妇产科疾病的生物、生化及标志物检查与诊断方法
在妇产科疾病的诊断中，常用的生物、生化及标志物检查大致有以下几类。
一、阴道分泌物检查
阴道分泌物主要由宫颈腺体、前庭大腺分泌物；阴道黏膜渗出液和子宫内膜分泌物组成，正常者为无色稀湖状，无特殊气味，其量的多少与雌激素水平及生殖道充血情况有关。
阴道上皮细胞受卵巢功能的影响，可发生周期性的变化并发生脱落。阴道内的阴道杆菌可将脱落细胞中的糖原变成乳酸，而使阴道的pH维持在4～45之间，因此通常阴道分泌物呈酸性。在阴道分泌物涂片上可见大量阴道杆菌及上皮细胞，少量的拟杆菌、消化链球菌、支原体等，不见或少见白细胞及杂菌。
（一）阴道清洁度检查
阴道清洁度系按阴道杆菌、白细胞及杂菌的多少来判断，共分为四度。如图2-1。
Ⅰ度只有多量阴道杆菌及上皮细胞，无杂菌、白细胞，视野干净，系正常阴道分泌物。
Ⅱ度阴道杆菌及上皮细胞中量，少量白细胞及杂菌属基本正常阴道分泌物，多见于阴道口松弛的经产妇。
Ⅲ度少许阴道杆菌及鳞状上皮，较多杂菌及白细胞。提示炎症，如阴道炎、宫颈炎。
Ⅳ度无阴道杆菌，只有少许上皮细胞，有大量白细胞及杂菌。多见于严重阴道炎，如淋菌性阴道炎、滴虫性阴道炎等。
（1）Ⅰ度（2）Ⅱ度（3）Ⅲ度（4）Ⅳ度
（二）微生物学检查
阴道分泌物涂片经革兰染色，即可对其病原菌进行检查。阴道炎时，可见到正常菌群以外的各种革兰阴性或阳性杆菌和球菌，如淋病奈瑟菌、白色念珠菌、葡萄球菌等，并伴有多数白细胞。在急性奈瑟菌感染时，阴道分泌物呈脓性，可见其病原菌为阴性双球菌；在慢性感染时，可能杂菌较多，则可进行培养鉴定或用PCR技术进行诊断；真菌性阴道炎则多由白色念珠菌引起，分泌物呈豆渣样，革兰染色可见阳性的孢子和假菌丝；近几年来已确认为由阴道加德纳菌引起的阴道炎则可见阴性（或染色不定的）小杆菌或球杆菌，分泌物pH＞45，胺试验阳性，若见到线索细胞则更有诊断价值；由阴道毛滴虫所致的滴虫性阴道炎，则可于生理盐水涂片中检到毛滴虫。
（三）宫颈黏液涂片检查
此为一种评估卵巢功能的简单方法，临床上可用于协助诊断早孕、月经失调、功能性子宫出血或协助查找闭经原因等。宫颈黏液在月经周期中，随着雌、孕激素水平的变化，亦会出现周期性的变化。在正常情况下，与月经周期的第8～9天，黏液涂片上可开始观察到羊齿状结晶，排卵时出现最多，以后逐渐减少，至第22天消失。所以，如果月经过期，涂片中不见典型的羊齿状结晶达两周以上的则可能为妊娠；若月经过期，涂片中仍可见羊齿状结晶的则提示为月经失调，而非妊娠；闭经情况下，如果仍能从涂片中观察到此结晶的周期性变化，表明卵巢功能正常，此闭经可能由子宫本身的原因造成的；如果闭经后涂片中不再见到羊齿状结晶的变化，则造成闭经的原因来自于卵巢及卵巢以上的部位；在诊断子宫功能性出血时，若在出血前或出血当天，于宫颈黏液涂片上观察到典型的羊齿状结晶，则表明并无排卵，属功能性子宫出血。
二、宫颈或阴道细胞学检查
受卵巢激素的影响，阴道的上皮细胞会出现周期性的变化。对这些阴道或宫颈脱落细胞进行检查，可对卵巢功能作出初步的评估或协助诊断生殖器不同部位的恶性肿瘤。
（一）评估雌激素水平
雌激素可使阴道上皮增生、成熟，从底层逐渐分化成中层及表层细胞，故根据阴道上皮细胞的成熟程度，可了解体内雌激素的水平，从而对卵巢功能作出初步的评估。检查时先从阴道上1／3侧壁处轻取脱落细胞，行巴氏染色后作镜检，可见：当雌激素水平升高时，先出现表层致密核细胞，胞浆红染；而当雌激素水平下降时，嗜伊红细胞先行减少，后致密核细胞减少。临床上常用两种方式来表示雌激素水平。
1用三种指数表示：
（1）成熟指数（maturationindex，MI）：低倍镜下计300个鳞状上皮细胞，算出各层细胞所占的百分率，以底层／中层／表层次序写出，如30／50／20，其左侧数值增大，提示雌激素水平低；右侧数值增大则表示雌激素水平高；如果三层细胞之百分率相近，常提示有炎症，应治疗后重检。
（2）致密核细胞指数（karyopynoticindex，KI）：即计算鳞状上皮细胞中表层致密核细胞的百分率，指数越高，表明细胞越成熟，雌激素水平越高。
（3）嗜伊红细胞指数（eosinophilicindex，EI）：即计算鳞状上皮细胞中表层红染细胞的百分率，指数越高表示上皮细胞越成熟，雌激素水平越高；但应注意，当阴道炎症时，红染细胞亦可增多。
2用“影响”及“低落”表示雌激素水平
（1）雌激素的影响：鳞状上皮细胞中表层嗜伊红性致密核细胞又称角化细胞，若角化细胞＜20%，称雌激素轻度影响，见于卵泡早期或接受小剂量雌激素治疗时；若角化细胞占20%～60%，称雌激素中度影响，为卵泡期中后期或排卵前期的雌激素水平，或见于接受中等剂量雌激素治疗时；若角化细胞占60%～90%，称雌激素高度影响，见于正常排卵期或接受大剂量雌激素治疗时；若角化细胞＞90%，则称雌激素过高影响，此已超过正常排卵期水平，常见于卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等。
（2）雌激素低落：若镜检中计得底层细胞＜20%，为雌激素轻度低落，提示雌激素水平刚能维持阴道上皮的正常厚度；若底层细胞占20%～40%，则称雌激素中度低落，常见于青年闭经者或其他卵巢功能障碍时；若底层细胞百分率＞40%，为雌激素重度低落，多见于绝经期妇女；若所见细胞均属底层细胞，则为雌激素水平极度低落，一般见于卵巢切除术后。
（二）宫颈细胞学诊断
用木质小戟式刮板或宫颈细胞双取器（毛刷制作）绕宫颈口鳞状上皮及柱状上皮交界处旋转1～2周，轻轻刮取宫颈细胞，涂片，固定后行巴氏染色，镜检。关于细胞学诊断的报告方式有巴氏五级分类法（1954年）、巴塞斯特分类（TheBathesdaSystem，TBS）系统宫颈／阴道细胞学诊断及报告方式（1988年）。我国于1978年全国宫颈癌防治研究协作会议决定采作巴氏五级分类法，并沿用至今。
1巴氏五级分类法细胞学诊断标准以巴氏分类法分成五级。
Ⅰ级：为正常的阴道上皮细胞；
Ⅱ级：细胞核普遍增大，淡染，或有双核，有时染色质稍多，可见核周晕及胞质内空泡，为炎症；
Ⅲ级：核增大，核型可不规则，或有双核，染色加深，核与胞浆比例改变不大，为可疑癌；
Ⅳ级：少量细胞具有恶性改变，核大，深染，核型不规则，核染色质颗粒粗，分布不匀，胞质量少，为高度可疑癌；
Ⅴ级：许多细胞具有典型癌细胞特征，为癌症。
此法简便易行，对病人无痛苦，可广泛用于子宫颈癌的普查。这种涂片取材方法属非随意样本，异常细胞可能遗留于刮板或毛刷上，而影响诊断。本法有较高的假阴性率，已不适应当今社会发展的需要。
2TheBathesdaSystem（TBS）系统宫颈或阴道细胞学诊断（1988年）目前认为巴氏分级法对感染引起的细胞改变、化生细胞、组织修复细胞等良性病变表达不够，而且单纯数字分级报告虽然简便，但仅用数字表示诊断不能表达报告者对诊断的看法，并容易引起认识的混乱和诊断标准不统一。目前，很多国家已不再接受巴氏分级法，国际间交流也将受到限制，故建议TheBathesdaSystem（TBS）系统作为宫颈或阴道细胞学报告的依据。
TBS报告方式及内容，应包括以下三项内容：
（1）核对报告单填写内容：受检者姓名、年龄、末次月经时间、简要病史、病案号和细胞学号等。
（2）评估取材标本质量，分为“满意”、“基本满意”及“不满意”（需要重新取材）三类。
（3）描述内容。
①感染：滴虫、真菌、细菌（变异菌群、放线菌属）及病毒所分别引起的细胞改变。
②反应性和修复性改变：细胞对炎症（包括化生细胞）、损伤、放疗和化疗后、IUB及激素治疗的反应性改变。
③鳞状上皮细胞异常：a未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞；b低度鳞状上皮内病变，包括HPV感染及CINI级；c高度鳞状上皮内病变包括CINⅡ、Ⅲ级及原位癌；d鳞状上皮细胞癌。
③腺上皮异常：包括子宫内膜细胞（良性、在绝经后）、未明确诊断意义的非典型腺细胞，宫颈管柱状上皮细胞轻度、重度非典型增生、腺癌（腺原位癌、宫颈腺癌、宫内膜腺癌）、宫外腺癌（多来自卵巢）。
⑤其他恶性肿瘤（原发或转移的肉瘤）。
⑥激素水平的评估（阴道涂片）。
（三）细胞学现代新技术
宫颈涂片筛检异常细胞是肿瘤防治学上最重要的成就之一。自从1943年巴巴尼古拉（gnpapanicolaou）改革并应用巴氏染色及分类法施行半个多世纪以来，为降低子宫颈癌的发病率及死亡率起到了重要作用，在维护妇女健康方面作出了重要贡献。时代在进步，科技在发展。由于传统巴氏人工阅片技术会出现较高的假阴性率（文献报告为2%～50%，甚至60%）及假阳性率，而且子宫颈癌及癌前病变的发病率又复上升并趋年轻化，已引起广泛关注。时代需要现代化高新技术能早期准确地发现子宫颈癌及癌前病变。近年问世的细胞学现代新技术主要分为以下两类，即细胞制片技术现代化及筛查细胞技术现代化。
1细胞制片技术现代化由于传统刮片会出现2%～50%的假阴性率，除去人眼工作疲劳及涂细胞不在一个层次外，涂片上存在着大量红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死细胞等而影响正常诊断。所以，细胞工程专家又推出了一种新技术为液基薄层细胞学（liquidbasedmonolayercytology），这是制片技术的重大革新，即祛除涂片上的杂质，直接制成观察清晰的薄层涂片。此薄层涂片效果好，涂片上的细胞没有重叠，背景清晰，阅片者容易观看，此细胞涂片属随意样本，理论上异常细胞都有机会选放到涂片上（仍会有异常细胞留在剩余的保存液中），诊断准确性比传统法涂片高。目前有两种设备，均由美国生产。
（1）Thinprepcytologictest系统，TCT即系统：1996年获美国FDA通过并应用于临床。主要方法：将宫颈脱落细胞洗入放有细胞保存液的特制小瓶中，刮片毛刷在小瓶内搅动数10s，再通过高精密度过滤器过滤后，将标本中的杂质分离，将滤后的上皮细胞制成直径20mm薄层细胞于载玻片上，95%酒精固定后，巴氏染色、封片，由细胞学专家在显微镜下阅片，按PBS分类法作出诊断报告。对异常细胞诊断率提高了13%，对低度以上病变检出率提高了65%，剩余在保存液中的细胞，还可以用于其他检测，重复涂片时不需病人再次返院。本设备只能一次处理一份标本，并在制成超薄片后再染色。
（2）Autocyteprepcytologictest系统，即LCT系统：1999年获美国FDA通过而用于临床。基本方法是对收集的细胞保存液9刮片毛刷头脱下放在小瓶中数小时，因此使毛刷中大部分细胞均转移到保存液中，此法收集的细胞比前者多，通过比重液离心后，经自然沉淀法将标本中的黏液、血液和炎性细胞分离，收集余下的上皮细胞制成直径为13mm超薄层细胞于载玻片上；每次并不是只处理一份标本，而是同时处理48份标本，并在全自动制片过程中同时完成细胞染色，也减少了技术员对标本的接触，达到更高质量及更高效率（剩余在保存液的细胞也可同样用于其他检测）。这种新技术将阅片范围缩小到直径13mm范围内（阅片面积为134mm2，而前者面积为384mm2，传统涂片面积为1375mm2），同时阅片时间减少到仅需25min内（前者需55min，传统涂片需7min），这样可使细胞学专家更容易观察每个视野。
2筛查细胞技术现代化经过美国电脑及细胞专家八年的探索努力，于20世纪90年代初研制成功了计算机辅助细胞检测系统，也称为细胞电脑扫描。于1992年开始试用于临床，并在1995年被美国FDA正式批准，曾获1995年国际重要科技成果一百项之一。1996年FDA获准进行质控，1998年又获FDA批准进行普检。该技术有如下特点：
（1）对发现宫颈异常的细胞具有高度敏感性，擅长发现各种异常细胞，包括传统法易于漏诊的异常细胞，体积小的异常细胞及细胞分布少的涂片上为数不多的异常细胞；
（2）对发现宫颈异常细胞具有高度的准确性，对宫颈涂片的诊断准确性＞97%；
（3）具有多诊断用途，还能从微生物角度作出诊断，除识别炎症细胞以及滴虫、念珠菌外，还能识别疱疹病毒（HSV-Ⅱ）和人乳头状瘤病毒（HPV）等感染，比传统方法更全面、更实用、更具临床应用价值；
（4）更适用于大面积的众多人口的普查。
CCT检查适应症：宫颈糜烂者，发现触血者（不管长短期），尖锐湿疣者（不管在女性生殖道何种部位出现，为排除癌变及了解HPV影响宫颈管程度），白带增多久治不愈及要求查体者。CCT捡测的基本程序：CCT诊断装置是运用人工智能“脑神经网络模拟”技术的计算机扫描系统。先对宫颈涂片自动扫描（每百张涂片为一组），脑神经网络系统记忆了大量正常与异常细胞，对每张涂片选出128个最可疑的异常细胞（包括64个单细胞图像及64个细胞群图像），目前CCT检测经过不断技术改良，新一代计算机已把涂片上可疑检查范围减少到在每张涂片上仅选择8～15个点，大大缩短了检查时间（由原来的每张8min，减少到目前4min），同时配备自动移动的显微镜平台，使病理医师工作更舒适而方便。经过计算机规则系统成像器，将可疑的异常细胞经彩色图像处理并数字化形式贮存到数码磁带中备检。其次，对经选择的图像资料再复验，病理专家先复查每张涂片上磁盘记录的数字化图像重点观察异常细胞图像。同时照像并将异常细胞精确定位在涂片上，以便在光镜下容易找到，从而实现计算机与人脑智慧的最佳组合。最后，按TBS分类法作出诊断报告。总之，CCT检测系统是以细胞学为基础，病理组织学为指导，通过计算机自动化筛选，最后由经验丰富的病理专家复查，经综合分析按TBS分类法作出最后诊断。当报告提示异常细胞后，应在阴道镜下取活检，再进一步明确诊断，为临床处理提供科学可靠的依据。
