警示
1.脱位早期需密切注意并发症的产生，如出现骨折、神经损伤、血管损伤、感染等并发症。如果导致脱位的暴力因素系低能性暴力，在脱位的同时所发生的骨折往往是撕脱性骨折，骨折块较小。而高能性暴力冲击肢体，所产生的骨折往往会是粉碎性的、开放性的、大小不等的骨块。同时还会合并休克、重要内脏器官损伤等表现，所以临证之时，不应一概统之。分清轻重缓急，殊为重要。
2.对于脱位后期的患者，应强调功能锻炼的指导。创伤早期，重视对关节部位的固定，以防止早期活动出现关节囊破口处形成瘢痕性裂口，导致中远期反复脱位。上肢肩、肘关节脱位后，固定以2~3周为宜。下肢关节脱位后，固定的时间应视有无骨折而定，单纯髋关节脱位固定时间需6~8周，出现股骨头、颈骨折的，结合西医学治疗方法，内固定术应考虑。膝关节脱位者，复位过程中及复位后注意血管损伤、血栓形成，周围的韧带、关节内的韧带损伤可行开放手术固定、重建。当然，在特殊部位，如股骨头、距骨、月骨等，向病人反复强调后期骨坏死的发生也很重要。
§§§第三节落枕
落枕又称失枕。多因睡眠姿势不正，头颈过度偏转，或睡眠时枕头过高、过低、过硬等使颈部肌肉处于长时间紧张、痉挛所致。所以一般将落枕看成为肌肉的静力性损伤。中医学认为落枕产生的主要原因在于风寒之邪侵袭颈项部所致，寒邪收引，致气血瘀滞，经筋痹阻，故而颈项部僵凝疼痛。
诊断要点
1.晨起醒后颈部强硬疼痛，头转向患侧，不能自由旋转后顾，如向后看时，须整个躯干向后转动。
2.查体：颈部斜方肌、胸锁乳突肌、菱形肌压痛，可及条索硬结痉挛。
辨治原则
本病属于标实之证。辨证责之气血瘀滞及风寒邪气，治疗当活血化瘀、解肌舒筋。
处方
1.气血瘀滞证：晨起颈项疼痛，头歪向患侧，活动受限，活动时患侧疼痛加剧，局部有明显压痛点，可及筋结。舌质紫暗，脉弦紧。治宜活血化瘀，通络散结。
基本处方和气汤。木香、紫苏各9g，槟榔、陈皮、半夏、香附、青皮、乳香、没药、甘草各6g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)和营止痛汤：赤芍、归尾各9g，川芎、苏木、陈皮、桃仁各6g，续断12g，乌药9g，乳香、没药、木通、甘草各6g。每日1剂，加水煎服。活血化瘀，祛瘀生新。用于积瘀肿痛者。
(2)活血汤：柴胡6g，当归、赤芍、桃仁各9g，鸡血藤15g，枳壳9g，红花5g，血竭3g。每日1剂，加水煎服。活血祛瘀，通络止痛。用于气滞血瘀者。
(3)川芎汤：川芎8g，白芷、防风各5g，当归、赤芍、生地各10g，羌活3g，陈皮5g，黄荆子10g，天花粉15g，茄皮10g。每日1剂，加水煎服。活血化瘀，祛风止痛。用于气滞血瘀头痛昏晕者。
2.风寒痹阻证：颈项僵痛，拘紧麻木。可兼有淅淅恶风，微发热，头痛。舌淡，苔薄白，脉弦紧。治宜祛风散寒，解肌舒筋。
基本处方桂枝加葛根汤。葛根12g，桂枝、芍药各6g，生姜9g，大枣3枚，炙甘草6g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)桂枝汤：桂枝、芍药、生姜各9g，甘草6g，大枣12枚。每日1剂，加水煎服。祛风散寒，和营止痛。用于感受风寒，营卫不和者。
(2)疏风定痛丸：麻黄、地龙、羌活、独活、防风、桂枝、千年健、乳香、没药、自然铜、牛膝、木瓜、杜仲、甘草、马钱子。研末水泛为丸，每丸6g，每次1丸，每日2次，温开水送服。用于落枕风寒痹阻者。
(3)羌活胜湿汤：羌活、独活、藁本、防风各15g，甘草6g，川芎、蔓荆子各10g。每日1剂，加水煎服。药渣可煎水热洗患处。祛风除湿。用于落枕风湿邪客者。
警示
落枕当与环枢椎半脱位相鉴别。环枢椎半脱位的患者以儿童最多见，其与感冒后出现咽喉壁水肿有关。所以当小儿来诊时，勿轻易下落枕的诊断。青壮年人以颈型颈椎病来诊时，也会表现出颈肩部的僵凝疼痛，动转受限，极易与落枕混淆。所以必要时应拍摄X片———张口位，侧位，甚至动力位———来明确诊断。
§§§第四节颈椎病
颈椎病是颈椎骨质增生、颈椎间盘退行性变等引起颈椎内外平衡失调，刺激或压迫颈部神经、脊髓、椎动脉、交感神经而产生的一系列症状和体征的综合征。中医学中没有颈椎病的提法，根据其表现的症状将其归为“痹证”、“痉证”、“痿躄”、“痿证”、“骨痹”、“项强”、“眩晕”等范畴。目前我国根据压迫的解剖位置，进行解剖学分类。具体为：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感型颈椎病、椎动脉型颈椎病、混合型颈椎病。所以诊断标准也各异。
诊断要点
颈型颈椎病
1.颈肩部、枕部疼痛，头颈部活动因疼痛受限。
2.颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。
3.影像学：X片示颈椎曲度改变，不稳定。MRI示无颈椎间盘突出。
神经根型颈椎病
1.具有典型神经根性症状，范围与受累椎节一致。颈肩部、颈后部酸痛，并沿神经根分布区放射到前臂和手指；有时有皮肤痛觉过敏；神经支配区域有麻木及明显感觉减退。
2.脊神经根牵拉试验阳性。
3.影像学：X片示钩椎关节增生，生理曲度消失，椎间隙变窄，有骨刺形成。MRI示神经根因钩椎关节骨赘、间盘突出等因素造成压迫。
脊髓型颈椎病
1.自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差。胸腹部可有束带感。步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍物。
2.上下肢腱反射亢进，肌张力升高，Hoffmann征阳性，可出现踝阵挛、髌阵挛，Babinski征阳性。早期感觉障碍较轻，发展可出现不规则痛觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状。
3.影像学：X线显示病变椎间隙狭窄，椎体后缘骨质增生。MRI检查示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓变细，或呈念珠状；椎间盘突出，受压节段脊髓可有信号改变。
交感型颈椎病
1.交感神经紊乱症状：眼睑无力，视物模糊，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。
2.影像学：X片示钩椎关节增生，椎间孔狭窄，颈椎生理弧度改变或不稳。MRI示颈椎退变，钩椎关节增生，椎间孔狭窄，颈椎生理弧度改变。
椎动脉型颈椎病
1.颈性眩晕和可有猝倒史。
2.旋颈征阳性。
3.影像学：X线片示椎节不稳及钩椎关节增生。MRI示钩椎关节骨赘、椎节不稳。
混合型颈椎病
上述各型颈椎病2型或2型以上夹杂存在。
辨治原则
本病总属本虚标实之证。虚，考虑肝肾、气血；实，考虑风寒湿邪、痰湿、气血瘀滞，分清兼夹因素。
处方
1.风寒湿痹证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。治宜祛风散寒，宣痹通络。
基本处方蠲痹汤。羌活、姜黄、当归、黄芪(蜜炙)、赤芍、防风各10g，炙甘草5g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)桂枝加葛根汤：葛根12g，桂枝、芍药各6g，生姜9g，大枣3枚，炙甘草6g。每日1剂，加水煎服。祛风胜湿，和营止痛。用于风湿束表，营卫不和者。
(2)麻桂温经汤：麻黄8g，桂枝、红花各10g，白芷8g，细辛3g，桃仁10粒，赤芍8g，炙甘草5g。每日1剂，加水煎服。通经活络。用于风寒客注痹痛者。
(3)乌头汤：麻黄、芍药、黄芪、制川乌、炙甘草各9g。每日1剂，加水煎服。温经通络，祛寒逐湿。用于风寒湿邪闭阻经络疼痛较剧，得热痛减，遏寒痛增，苔薄白脉弦紧者。
2.气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，头晕眼花，失眠健忘，面色不华。舌质紫黯，或有瘀斑，脉细涩。治宜活血化瘀，疏通经络。
基本处方骨痹汤。粉葛根、秦艽、威灵仙、当归各20g，白芍30g，延胡索、制川乌、独活各10g，蜈蚣3条，天麻6g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)舒筋汤：当归12g，白芍10g，姜黄6g，宽筋藤15g，松节6g，海桐皮12g，羌活、防风、续断各10g，甘草6g。每日1剂，加水煎服。祛风舒筋活络。用于血瘀络阻，经脉拘挛者。
(2)舒筋活血汤：羌活6g，防风9g，荆芥6g，独活9g，当归、续断各12g，青皮5g，牛膝、五加皮、杜仲各9g，红花、枳壳各6g。每日1剂，加水煎服。舒筋活络。用于气瘀血瘀，筋络拘挛者。
(3)愈风宁心片：每次5片，每日3次。解痉止痛，活血通络。用于颈项疼痛，肢体麻木者。
3.痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，肢体沉重，伴头重脑胀，胸脘满闷，纳呆多寐。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。治宜燥湿化痰，理气通络。
基本处方骨科合剂。苍术、炒白芍各20g，川芎15g，桔梗、干姜各10g，茯苓20g，厚朴、甘草各10g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)指迷茯苓丸：半夏、茯苓各30g，枳壳15g，朴硝9g。研末，煮糊为丸，如桐籽大，每次3g。燥湿行气。用于肩臂疼痛浮肿，舌苔白腻，脉弦滑者。
(2)芩连平胃散：黄芩9g，黄连、厚朴各6g，苍术9g，陈皮、甘草各6g。每日1剂，加水煎服。清脾胃湿热。用于湿热中阻，脾失健运者。
4.肝肾亏虚证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，腰膝酸软。舌红少津，脉弦细。治宜滋补肝肾。
基本处方左归丸。熟地20g，山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、川牛膝、龟胶各10g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)杞菊地黄丸：枸杞子、杭菊各12g，熟地15g，山药12g，山萸肉、丹皮、茯苓各10g，泽泻6g。每日1剂，加水煎服。滋养肝肾，育阴潜阳。用于肝肾阴虚者。
(2)龟鹿二仙胶汤：鹿角6g，龟甲、枸杞子各9g，人参6g。每日1剂，加水煎服。填精养血，助阳益气。用于气阴两虚，精血亏虚者。
(3)颈痛灵：每次10~15ml，每日2次。用于颈椎病痿弱无力，疼痛麻木、眩晕、目涩等症者。
5.气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，肩臂麻木，倦怠乏力。舌淡，苔白，脉细弱。治宜益气养血，通络行痹。
基本处方黄芪桂枝五物汤。黄芪、芍药各12g，桂枝9g，生姜12g，大枣4枚。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)八珍汤：党参、白术、茯苓各10g，炙甘草5g，川芎6g，当归、熟地、白芍各10g，生姜3片，大枣2枚。每日1剂，加水煎服。补益气血。用于气血亏虚者。
(2)十全大补汤：党参、白术各10g，茯苓12g，当归10g，川芎6g，熟地12g，炙甘草5g，白芍12g，黄芩10g，肉桂(冲)1g。每日1剂，加水煎服。补益气血。用于气血亏虚者。
(3)颈痛灵：每次10~15ml，每日2次。用于颈椎病痿弱无力、疼痛麻木、目涩、多汗等症者。
警示
颈椎病是在颈椎间盘退变的基础上，引起周围骨与软组织的继发改变，造成颈椎管狭窄，压迫颈部神经、血管、脊髓等组织，从而出现一系列的症状与体征。该病复杂，起病缓慢，尤其脊髓受损后往往出现不可逆的改变，治疗难度大，效果较差。早期的正确诊断，及时合理的治疗可显著增加疗效，提高患者的生活质量。对于患者病变发展到何种阶段方需手术、神经、脊髓及其脊髓前方支配血管在缓慢的颈椎退变过程中如何代偿、代偿极限和失代偿状态等问题，目前尚不清楚，因此手术的时机难以确定。一般认为手术时机选择在可能发生严重不可逆转的神经功能丧失之前进行最为合适。在发生神经功能丧失前严格确立辨证治疗是中医药的宝贵之处。
§§§第五节肩周炎
肩关节周围炎简称肩周炎，是肩部肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等诸多广泛范围均被累及到的软组织慢性无菌性炎症，形成以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤疾患。中医学将该病归为“漏肩风”、“露肩风”、“肩凝风”、“肩凝症”、“冻结肩”等范畴，又多发于50岁左右的人群，故又称为“五十肩”。西医学对该病的病因至今无明确的认识。对该病的病理过程多有描述，认为是多种原因致肩盂肱关节粘连、僵硬，产生肩关节疼痛、活动受限的疾病。中医学认为本病发生主要的起因多为风寒湿邪侵入肩部，或劳伤损及肩部，加之五旬之人，肝肾渐衰，肾气不足，气血亏虚，筋肉失于濡养等基本病理变化，使得本病形成气血虚亏为其内因，劳伤、风寒湿外邪为其外因的本虚标实之证。肩周炎的病程变化一般分为三期：急性疼痛期、粘连僵硬期、缓解恢复期。临证之时当根据具体表现辨清病因及分期，给予辨证治疗。
诊断要点
1.初起时，肩关节疼痛，继则活动逐渐受限，表现为肩关节各向活动受限。
2.压痛位置广泛，尤多见于肩峰下、肱二头肌长头肌腱处。日久，肩部三角肌萎缩。
3.必要时，影像学检查见X片示：肩关节结构正常，可有不同程度的骨质疏松。MRI示关节囊增厚，如>；4mm，诊断特异性达95%。
辨治原则
本病总属本虚标实之证，虚则考虑肝肾、气血，实则考虑风寒湿瘀诸邪。以本虚为主，分清夹杂因素。
