2.静脉扩张剂包括硝酸甘油（nitroglycerin）、二硝基异山梨醇（isosorbide）等。
3.动静脉扩张剂有硝普钠（nitroprussid）、哌唑嗪（prazosin）、卡托普利（captopril）等。
（二）按作用机制分
1.直接扩张血管剂如硝酸甘油、二硝基异山梨醇、硝普钠、肼苯哒嗪等。
2.交感神经系统阻滞剂有哌唑嗪、酚妥拉明等。
3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有卡托普利、依那普利（enalapril）、培哚普利（prindopril）等。
4.钙拮抗剂硝苯地平、硫氮卓酮（diltiazem）等。
钙拮抗剂通过抑制钙的跨膜内流，有扩张小动脉和抗心肌缺血的作用，并曾用硝苯地平治疗伴有左室充盈压升高的心力衰竭，可提高心脏指数和射血分数，降低肺毛细血管锲嵌压而获得疗效。但在慢性心力衰竭的长期治疗中，并没有证实它有效，相反目前所用的钙拮抗剂，甚至可加重心力衰竭，增加死亡率，其不良作用曾认为与它的负性肌力作用有关，目前则认为与神经内分泌激活有关，因此没有被继续用来治疗心力衰竭。第三代钙拮抗剂氨氯地平（amlodipine）和非洛地平（felodipine）可降低交感神经活性，目前正在进行的心力衰竭治疗试验有PRAISE和VHEFT-Ⅲ等，但其结果尚未报道。为此没有把钙拮抗剂治疗心力衰竭列入本节内讨论。
目前常用来治疗心力衰竭的血管扩张剂的药理作用和血液动力学效应，见表16-3。
三、血管扩张剂的合理选用
多数血管扩张剂通过改善心力衰竭时出现的异常血液动力学而增加心搏出量或缓解症状，因此若能根据血液动力学变化选用血管扩张剂，当更具有针对性，通常以左室舒张末压和心搏出量作为选用药物的参考指标，如表16-4。
但临床实际工作中，不可能对每例都作血液动力学监测，故可参照患者的症状和体征，或某些无创伤性检查结果，合理选用血管扩张剂。静脉扩张剂可减少回心血量，降低肺毛细血管锲嵌压，减轻肺淤血症状，但不增加心搏出量，值得重视的是若左心室盈压升高不明显时（小于2.66kpa即20mmHg），这类制剂可能致心搏量减低，因此静脉扩张剂主要用于肺淤血明显时。小动脉扩张剂降低后负荷，可增加心搏量和做功效率，故多用于外周阻抗增高者，如高血压、缺血性心脏病所致的心力衰竭，难治性心力衰竭常伴有射血阻抗增高，亦可选用这类制剂。瓣膜关闭不全所致的心力衰竭，其血液动力学变化和症状的轻重，取决于返流量的大小，动脉扩张剂可减低射血阻抗，减少血液返流，增加向主动脉的搏血量，因此是这类制剂的适应证。当心力衰竭伴有前负荷减少（如血容量不足），机体代偿机制引起的小动脉收缩，此时若用动脉扩张剂，则不能达到改善心功能的目的，相反可促进心力衰竭的发展。另一方面瓣膜狭窄所致的心力衰竭，应用动脉扩张剂可导致血压下降，心率加快，左房压力升高，以致加重病情，故视为禁忌证。
动静脉双重扩张剂，可减轻心脏前、后负荷，兼有减轻肺淤血和增加心搏出量的作用，可用于多种病因所致的心力衰竭，表现为心脏充盈压过高，但心搏出量降低。
四、常用的各种血管扩张剂
（一）硝酸酯类（nitrates）
硝酸酯类主要扩张静脉和肺小动脉，对外周动脉的作用较弱。其舒张血管平滑肌的作用机制，尚未完全阐明。一般认为这类制剂作用于硝酸酯类受体，与SH基团起反应后生成NO2，-NO2，-再与H+反应形成自由基NO，它可进一步激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP，它能激活cGMP依赖的蛋白激酶，最终导致肌球蛋白轻链脱磷酸化，使平滑肌松弛扩张。
硝酸酯类剂型较多，可通过不同途径给药，有舌下含化片，口服片（包括缓慢释放片）、静脉注射剂、经皮吸收软膏（ointment）和经皮贴膜（transdermalpatches）等，但用以治疗心力衰竭者，主要为口服制剂和静脉注射制剂。
静脉用硝酸甘油：静脉滴注硝酸甘油可随时调整剂量，维持稳定的血药浓度，它减轻心脏前负荷作用确切，可使肺毛细血管锲嵌压、左室舒张末期压及左室容积下降，缓解肺淤血，减轻呼吸困难症状。开始用量宜小，每分钟5ug，根据心率、血压和症状的反应逐渐增加剂量，每5-10min增加5-10ug，一般用量为20-50ug/min，很少用至每分钟200ug者。
口服硝酸酯类：最常用者为二硝基异山梨醇（isosorbidedinitrate），商品名消心痛，常用量为10-20mg每日3-4次，口服后可在15-30min内起作用，持续约3h。该药口服后经肝脏首过代谢，生物利用度降低，故用量常偏大，肝功能障碍者可影响其疗效。舌下含化二硝基异山梨醇5-10mg，3-5min即起作用，15min内可使左室充盈压下降，但作用持续时间较短，故除抢救急性肺水肿时可试用外，也可用于慢性心力衰竭急性加剧时，但不用于慢性心力衰竭的治疗。另一口服制剂为5-单硝基异山梨醇（isosorbide5-mononitrate），商品名异乐定（rlantan），是新型长效制剂，为二硝基异山梨醇的活性代谢产物，与母药相比，生物利用度高，无肝脏首过代谢，一次口服后作用持续时间长，可达12h.常用量为每次10-20mg，每日2-3次。单硝基异山梨醇也有静脉注射制剂，必要时可选用静脉滴注，可获得较稳定的血药浓度。
长期应用硝酸酯制剂可产生耐药性，是该药应用中的主要问题，因而使治疗慢性心力衰竭的疗效受到限制。间歇用药每天保持有12h的间歇，可减少耐药性而获得较好疗效。
硝酸酯制剂最常见的副作用为头胀、头痛、恶心、心率加速、低血压等，上述这些症状多在用药的最初几天发生，故开始应用时注意剂量，静脉滴注时尤应从小剂量开始。
（二）硝普钠（nitroprusside）
硝普钠也称亚硝基钠氰化钠，含有两个分子结晶水，分子式为Na2Fe（CN）5NO.2H2O，是强效、速效血管扩张剂，呈暗红色，易溶于水，性质不稳定，遇光变蓝色后就失效。硝普钠对动脉和静脉都有扩张作用，故也称均衡性血管扩张剂（balancedvasodilator）。本品虽有口服制剂，但口服后不产生血管扩张作用，故用其静脉制剂。静脉滴注后在60s后即起效，但作用持续时间也较短，停止滴注后10min内作用即消失。在用药开始时冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉等血流可增加，继续滴注则除肾动脉外，其他血管内血流渐趋正常。硝普钠均衡地扩张动、静脉，降低血管外周阻力和增加容积血管贮血，减低心脏前后负荷，既可降低中心静脉压，减轻肺淤血，又可增加心搏出量。
有关硝普钠引起血管扩张的机制尚未阐明，目前有三种解释：硝普钠进入细胞后释放出亚硝基（-NO），它与SH基结合后激活鸟苷酸环化酶，使cGMP增加，引起血管扩张；可作用于钙调蛋白，抑制肌凝蛋白轻链激酶，从而影响Ca2+转运；作用于亚硝酸受体，使血管扩张。
用法：静脉滴注硝普钠治疗心力衰竭最为常用，通常以25-50mg溶于5％葡萄糖250-500ml内，初起量为10ug/min，每5min增加5-10ug，直至发生疗效或有低血压等副作用时为止。患者对本品的敏感性个体差异很大，通常维持量为25～250ug/min，故应注意滴注速度以求血压保持适当水平，最大剂量为300ug/min，但较少用。血压偏低而情况紧急又必须用硝普钠时，可同时滴注多巴胺。应用硝普钠后多数患者的临床症状可得到缓解，给药时间的长短，则视病情而定，一般为3-4d，连续应用1周以上时应注意硫氰化物中毒。每次滴注的药液配制时间不宜超过6h，时间过长会影响疗效，该药对光甚为敏感，故必须避光使用。症状缓解停药时应逐渐减慢滴注速度，以免突然停药而出现反跳现象，反跳时左心室充盈压增高，心搏出量减少，患者症状出现反复。
硝普钠适应证：用于治疗心力衰竭的适应证有：急性左心衰竭伴高血压，其疗效最显着，约80％病例可获得满意疗效；主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心力衰竭，可减少返流量同时增加心搏出量，有效搏出量可增加10-15％，但心率一般不会增快；重度心力衰竭，在正规的强心、利尿剂等治疗基础上，心力衰竭仍不能控制时，硝普钠治疗是适应证之一；慢性心力衰竭急性恶化时，此时静脉滴注硝普钠常有良好的效果；急性心肌梗死伴泵功能衰竭，此时血液动力学突出变化是左室舒张末压升高，心搏指数下降，硝普钠则可增加心搏出量，降低左室舒张末压，继而使室壁张力下降，减少心肌耗氧量，与此同时由于舒张末压的降低，而改善心内膜下血流，对冠状动脉的扩张作用，增加了心肌供血；若心肌梗死合并乳头肌功能不全、断裂，以至二尖瓣出现返流，或心室间隔穿孔者硝普钠可直接改善其血液动力学障碍，减轻临床症状，甚或为手术创造条件。
禁忌证：低血容量没有纠正前，应用硝普钠是禁忌证；硝普钠在体内代谢生成氰化物，在肝内硫氢基酶的作用下转化为硫氰化物，由肾脏排出，故有严重肝肾功能障碍者禁用；硫氰化物可抑制甲状腺碘浓缩功能，故甲状腺功能减低者应慎用。
不良反应：低血压。用量过大或滴注速度过快或左室充盈压不足时可出现低血压反应，故在首次应用时尤应仔细观察；氰化物毒性反应。常见的有恶心、呕吐、出汗、不安、头痛等，这与输注速度过快有关；长期或大量使用可致血中硫氰酸盐浓度升高，引起相应的中毒症状，如全身乏力、厌食、精神不安、焦虑、肌肉痉挛、反射亢进等，为此若应用硝普钠持续超过72h者，最好能监测血中硫氰酸盐水平，超过10-12ug％时，应视为中毒。过量用硝普钠时其代谢产物可抑制有氧代谢，乳酸产生过多而导致代谢性酸中毒。此外尚可引起变性血红蛋白症，维生素B12缺乏等。
（三）酚妥拉明（phentolamine）
商品名立其丁（regitine），是一种咪唑啉衍生物，对血管平滑肌上α-受体具有特异而非选择性阻滞作用，对α1和α2都起作用，扩张动脉的作用较静脉强。鉴于酚妥拉明为“中度”α-受体阻滞剂却又有较强的血管效应，因此认为它本身也具有直接的血管扩张作用。此外，在应用酚妥拉明前，先用心得安可阻断它所引起的血压下降和心率加速现象，因而认为本品尚具有β-受体兴奋作用，但它也可能是酚妥拉明扩血管作用的结果。
酚妥拉明对心脏的兴奋作用，使心脏收缩力加强，心率加快，心搏出量增加。其兴奋作用除部分由于血管扩张、血压下降、交感神经反射因素外，部分则由于阻滞肾上腺素能神经末梢突触前膜α2受体，使去甲肾上腺素释放有关，因此有时可引起心律失常。与其他α-受体阻滞剂一样，酚妥拉明尚可促进心力衰竭患者胰岛素的分泌，葡萄糖利用率增加，改善能量代谢，有助于心力衰竭的治疗。
酚妥拉明虽可用来肌肉注射，但对心力衰竭的血液动力学效应不确切；口服长效制剂吸收缓慢，且在体内消除快，故亦不用于治疗心力衰竭。静脉滴注本品是治疗心力衰竭的方法，静脉滴注5-10min内即起效，15-30min降压效应明显，但它的作用时间持续较短，停止静脉滴注后半小时作用即消失，但对心力衰竭病人作用可稍延长，停止滴注后1h其有益的血液动力学效应才逐渐消失。
用法：静脉滴注最为常用，一次用量5-10mg，先以1ug/（kg.min）速度滴注，而后增至5ug/（kg.min）最大量可达40ug/（kg.min），用量过大或注入速度过快可引起血压下降。治疗急性左心衰竭或急性心肌梗死合并泵衰竭时，可采用静脉注射方式，若无血容量不足则可用5-10mg酚妥拉明，溶于25％葡萄糖20-40ml中，在5-10min内缓慢静脉推注。对血压偏低的患者，可与多巴胺或多巴酚丁胺联用，它们的剂量一般为20-40mg.
适应证：各种病因所致的慢性心力衰竭，都可用酚妥拉明治疗，依其血液动力学特征，本品尤宜用于主动脉瓣或二尖瓣关闭不全的患者；急性心肌梗死并发泵衰竭、慢性心力衰竭急性加重时、慢性肺源性心脏病等，也是酚妥拉明的适应证。本品的应用范围虽较广，但由于它对动脉作用较强，静脉作用较弱，临床实际应用中其疗效逊于硝普钠，故有为硝普钠取代的趋势。
应用酚妥拉明时应注意的事项：使用前须观察有无低血容量的存在；已有血管扩张性低血压者不用本品；因洋地黄制剂引起室性心律失常者，不用酚妥拉明，因该药有可能增加这一不良反应；镇静剂或其他降压药，可增加酚妥拉明的扩血管作用，故一般不同时使用。
（四）肼苯哒嗪、双苯哒嗪（hydralazine，dihydralazine）
它们是一类制剂，早年用于治疗高血压，可直接松弛血管平滑肌，降低动脉阻力，减低心脏后负荷，增加心搏出量，但他们的作用机制至今尚未完全阐明，可能通过下列途径使血管平滑肌松弛：干扰Ca2+从细胞外进入细胞内，或干扰Ca2+由细胞的存贮库释放有关；能激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cAMP水平使血管扩张。用于治疗心力衰竭，这类药口服后症状改善较晚，且这类药的副作用较多，如体位性低血压，心率加速，长期应用可出现红斑狼疮样综合征等，故实际上很少应用。肼苯哒嗪和硝酸酯制剂合用，虽可提高心力衰竭患者的存活率，但对其疗效仍有争议，故有待于进一步验证。联合应用肼苯哒嗪和硝酸酯制剂，作为静脉应用其他血管扩张剂取得疗效后的延续治疗，因其副作用较多故亦慎用。
（五）哌唑嗪（prazosin）
该药对血管平滑肌突触后α1-受体有高度选择性阻断作用，但对去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜α2受体阻断作用较弱，其结果对小动脉和静脉都有舒张作用，使外周血管阻力降低心搏出量略升或不变，对肾血流量或肾小球滤过率则无明显影响。此外，对心脏也有直接效应，如对窦房结有直接负性变时性，扩张冠状动脉等。其代谢方式在肝脏内脱钾基与葡萄糖醛酸结合而排出，代谢产物主要经胆汁排泄，小部分则由肾脏以原形排出。心功能不全者在体内消除速率变慢。哌唑嗪在扩张血管、血压下降时，一般不引起心率加速，血浆肾素也不会增高，这与肼苯哒嗪有所不同。
