查的时间和地点，婴幼儿可能出现的问题以及求助的方法和对策等，尽可能减轻照顾孩子的压力，避免诱发产后忧郁发生的因素，以免产后抑郁症的发生，保障产妇的身心健康。产褥期抑制症预后良好，约70%患者于一年内治愈，仅极少数患者持续一年以上。
四、产褥期抑郁症的心理方面因素
研究资料表明，产后抑郁症多见于以自我为中心、成熟度不够、敏感（神经质）、情绪不稳定、好强求全、固执、认真、保守、严守纪律、社交能力不良、与人相处不融洽和内倾性格等个性特点的人群中。
妊娠期的影响因素：研究表明，孕期的负性生活事件越多，患忧郁的可能性越大。负性的生活事件包括失业、生病和先兆流产等，这些也是促发忧郁的重要诱因。另外，有报道显示，产前情绪不稳定，有经前紧张综合征者发生产后抑郁症者较多。
分娩期的影响因素：我国的初产妇较多，缺乏对分娩过程的认识，过分担心分娩过程的疼痛，对分娩存在着紧张恐惧的心理。而研究显示，在分娩过程中的心理紧张，会导致神经内分泌失调（如去甲肾上腺素分泌减少以及其他内分泌激素的改变）、免疫力下降等一系列机体变化还可致使子宫收缩乏力，疼痛敏感，产程延长，导致难产，出血增多，进一步加重产妇的焦虑、不安情绪，使产后抑郁症状的危险性增加。
五、产褥期抑郁症生物方面的因素
1内分泌因素在妊娠分娩的过程中，体内内分泌环境发生了很大变化，尤其是产后24h内，体内激素水平的急剧变化是产后抑郁症发生的生物学基础。研究发现，临产前胎盘类固醇的释放达到最高值，患者表现情绪愉快；分娩后胎盘类固醇分泌突然减少，患者表现抑郁。研究显示，产后第1天，游离雌三醇的水平比产前急剧下降，产后第2～3天忧郁产妇雌三醇的水平比非忧郁产妇高，雌二醇没有明显的改变。Nott等对27名孕妇进行激素监测，时间从产前3～5周至产后5～10周，并进行抑郁量表评定，结果孕激素下降幅度与抑郁量表得分呈正相关，即孕激素下降幅度越大，产后抑郁的可能性越大。也有研究显示，产后抑郁与尿中去甲肾上腺素减少有明显关系，与垂体、甲状腺功能低下密切相关，忧郁的产妇血清中游离的三碘甲状腺素（FT3）比正常的低。当然，有关激素与产后忧郁、产后抑郁症的关系还有待进一步的研究和证实。
2遗传因素有精神病家族史，特别是有家族抑郁症病史的产妇，产后抑郁的发病率高，说明家族遗传可能影响到某一妇女对抑郁症的易感性和她的个性。文献还报道，产后抑郁症患者家族中，单、双向情感障碍的发病率均较高。
3躯体因素有关文献报道，有躯体疾病或残疾的产妇易发生产后抑郁，尤其是感染、发热时对产后抑郁的促发有一定影响。再有中枢神经机能的易感性、情绪及运动信息处理调节系统（如多巴胺）的影响，可能与产后抑郁的发生有关。
（侯双霞）
