2阐病理易于感触易于传变
关于小儿病理特点，早在隋代巢元方《诸病源候论·养小儿候》中就有“小儿腑脏之气软弱，易虚易实，下则下焦必益虚”的记载。《小儿药证直诀·闫季忠序》中也明确指出了小儿疾病“易虚易实，易寒易热”。吴氏在此基础上认为：“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。指出小儿脏腑功能和卫外功能均差，不仅容易罹患疾病，而且在病程中最易传变。对此又举例说明，如“暑痉，按俗名小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂，非心如澄潭，目如智珠，笔如分水犀者，未易辨此。盖小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄。邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电，岂粗疏者所能当此任哉”！皆说明小儿疾病善变的病理特点。同时，吴氏又认为小儿病因单纯，“惟较之成人，无七情六欲之伤，外不过六淫，内不过饮食胎毒而已”。加之生机蓬勃，发育迅速，故患病以后只要熟谙疾病发病特点、转化规律，掌握其表里寒热虚实和整体观念的辨证论治，就能随拨随应。
3谈诊断四诊合参望诊为要
四诊合参是中医传统的诊断方法。由于小儿生理特点与成人有所不同，生长发育有其一定规律，故一旦患病，其病理变化亦不同于成人。根据小儿特点，历代医家强调诊断小儿疾病宜四诊合参，并常常把望诊列为四诊之首位。如《灵枢·本藏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。北宋钱乙也特别注重望诊，创立用以审病机、定病位的“面上证”，并辅之以“目内证”。亦如闫季忠所言：“脉既难凭，必资外证”。清代夏鼎《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》也说：“望、闻、问、切医家之不可少一者也，在大方脉则然，而小儿科，则惟一望为主”。吴氏深谙此理，认为“古称难治者，莫如小儿，名之曰哑科。以其疾痛烦苦，不能自达”。且将“毫无知识，囿于见闻，并不知察色之谓何，闻声之谓何，朝微夕甚之谓何，或轻或重之谓何”的“庸陋之医”列为儿科之二难之一。其在论述痘证“行浆务令满足论”时也说：“近时之弊，大约有三，……二由于不识浆色，此目力之不精也”。可见，吴氏诊断小儿疾病，也强调四诊合参，尤重望诊。
4明辨证六气为病三焦分证
六气是六种正常气候变化的表现，六淫是风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪的合称，六淫源于六气。小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，抗病能力差，不耐病邪侵袭而易于发病，且以外感热病居多，有些病邪如时行疫气的“麻毒”、“痘证”、“疫咳”等，在成人不易感的而小儿最易感受，感邪之后易于热化，易于传变。吴氏潜心研究温病之学，对六气有较深刻的认识，认为“天以六气生万物，其错综变化无形之妙用，而人之患病，即从此而来。夫六气伤人，先界限清楚毫无兼气也哉”。故其论小儿外感病因，重视六气为病，认为痉病、痘证、疹等小儿疾病，多因六气所致。如“然则小儿痉病，多半为医者所造，皆不识六气之故”；“尝谓六气明而痉必少”。治疗痘证，“古人治法良多，而议病究未透彻来路，皆由不明六气为病，与温病之源”。并有“若明六气为病，疹不难治”等论述。三焦辨证系吴氏辨治温病的一大创举，他根据《黄帝内经》划分三焦的精神，在叶天士卫气营血辨证理论的基础上认为：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。并将三焦分证灵活应用于小儿温病的治疗。如治暑痉，“学者当与前三焦篇暑门中细心求之”；治疗湿痉，“学者当于前中焦下焦篇中求之”；治疗燥痉，“学者当于本论前三焦篇秋燥门中求之”等。三焦分证的理论，至今仍有效地指导着中医儿科的临床实践。
5言疾病痉疳痘疹各有心悟
《温病条辨·解儿难》选择儿科常见的痉疳痘疹四证，分别对其病因与治法进行了论述，颇多可取之处。对于痉病，吴氏反对“惊风”一词，认为“惊”即“痉”也，慢惊风即是虚寒痉；急惊风则是暑痉；惊吓乃作客忤痉。列举小儿痉病九大纲，除有外感所致的寒痉、风温痉、温热痉、暑痉、湿痉、燥痉之外，又有内伤所致的内伤饮食痉、客忤痉及本脏自病痉，并对痉与瘛、厥、痫证进行了鉴别。在“痉因质疑”中对《素问·至真要大论》中“诸湿肿满，皆属于湿”的“湿”字提出了质疑，认为乃“风”字所误，确立了“风”的作用。提出的多种治法要言不繁，见解深刻。对于疳疾，认为“疳者，干也，人所共知。不知干生于湿，湿生于土虚，土虚生于饮食不节”。提出疏补中焦、升降胃气、升陷下之脾阳、甘淡养胃、调和营卫、食后击鼓以鼓动脾阳、调其饮食、杀虫驱虫、丸药缓运脾阳缓宣胃气等九妙法，既概括了调理脾胃的各种治法，又包括音乐疗法、饮食疗法等多种疗法，内容丰富，行之有效。对于痘证治法，不执一家之偏，认为“痘科首推钱仲阳、陈文中二家。钱主寒凉，陈主温热，在二家不无偏胜，在后学实不可偏废。盖二家犹水火也，似乎极不同性，宗此则害彼，宗彼则害此”。且“若始终实热者，则始终用钱；始终虚寒者，则始终用陈；痘科无一定之证，故无一定之方也”。可谓博采众长，不可拘泥。对于疹的治疗，认为“大约先用辛凉清解，后用甘凉收功”。“如俗所用防风、广皮、升麻、柴胡之类，皆在所禁”。言简意骇，一语中的。
6话治则三因制宜治病求本
三因制宜源于《黄帝内经》，指因时、因地、因人制宜。吴氏认为：“医也者，顺天之时，测气之偏，适人之情，体物之理，名也，物也，象也，数也，无所不通，而受之以谦，而后可以言医，尤必上与天地呼吸相通，下与小儿呼吸相通，而守之以诚，而后可以为医。奈何挟生人之名，为利己之术，不求岁气，不畏天和，统举四时，率投三法，……天下之儿之难，宁有终穷乎”？强调作为医者，首先必须上知天文，下知地理，中晓人事，并在诊治疾病时应三因制宜。如在“痘证初起用药论”中说：“尤必审定儿之壮弱肥瘦，黑白青黄，所偏者何在？所不足者何在？审视体质明白，再看已未出点，所出何苗？参之春夏秋冬，天气寒热燥湿，所病何时？而后定方”。实为后世所效法。《素问·阴阳应象大论》说：“治病必求与本”。吴氏悉遵是说，认为“盖不知标本，举手便误，后虽有锦绣心思，皆鞭长莫及矣”。如治疗小儿暑痉，指出“痉因于暑，只治致痉之因，而痉自止，不必沾沾于痉中求之。若执痉以求痉，吾不知痉为何物”。同时列举十三种不同原因所致的头痛，“若不问其致病之因，如时人但见头痛，一以羌活、藁本从事，何头痛之能愈哉！况痉病之难治者乎”！由此可见，吴氏将治病求本的原则贯穿于小儿多种疾病治疗的始末。
7述用药稍呆则滞稍重则伤
结合小儿生理病理特点，吴氏提出了小儿用药原则，认为“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”。同时力陈小儿轻易使用苦寒之弊，指出“世人以小儿为纯阳也，故重用苦寒。夫苦寒药，儿科之大禁也。……不知儿科用苦寒，最伐生生之气也。……故调小儿之味，宜甘多酸少，如钱仲阳之六味丸是也。……存阴退热为第一妙法”。并言小儿“禁用风药”。针对小儿四时外感热病居多的特点，在治疗上多推崇叶天士，主张存阴退热，酸甘化阴时宜甘多酸少，确是善法，但不可一概而论，创立不少行之有效的方药沿用至今。其对痉疳痘疹四证用药，也皆有独到之处，如治痉病，“风温之病痉者轻而少，温热之致痉者多而重也。药之轻重浅深，视病之轻重浅深而已”。强调儿科用药“分量或用四分之一，或用四分之二，量儿之壮弱大小加减之”。痘证初起，“大约辛凉解肌、芳香透络、化浊解毒者，十之七、八；本身气血虚寒，用温煦保元者，十之二、三”。且“痘证禁表药”。此外，还对发汗解表药麻黄、羌活，疳疾用全蝎，痘证及疹用大黄，以及钱仲阳泻白散等方药的利弊逐一进行了论述，皆颇具心得，可择善而从。
8说抚育调摄鞠养防重于治
吴氏在“解儿难题词”中，首先解说作父母的对小儿护养调理之难。指出“天下之儿皆天下父母所生，天下父母有不欲其儿之生者乎？曷为乎难于父母耶？曰：‘即难于父母欲其儿之生也’。父母曰：‘人生于温，死于寒’。故父母惟恐其儿之寒也。父母曰：‘人以食为天，饥则死’。故父母惟恐其儿之饥也。天下之儿，得全其生者此也；天下之儿，或受其难者，亦此也”。认为“小儿神气怯弱，或见非常之物，听非常之响，或失足落空，跌扑之类”，可致客忤痉。本脏自病痉“由于平日儿之父母，恐儿之受寒，复被过多，著衣过厚，或冬日房屋热炕过暖，以致小儿每日出汗，汗多亡血，亦如产妇亡血致痉一理”。疳疾多因“饮食不节，生于儿之父母之爱其子，惟恐其儿之饥渴也”。防护“全在提携之者，有以谨之于先”。此外，还对医者提出既病防变的治未病要求，指出：“细观叶案治法之妙，全在见吐泻时，先防其痉，非于既痉而后设法也。故余前治六淫之痉，亦同此法，所谓上工不治已病治未病，圣人不治已乱治未乱也”。由此可见，吴氏对于小儿的父母家人及医者都提出了具体要求，反复强调慎调摄、重鞠养的重要性，体现了无病先防、既病防变、防重于治的预防医学思想，故值得我们继承学习和借鉴。
十四、缪希雍学术思想初探
明代名医缪希雍，字仲淳，著《先醒斋医学广笔记》4卷，卷1至卷3为缪师治疗内、外、妇、儿各科常见病的心得体会、临床效方、验案，卷4为炮炙大法及用药凡例。兹结合对该书的学习，对缪氏学术思想初探如下。
1理宗《内经》法崇仲景
《先醒斋医学广笔记·序二》曰：“仲淳豪爽，自负岐黄之诀，谛东垣、仲景以上，尤注精本草”。病因方面，如在论述“脑漏”时曰：“经云：胆移热于脑为鼻渊。夫髓者至精之物，为水之属。脑者至阳之物，清气所居。今为浊气邪热所干，遂下臭浊之汁，是火能消物，脑有所伤也”。对于疾病的诊断，指出“古人先望、闻、问而后切，良有深意。世人以多问嘲医，医者含糊诊脉，以致两误，悲夫”！并认为“察脉施治，贵在合法，神而明之，存乎其人耳”。强调四诊合参及切诊的重要性。辨证方面，列举治疗“王宇泰夫人病心口痛甚，日夜不眠，手摸之如火”时，“以大剂参、归补之，稍定，今尚未除也”的误诊案，并“存此公案，以告世之不识虚实而轻执方者”。治则治法上，注重标本缓急，认为“标急而元气不甚惫者，先救其标。标急而元气衰剧者，则当本而标之也”。临证用药遵循“衰其大半而止”的原则，强调“量证轻重，制剂大小，中病则己，毋太过焉”。如根据“肾欲坚，急食苦以坚之”之旨，选用黄柏为君，佐以地黄、枸杞子、山萸等，治愈赵景之多年的梦遗等诸多案例，皆说明其学术思想的理论基础主要来源于《黄帝内经》。
《先醒斋医学广笔记·卷一·寒》曰：“仲景，医门之圣也。其立法造论，后之明师如华佗、孙思邈等辈，莫不宗之”。其治伤寒，按六经辨证，三阳证治，皆宗仲景；“三阴各经见证，悉从仲景《伤寒论》法治之。如少阴咽痛，咽中生疮，声不出，用苦酒汤，到咽即效。故知古人立法，非今人可及也”。又如治翁文学“感冒壮热，舌生黑苔，烦渴，势甚剧”时，“以大剂白虎汤，一剂立苏”。并曰：“熟读仲景书，即秘法也”。对于阳明证用药，认为“阳明之药，表剂有二，一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，故用之不宜。白虎汤加麦门冬、竹叶，名竹叶石膏汤”。由于“半夏有三禁，渴家、汗家、血家是也”，故不用半夏；“呕家忌甘，仲景法也”，故不用甘草等。由此可见，缪氏临证立法处方，多崇仲景，且“知犯何逆，以法治之”。
2治病求本重视三因
因时、因地、因人制宜，是中医基本治疗原则之一。缪氏在治病求本的基础上，十分重视三因制宜。其在《先醒斋医学广笔记》卷一“伤寒时地议并六经治法”中曰：“时者，圣人所不能违者也，以关乎死生之大病，而药不从时，顾不殆哉……况南北地殊，厚薄不侔，故其意可师也，其法不可改也。循至今时，千有余年，风气浇矣，人物脆矣。况在荆扬交广梁益之地，与北土全别，故其药则有时而可改。非违仲景也，实师其意，变而通之，以从时也。如是则法不终穷矣。故作斯议，条列其方，稍为损益，以从时地”。如用羌活汤治疗外感，“深秋酌加紫苏、葱白，冬月则加麻黄、生姜”；“凡疟先时食顷乃治，过时则失之也”等，皆说明因时、因地制宜的重要性。在治疗中风时认为：“西北土地高寒，风气刚猛，真气空虚之人，猝为所中，中脏者死，中腑者成废人，中经络者可调理而瘳。治之之道，称以解散风邪为急，次则补养气血，此真中外来风邪之候也。其药以小续命汤，桂枝、麻黄、生熟附子、羌独活、防风、白芷、南星、甘草之属为本。若大江以南之东西两浙、七闽、百粤、两川、滇南、鬼方，荆、杨、梁三州之域，天地之风气既殊，人之所禀亦异。其地绝无刚猛之风，而多湿热之气。质多柔脆，往往多热多痰……亦致猝然僵仆类中风证……法当清热顺气，开痰以救其标；次当治本，阴虚则益血，阳虚则补气，气血两虚则气血兼补，久以持之。设若误用治真中风药，如前种种风燥之剂，则轻变为重，重则必死。祸福反掌，不可察也”。进一步强调因地、因人制宜。同时，根据《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必病温”；“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”；“夏伤于暑，秋为痎疟”的理论，治疗春温，“药用辛温，佐以辛寒，以解表邪”；“专以风药”治疗夏季洞泄，以“除风能胜湿故也”；治疗疟疾，应用清暑之剂，每获良效。在因人制宜方面，还有“贫人素多作劳，故下肢疼痛尤甚”等论述，又如治一男子体虚外感时用芍药、五味子，“人曰：‘风邪未退，虚用酸敛，何也？’曰：‘因人而施尔’”；治疗小儿痘症的散剂“儿大者用一钱，小者用五分”等，皆说明缪氏治病必求于本，用药重视三因制宜。
