3白细胞疾病
白细胞减少症和粒细胞缺乏症均属中医虚损、虚劳范畴。疾病本质是脾肾虚损，亦可兼夹外感湿热之实证。《素问·玉机真脏论》曰：“脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此为五虚”。故在无感染发热的情况下，补法是其基本治疗原则。证属心脾两虚者，治宜补益心脾，归脾汤加减；脾肾阳虚者，治宜温补脾肾，黄芪建中汤合右归丸加减；合并口腔溃疡者，加用清胃泻火之品；纳呆食少者，加入健脾益胃之品。白血病等造血系统的恶性肿瘤性疾病，属中医急劳、虚劳、癥积等范围。发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大为其主要症状。联合化疗作为治疗造血系统恶性肿瘤的主要手段，目前已被广泛采用，但化疗祛邪亦伤正，轻则妨碍化疗的继续进行，重者危及生命。中医药配合化疗具有其独特的优势，化疗前调理脾胃可化生气血，增强体质，为化疗作先期准备。消化道反应是化疗中最常见的并发症，由于化疗药物易致脏腑功能失调，脾胃功能紊乱，出现食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻等，故在化疗过程中正确配合应用调理脾胃的中药，可起到调和中焦气机，恢复脾胃化生气血，运化水谷、升清降浊等功能，以保证化疗的顺利进行。同时，对于因强化治疗而引起的骨髓抑制，更应健脾益气，填精补髓。化疗后调理脾胃则可起到提高机体免疫功能，增强抗病能力，促进疾病康复及防止复发的目的。鉴于此。笔者在临证中常选用王自立老师创立的运脾汤，疗效显著。药用党参30g、白术15g、茯苓10g、佛手15g、枳壳30g、麦芽12g、菖蒲20g、甘草6g、大黄1g。呕吐甚者加竹茹、生姜，纳差明显者加炒麦芽、炒谷芽。对于恶性淋巴瘤等应用放疗或放化疗联用者，配合应用此方也效果显著。贫血、出血等证属脾运失健、升降失常者，应用此方仍然有效。
（2006年在兰州召开的甘肃省中医药学会、针灸学会学术会议上大会交流）
七、谢君国主任医师诊治老年病经验介绍
业师谢君国主任医师，系第三批全国老中医药专家师带徒指导老师。从医30余年，学验俱丰，于老年病，尤为精专。曾撰写出版《中老年医学要旨》等专著，并发表学术论文30余篇，颇多建树。兹将其诊治老年病经验介绍如下。
1论病因顾及时令致病
人至老年，疾病多端。凡中青年人可患之病，老年人均不可避免，且老年人还具有其特有的疾病，如老年性痴呆、老年性白内障、骨质疏松等。究其病因，虽不外乎外感、内伤所致，但由于老年人独有的生理特点，其病因也有自己的特点。
1.1外因参合时令
与常人一样，老年人致病的外因主要为风、寒、暑、湿、燥、火六气。谢师认为，年高之人，身体本虚，腠理不密，适应能力低下，若六气太过或不及，在常人尚未感受之时，老年人则已发病。亦正如《医旨绪余》所言：“壮者气行则已，弱者着而为疾”。六气致病多有明显的季节性，如春季易患流感及肝病；夏季多见中暑、中风及心脏病发作；长夏易患肠胃病；秋季多发干咳、口干咽躁的呼吸道疾病；冬季易患肾和关节病，也是支气管哮喘、慢性支气管炎及肺气肿的好发季节；疫病流行季节则多见传染病等。故在探求病因时应密切结合时令。
1.2内因尤责七情
七情指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动，是引起老年病的主因之一。谢师认为，年高之人，或因健康状况下降，或因社会角色变更，或因子女不在身边，或因家庭矛盾重重等，皆可使其思想负担沉重，情绪消沉，甚者万念俱灭。《灵枢·寿夭刚柔篇》曰：“忧恐愤怒伤气，气伤脏乃病脏”。七情不遂，可致脏腑亏损而诸病丛生，也可使沉疴加剧，甚至缠绵难愈。情志致病不仅可损伤五脏，而且能影响气机。在老年病中，一般而言，情志伤脏常以心、肝、脾三脏的症状多见，而在情志因素影响气机的诸多病证中，又以肝气失调最为突出，临床常见郁证、失眠等，甚至发生神志异常。
1.3注意饮食劳倦
饮食劳倦所伤在老年病的发病中也占有十分重要的地位。谢师认为，年高之人，饮食不节，或暴饮暴食，或过食辛辣生冷，或嗜食肥甘厚味，或偏食厌食、摄入不足，皆可致病。亦正如《素问·举痛论篇》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤”。现代医学研究证实，在老年人群中发病率越来越高的动脉硬化、冠心病、中风、糖尿病、肥胖病等，都与过食酒肉有关。《素问·宣明五气篇》曰：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”。老年人若过度持久地进行某种体力和脑力劳动，超过机体所承受的限度时，则由劳而倦，由倦而伤气血，进而影响脏腑功能，亦可导致腰腿痛、失眠、眩晕等疾病的发生。
1.4勿忘伏病为因
谢师认为，年高之人，患病易而去病难，常常一病未愈，他病又生，多病相兼，病势缠绵，甚则发生突变。此时先发疾病便成为继发疾病的病因，或者其所引起的痰饮和瘀血等病理产物，也会直接和间接地作用于某些脏腑组织，而导致另一疾病的发生和发展。如老年人常见的肺原性心脏病，多因素有慢性阻塞性肺疾病迁延不愈引起，其急性发作期又可见肺性脑病、心律失常、消化道大出血、休克等严重并发症。同慢性阻塞性肺疾病一样，外邪的入侵也是导致慢性肺原性心脏病急性发作的诱因。同时，由于慢性阻塞性肺疾病所致的脏腑功能虚损而产生的痰饮水湿及瘀血等病理产物，不仅使正虚愈虚，而且也是慢性肺原性心脏病出现变证的罪魁祸首。亦如《丹溪心法》所言：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟痰血碍气而病”。
2审病机结合生理病理
病机是疾病变化发展的机理。老年病病种较多，复杂多变，故在探求病机时必须密切结合生理病理，以认识病证的本质，指导临床。谢师认为，老年人的生理具有以下特点。
2.1脏腑功能日趋衰退
《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。说明人的衰老是人体生理变化发展的自然规律。老年人的生理特点首先是各脏腑功能日趋衰退和脆弱，故虚损证候在老年病中占有相当大的比例，而虚损则不外乎气、血、阴、阳及五脏之虚。五脏既虚，功能失调，势必产生诸如痰饮、瘀血等病理产物，此所谓因虚致实，本虚标实。此外，老年病人亦可同时出现多种或多脏的虚损，如肺肾气阴两虚、心脾气血两虚等。
2.2卫外能力日渐减弱
《灵枢·五变篇》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风”。容易感受风邪是老年疾病一大特点。年高之人，脏腑虚弱，经络气血亏虚，皮肉腠理不实，卫外不固，故易外感六淫之邪，甚至在常人未感受之时，老年人则病已隐袭于内，虽未知晓，但病已萌发，且感邪之后，易于传变。六淫可单独致病，也可以数邪兼夹致病。如感冒有风寒、风热之不同，痹证则多由风寒湿三气杂至，合而致病等。但无论如何变化，老年人正气虚弱，卫外不固均是导致外邪侵袭的主要原因。
2.3阴阳失调逐渐明显，
《素问·宝命全形论篇》曰：“人生有形，不离阴阳”。年高之人，或阴虚阳虚，或阴阳失和，或阴阳两虚等，皆可致体内阴阳失调，且随着年龄的增大，其阴阳失调的表现也越加明显。此时若偶感外邪，或七情不遂，或饮食劳倦所伤，皆可致病。因其阴阳失调，一旦受邪，则易生突变。如常见的慢性支气管炎多由免疫功能低下、容易反复感染、肺功能受损等阴阳失调而致，病变过程中也易出现肺动脉高压、肺原性心脏病及脑性脑病等突变。
2.4经络气血阻塞不通
年高之人，如女子七七，男子八八，天癸已竭；或禀赋不足，肾精亏损，骨枯髓减，经脉失荣；或气血两虚，经气衰竭等，皆可使机体经络气血阻塞不通，气血失和，而发痿、痛，甚则骨折、畸形。亦正如《类证活人书》所言：“此老年精气不足，髓枯骨痿之证”。
老年人的病理具有如下特点。
2.5表证常带里证
青壮年人可以适应四时气候的变化，而老年人则不然，甚则还可变成六淫之邪。《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚”。年高之人，卫外不固，容易感邪，加之脏腑功能虚弱，感邪之后，易于入里，形成表里虚实夹杂证。如冬季寒气当令，肺脾气虚之老年人易于感受风寒之邪，但因其脏腑机能衰退，阳衰气虚，容易寒从内生，而致外寒与内寒交错，故易形成咳嗽、气喘、痰饮、筋骨痹痛甚或肿胀等表里夹杂之证。
2.6阴阳交错转化
年高之人，若阴或阳有一方虚损，亦常导致另一方面也同样虚衰。或阳气虚累及阴精化生不足，或阴精亏而致阳气生化无源，最终导致阴阳两虚。此所谓“阴损及阳”、“阳损及阴”，甚或“阴阳离绝”。如老年性慢性再生障碍性贫血，多因肾阴虚、肾阳虚、或肾阴阳两虚所致，病变过程中肾阴虚、肾阳虚常相互转化，但均存在着孰轻孰重，孰先孰后等错综复杂的关系。
2.7气血相互影响
气血是老年人生命活动的主要物质，气与血关系密切。气血量的不足，可使气主煦之、血主濡之等营养作用减弱。另一方面，气血运行失常，也可引起自身功能的异常发挥，引起相应的病变。故《灵枢·天年篇》曰：“五脏坚固，血脉和调，肌肉解利，皮肤致密，营卫之行，不失其常”。年高之人，脏腑气血亏虚，或气虚不用，血失统摄；或血失濡养，血不载气；或气血失调，气滞血瘀，均可致病。而诸般变化，皆由气血相互影响所致。
2.8隐患逐渐浮显
《灵枢·天年篇》曰：“……五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。九十岁，肾气焦，四藏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。文中所指的岁数虽不十分准确，但总说明年龄越大，气血愈虚，脏腑功能愈加衰退和脆弱。此时各种隐匿症状逐渐凸现，有的甚至是致命性疾病的早期症状。如老年性肺炎，起初仅见精神萎糜，食欲不振，并无发热、咳嗽或咯脓痰等症状和体征。既使肠痈等疾，腹痛亦不剧烈，症状多不典型。故对此类隐患亦不容忽视。
3明诊断注重四诊合参
由于老年人有其独特的生理病理特点，临床多见哮喘、筋骨痹痛、眩晕、虚脱、积滞、心悸、失眠、便秘、痴病、呆病等病证，故对老年病必须及时而准确地作出诊断，为治疗打好基础。谢师认为，老年病诊断方面具有如下特点。
3.1全面搜集病史资料
通过问诊及查阅既往病历了解老人的病史，了解老人的生活习惯及当前的生活环境，了解饮食情况、大小便情况及睡眠状况，了解现有症状，并应重视症状与时令及自然环境变化的关系。部分言语表述不清或痴呆等神志异常者，还可通过询问患者家属获取病史资料。谢师认为，对老年人病史的询问应按《景岳全书》“十问歌”的要求进行，且较之常人更应仔细认真，更要有耐心。
3.2四诊合参切诊为要
通过望、闻、问、切，全面收集符合实际的疾病资料，仔细分析病情，并以此作为正确辨证和诊断的客观依据。谢师认为，在老年病的四诊诊断中，尤以切诊为要。通过切诊除可测知机体阴阳盛衰、邪正消长的情况之外，还可测知老人的气血运行情况。年高之人，脏腑衰弱，气血不足，尤以阴虚及阴血亏虚之证最为多见，故其脉象常表现为沉、细、弦、弱、芤、结、代及细数等，多代表里证、虚证及痛证。
3.3辨证勿忘脏腑相关
人体是一个统一的整体，脏腑之间又有互为表里和生剋乘侮的生理关系，所以在疾病演变过程中，可反映出不同的病理变化和证候。同时，脏腑的生理功能与经络也密切联系，故不少经络病证，也常常通过脏腑的病理变化反映出来。谢师认为，年高之人，脏腑、经络、气血均属不足，故各脏腑之间，以及脏腑与经络气血之间的关系在老年病的诊断中也占有十分重要的地位。如阻塞性肺气肿病人可导致慢性肺原性心脏病；脑血管意外后遗症等所致的长期卧床病人容易出现肺栓塞；缺氧不仅可引起肾功能不全，尿少、无尿，而且可致心功能不全及消化道应激性溃病、大出血等。
3.4辅助检查必不可少
现代物理和实验室检查为老年病的诊断提供了科学依据。谢师认为，由于老年病具有起病隐匿、多种疾病共存、症状多不典型、容易引起并发症等特点，故在诊断过程中必须仔细分析病情，并尽可能地多进行物理及实验室检查，避免误诊和漏诊。同时，提倡老年人定期进行体检，以防患于未然。
4论治疗讲究方法灵活
谢师认为，由于老年病具有其独特的特点，其生理病理功能亦不同于青壮年，故在治疗时不能千篇一律，墨守陈规，而应知常达变，方法灵活。亦即《伤寒论》所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
4.1注意整体调理
人至老年，脏腑气血亏虚，阴阳失去平衡，整体治疗的目的就是使失却平衡的阴阳，重新恢复和建立起来。谢师认为，与常人一样，《素问·至真要大论篇》中的“谨察阴阳所在而调之”是治疗一切老年病立法、选方、遣药的总原则，“以平为期”则是治疗的目的。同时，人体各脏腑器官又是一个整体，局部病变是整体病理反应的一部分，故立法选方，既要注意局部，更须重视整体，并结合时令及体质等因素，综合考虑。对于多病相兼、病势缠绵者更要明辨标本，权衡缓急，还可采取动态观察、分段论治，医护结合、防治结合等方法和手段，以增强治疗效果。如老年人哮喘，主要是肺肾两虚所致，这就应以养肺阴、滋肾阴为主，配以止咳化痰平喘药，以扶正祛邪。若喘息剧烈，可先治标，但一经喘息和缓，则应及时投以养阴固本之品，以固其本，扶其正。缓解期则以扶正固本为主，以期减少发作，同时可“冬病夏治”。即使外感表证，亦不能妄用解表药过于发汗，以免伤津而损害脏腑正气，而应在解表的同时加用一些滋阴之品，以扶正祛邪。
4.2时时顾护胃气
清代名医陈修园在深入研究《伤寒论》的基础上，提出治病要严守“保胃气、存津液”这一治则，谢师在治疗老年病时常遵是说。人至老年，脾胃虚弱，加之神识渐退，甚至有些老人及子女都有想趁有生之年，其多食以饱口福之观念，结果造成老人积滞，食滞中焦，气化不行，诸病丛生。如膳食多盐及中度以上饮酒可导致高血压，脂肪和胆固醇摄入过多可致高血脂及冠心病等，足以说明不良饮食习惯均可导致老年病的发生。同时，许多老年病皆可致脾胃功能失调。鉴于此，谢师在治疗老年病时尤重饮食调摄，几乎每一例病人均告知其饮食宜忌。其次在遣方用药时也时时不忘顾护胃气。如在选择滋补药物时多以性平为主，忌用性烈味厚之品，既使是要选用温补或寒凉药物时，也只选用微温微寒之品，以免损伤脾胃。茯苓、白术、山药等健脾益气之品在谢师滋补方中常常出现，其主要目的也在于顾护胃气，防止滋腻碍脾。
